Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Клінічні ознаки у дорослих, які впливають на ймовірність того, що епізодичні респіраторні симптоми виникають через астму





Базовий рівень підготовки

1. Знати анатомію, морфологію, інервацію органів системи дихання (кафедра нормальної анатомії).

2. Мати уяву про особливості інервації та функціональної діяльності органів дихання (кафедра нормальної фізіології).

3. Знати гістологічні особливості слизової респіраторного тракту в нормі й патології (каф. гістології, патологічної анатомії).

4. Володіти методами пальпації, перкусії, аускультації грудної клітки (каф. пропедевтики внутрішньої медицини).

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

· Повторити схему обстеження хворого.

· Повторити послідовність збору анамнезу.

· Вивчити послідовність проведення загального обстеження.

· Вивчити характеристики загального огляду в нормі та механізми, що лежать в їх основі.

· Вивчити патологічні зміни, які виявляються під час обстеження, механізми їх виникнення.

· В робочий зошит виписати основні терміни, параметри та їх визначення.

Короткий зміст теми

Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю особливо вночі і рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою але варіабельною (мінливою) бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Епідеміологія


■:> 10,1
■: 7,6-10,0
■: 5,1-7,5
■: 2,5-5,0
■: 0-2,4
Захворюваність на бронхіальну астму в світі становить від 4 до 10 % населення. У країнах бувшого Радянського Союзу, за різними даними, поширеність серед дорослого населення коливається від 3 до 7 %, а в дитячій популяції цей показник становить близько 10 %. Захворювання може виникнути в будь-якому віці; приблизно у половини хворих бронхіальна астма розвивається до 10 років, ще у третини – до 40 років. Серед дітей, хворих на бронхіальну астму, хлопчиків у два рази більше, ніж дівчаток. До 30 років співвідношення статей вирівнюється.



За останній час визначається зростання захворюваності бронхіальної астми. Відповідно до проведеного аналізу 34-х досліджень захворюваності в Європі, в Австрії серед дітей вона збільшилася в 4 рази, в Італії – зросла з 7 до 13 %, у багатьох країнах Європи (Великобританія, Фінляндія, Швейцарія) – відмічався зріст до середини 1990-х років, а останнім часом дещо знизився. Навпаки, в Німеччині з 1992 по 2001 роки цей показник залишився на рівні 5 %. Зростання захворюваності пов'язують із забрудненням навколишнього середовища, малоактивним способом життя, а зниження її в останні роки пояснюють успіхами базисної терапії. Так, впровадження профілактичного лікування та навчання хворих в Ірландії спричинило за собою зниження більш ніж в 5 разів захворюваності школярів важкою астмою.

Потенційні фактори ризику розвитку БА

1) Особисті фактори:

l генетична схильність;

l ожиріння;

l стать.

2) Фактори оточуючого середовища:

Домашні алергени:

l домашнього пилу;

l хутряних свійських тварин;

l тарганів, молі;

l алергени грибів, плісняви, дріжджів.

Зовнішні алергени:

l пилок рослин;

l гриби, пліснява, дріжджі.

Професійна сенсибілізація.

Паління тютюну:

l активне;

l пасивне.

Повітряні полютанти:

l зовнішні

l домашні.

Респіраторні інфекції (переважно вірусні).

Вади в дієті.

3) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА:

· домашні та зовнішні алергени;

· домашні та зовнішні повітряні полютанти;

· респіраторні інфекції;

· фізичне навантаження та гіпервентиляція;

· зміни погоди;

· двоокис сірки;

· окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів;

· надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі;

· надмірні емоції;

· паління тютюну (активне і пасивне);

· ірітанти в домашньому побуті;

· метерологічні чинники.

Механізми та патогенез БА

Астма – це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Незважаючи на епізодичний характер симптомів, запалення при БА персистує постійно, має місце при всіх клінічних формах астми, в усіх вікових категоріях хворих. Запальний процес найбільш уражає бронхи середнього калібру, хоча у багатьох хворих одночасно має місце запалення верхніх дихальних шляхів і носа. У розвитку запального процесу беруть участь тучні клітини, еозінофіли, Т-лімфоцити, дендричні клітини, макрофаги та нейтрофіли. За їх участі синтезуються медіатори запалення – хемокіни, лейкотрієни, цитокіни, гістамін, оксид азоту, простогландин D2. В продукції медіаторів запалення беруть участь клітини дихальних шляхів – епітеліальні клітини, гладкі м’язи, фібробласти, ендотелій та нервові волокна. Запалення порушує структуру дихальних шляхів, що визначається як ремоделювання дихальних шляхів. Це процеси субепітеліального фіброзу, гіперплазії та гіпертрофії гладких м’язів, проліферація кровоносних судин, збільшення кількості келихоподібних клітин, збільшення розмірів підслизових залоз. У хворих із тяжким перебігом захворювання структурні зміни призводять до звуження бронхів, яке стає не повністю зворотнім під впливом доступних терапевтичних засобів.

Патогенез БА. Звуження просвіту дихальних шляхів – провідний патофізіологічний механізм розвитку симптомів захворювання – відбувається за рахунок скорочення гладких м’язів бронхів, набряку слизової оболонки, потовщення стінки бронхів, гіперсекреції слизу.

Гіперреактивність бронхів – характерне для астми функціональне порушення – це схильність до звуження дихальних шляхів під впливом чинників, які не викликають цього у здорових людей. Звуження дихальних шляхів обумовлює варіабельне обмеження потоку повітря в дихальних шляхах та виникнення симптомів захворювання. Гіперреактивність бронхів та вираженість запального процесу можуть зменшуватись під впливом терапії.

Виникнення симптомів астми деяким чином підпорядковується циркадному ритму внаслідок добового коливання концентрації епінефрину, кортизолу, мелатоніну та холінергічного тонусу. Часто симптоми астми виникають в нічні та передранкові години.

ДІАГНОСТИКА БА

Клінічні симптоми БА

l епізодична задишка з утрудненням при видиху;

l кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

l епізодичні свистячі хрипи в легенях;

l повторна скутість грудної клітки

Діагноз БА зазвичай будується на наявності характерних симптомів з боку дихальних шляхів, певних анамнестичних, фізікальних, лабораторних проявів при відсутності альтернативного пояснення.

Алергологічне дослідження

З причин наявності чітких зв’язків між БА та алергічними захворюваннями, особливо алергічним ринітом, підтвердження атопічного стану у хворого з респіраторними симптомами може допомогти встановити діагноз астми. З іншого боку, пошук можливої сенсібілізації у хворого зі встановленим діагнозом БА допомагає визначити тригери виникнення симптомів і загострень. Для цього використовують такі підходи:

· Алергологічний анамнез – наявність у хворого алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА і атопічних захворювань у членів його родини;

· Шкіряні проби з алергенами;

· Визначення рівню загального та специцічних Ig E.

Диференціальна діагностика проводиться з ХОЗЛ, серцевою астмою, гіпервентиляційним синдромом та панічними атаками, обструкцією дихальних шляхів стороннім тілом, дисфункцією голосових зв᾽язок, інтерстиційними захворюваннями легень та ін.

Найчастіше астму диференціюють з ХОЗЛ та серцевою астмою (Табл. 1, Табл. 2)

Таблиця 1

Класифікація БА

Класифікація БА за етіологією, особливо з погляду на визначення екзогенних сенсібілізуючих факторів (алергічна, неалергічна, змішана, неуточнена), низько ефективна як в плані диференціації характеру запалення в дихальних шляхах і клінічної симптоматики, так і подальшої терапевтичної тактики. Однак, спроба виявити зв’язок впливу факторів оточуючого середовища та виникнення БА може бути корисною при професійній БА.

В клінічній практиці рекомендується застосування класифікації БА за рівнем контролю захворювання, яка передбачає оцінку стану пацієнта та потенційних ризиків в майбутньому.

Контроль БА

Мета лікування хворих на БА – досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання протягом тривалого часу з урахуванням безпеки лікування, потенціалу для розвитку небажаних проявів, вартості лікування. Таким чином, оцінка контролю має включати не тільки контроль клінічних проявів (симптомів, нічних пробуджень, застосування препаратів «швидкої допомоги», обмеження щоденної активності, легеневої функції), а й контроль можливих факторів ризику: загострень, прискореного падіння функції легень, побічних проявів протиастматичної терапії.

Схема оцінки рівню контролю БА предсавлена в табл. 3.

Таблиця 3

Рівні контролю БА

Cимптом захворювання Контрольо-вана БА Частково контро-льована БА Неконтрольо-вана БА ≥ 3 ознак частково контрольованої астми*
А. Оцінка поточного клінічного контролю (за останні 4 тижні)
Денні симптоми немає (≤ 2 випадків на тиждень) > 2 випадків на тиждень Увесь деньNIH
Нічні симптоми немає будь-які > 4 на тиждень, але не щоночі
Обмеження активності немає будь-які надзвичайні NIH
Необхідність використання бронхолітиків немає (≤ 2 випадків на тиждень) > 2 випадків на тиждень  
Загострення NIH 0 – 1 / рік ≥ 2 / рік
В. Оцінка майбутніх ризиків – ризиків загострень, нестабільності стану, швидкого погіршення функції легень, побічні ефекти. Ознаки, які асоціюються з підвищеним ризиком побічного прояву терапії в майбутньому – поганий контроль клінічних симптомів, часті загострення протягом останнього року спостереження, потреба в реанімаційних заходах з приводу БА, низький ОФВ1, пасивне паління, високі дози протиастматичних препаратів.

* – будь-яке загострення спонукає до перегляду підтримаючої терапії, щоб упевнитись в її адекватності.

♯ – загострення, що виникає протягом будь-якого тижня, свідчить, що астма протягом цього тижня була неконтрольованою.

NIH – згідно NIH (National Institutes of Health) 2007.

В загальній медичній практиці рекомендується застосовувати простий інформативний Астма-Контроль тест (АКТ) (Табл. 4). Класифікація за рівнем контролю добре корелює із АКТ.

Таблиця 4

Тяжкість БА

Насьогодні класифікація згідно ступеню тяжкості із розподілом на інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості і тяжкий, яка засновується на вираженості симптомів, обмежені прохідності повітряпровідних шляхів, варіабельності функції легень) може застосовуватися при первинному контакті з хворим, коли він ще не отримує протиастматичної терапії.

Ступінь № 1 – Інтермітуюча бронхіальна астма
- Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень.
- Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів).
- Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць.
- Нормальні значення показників ФЗД між загостреннями.
- ОФВ1 або ПОШвид > 80% від належних.
- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%.
Ступінь №2 – Легка персистуюча бронхіальна астма
- Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день.
- Загострення можуть порушувати активність і сон.
- Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць.
- ОФВ1 або ПОШвид >= 80% від належних.
- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 – 20-30%.
Ступінь № 3 – Середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма
- Симптоми виникають щоденно.
- Загострення призводять до порушення активності і сну.
- Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.
- Необхідність у щоденному прийомі β2-агоністів короткої дії.
- ОФВ1 або ПОШвид в межах 60-80% від належних.
- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%.

Лікування БА

Бронхіальна астма —хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно протизапальними препаратами, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.

Метою лікування БА є:

· досягнення та підтримка контролю захворювання

· підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження

· підтримання функції дихання як можна ближчої до нормальної

· запобігання загострення

· уникнення побічних дій протиастматичних ліків

· запобігання смертності від астми

Ведення хворих на БА складається з:

· розвитку партнерства пацієнт/лікар (самоспостереження хворого під наглядом лікаря та за допомогою спеціальних індивідуальних планів зменшує смертність від астми (рівень доказовості А))

· ідентифікації та зменшення факторів ризику

· оцінки лікування та моніторингу астми

· ведення загострень

· ведення астми при спеціальних станах

Усунення чинників ризику

Елімінація (усунення) факторів ризику дозволяє значно поліпшити перебіг захворювання. У пацієнтів з алергічною астмою, в першу чергу, має значення усунення алергену. Є дані, що в міських районах у хворих з атопічною бронхіальною астмою індивідуальні комплексні заходи з видалення алергенів в будинках привели до зниження хворобливості бронхіальною астмою.

Домашні кліщі живуть і розмножуються в різних частинах будинку, тому повне їх знищення неможливо. В одному з досліджень показано, що використання чохлів для матраців дозволило дещо зменшити бронхіальну гіперреактивність у пацієнтів з астмою. Використання чохлів, видалення пилу і знищення вогнищ проживання кліщів показало зменшення частоти симптомів захворювання.

Домашні тварини. При наявності підвищеної реактивності до вовни тварин слід видалити тварин з дому, проте повністю уникнути контакту з алергенами тварин неможливо.

Куріння. Пасивне куріння збільшує частоту і тяжкість симптомів бронхіальної астми, тому необхідно повністю виключити куріння в кімнатах, де перебувають хворі на БА. Крім збільшення вираженості симптомів астми і погіршення функції легень у віддаленому періоді, активне куріння супроводжується зниженням ефективності ІГКС, тому всім пацієнтам слід настійно радити кинути палити.

Грип та інші інфекції. Необхідно проводити, по можливості, щорічну вакцинацію проти грипу. Інактивовані грипозні вакцини рідко ускладнюються побічними ефектами і зазвичай безпечні в осіб з астмою старше 3 років. Хворим слід убезпечити себе і від інших інфекцій (риніти, синусити), особливо в холодну пору року.

Фармакотерапія хворих на БА

• Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального.

• Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Симптоматична терапія:

• β2-агоніст короткої дії (сальбутамол, фенотерол)

• Холінолітики короткої дії (іпратропію бромід)

• Комбіновані препарати (β2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії)

Контролююча терапія БА:

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії хворих з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості.

Еквівалентні дози ІГКС, мкг

Міжнародна назва Низькі дози Середні дози Високі дози
Беклометазону дипропіонат 200-500 500-1000
Будесонід 200-400 400-800
Флунізолід 500-1000 1000-2000
Флутиказону пропіонат 100-250 250-500
Тріамсінолон ацетонід 400-1000 1000-2000

Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол) застосовуються як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

Антилейкотрієнові пероральні препарати (монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.

• З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін тривалої дії.

Глюкокортикостероїди (ГКС) системної дії можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії при тяжкій БА, однак їх використання обмежено ризиком побічних дій

Прогноз

Характер і віддалений прогноз захворювання визначаються віком, коли виникло захворювання. У переважної більшості пацієнтів з алергічною астмою хвороба перебігає відносно легко, проте можливе виникнення важких форм бронхіальної астми, виражених загострень і, навіть, летальні результати, особливо при недостатній дозі базисної терапії. Віддалений прогноз бронхіальної астми, що почалася в дитячому віці, сприятливий. Зазвичай до пубертатного періоду діти "виростають" з астми, однак, у них зберігається ряд порушень легеневої функції, бронхіальна гіперреактивність, відхилення в імунному статусі. Описані випадки несприятливого перебігу бронхіальної астми, що почалася в підлітковому віці. Якщо захворювання почалося в зрілому і літньому віці, то характер розвитку та прогноз його більш передбачуваний. Важкість перебігу захворювання визначається, в першу чергу, його формою. Алергічна астма перебігає легше і прогностично більш сприятлива. "Пилкова" астма, як правило, перебігає легше, ніж "пилова". У хворих в літньому віці відзначається перважно важкий перебіг, особливо у хворих з аспіріновою бронхіальною астмою.

Загалом захворювання є хронічним і повільно прогресуючим, адекватне лікування може повністю усувати симптоми, але не впливає на причину їх виникнення. Прогноз для життя та працездатності при адекватній терапії умовно сприятливий. Періоди ремісії можуть тривати протягом декількох років.

Приклади формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, тяжкий персистуючий перебіг, тяжкий ступень загострення, неконтрольована. ЛН ІІ, Вторинна емфізема легень.

Бронхіальна астма, середньої тяжкості, персистуючий перебіг, середньої тяжкості ступень загострення. ЛН І, сегментарний пневмосклероз. Вторинна емфізема легень.

Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, контрольована, ЛН 0.

Інтермітуюча бронхіальна астма, контрольований перебіг, ЛН ІІ.

4.1. Орієнтувальна карта для самостійної підготовки студентів

Навчальні завдання Питання для контролю
1. Підготовка до вивчення теми Ознайомтесь із графом, опрацюйте рекомендовану літературу
2. Визначення поняття Дайте визначення бронхіальної астми
3. Етіологія Перерахуйте основні фактори ризику виникнення бронхіальної астми
4. Патогенез Намалюйте схему патогенезу
5. Клініка Виділіть основні симптоми
6. Результати додаткових методів дослідження Складіть перелік лабораторних та інструментальних методів дослідження
7. Диференціальний діагноз Проведіть диференціальний діагноз з хронічним обструктивним захворюванням легень, туберкульозом легень, раком легень, серцевою астмою
8. Лікування Перелічіть медикаменти, що призначаються при бронхіальній астмі

Матеріали для самоконтролю

ТИПОВА ЗАДАЧА

Хворий Н., 21 рік, скаржиться на епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки, які виникають вдень до 3-х разів на тиждень та вночі – до 3-х разів на місяць, порушуючи при цьому денну активність та нічний сон. Вважає себе хворим протягом останніх 5 років. Загострення відмічає переважно у весняно-осінній період. Останнє погіршення стану виникло після контакту з фарбою. Об’єктивно: хворий збуджений, намагається ходити, розмовляє реченнями, дихання утруднюється при ході, ЧД – 24 за хвилину. Допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання. Аускультативно – свистяче дихання та поодинокі сухі свистячі хрипи наприкінці видиху, частота пульсу – 90 за хвилину. Аналіз крові: ер. 4,1·1012/л, Нв – 130 г/л, лейк.-5,0·109/л, ШОЕ – 8 мм/год. Спірограма: ПОШвид після прийому сальбутамолу – 80% від належного.

1. Сформулюйте діагноз.

2. Призначте лікування.

 

ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ

1. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, легкого ступеня загострення, ЛН ІІІст.

2. Початкова терапія: інгаляційні β2-агоністи короткої дії (сальбутамол по 100 мкг) до 3 разів на годину. При доброму ефекті (відповідь на лікування зберігається протягом 4-х годин) – продовжити інгаляції β2-агоніста короткої дії протягом 24 – 48 годин. При неповному ефекті (ПОШ 60-80 % від належного або кращого для хворого) стан розглядається як загострення середнятяжкого ступеня і призначається відповідна терапія.

Базисна терапія:інгаляційні глюкокортикостероїди (беклометазон або будесонід у дозі 200—500 мкг на добу, або флутіказон — 100—250 мкг на добу). У випадку недостатнього контролю над захворюванням замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначають β2-агоніст пролонгованої дії (салметерол) у дозі 50—100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі β2-агоністу пролонгованої дії салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та інгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50 мкг в 1 дозі) — препарат Серетид 25/50 — 1—2 дози 2 рази на добу. Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотрієнів. У разі необхідності — β2-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

 

HЕТИПОBI ЗАДАЧІ

1Хворій К., 34 роки, виставлено діагноз «бронхіальна астма середнього ступеня тяжкості персистуючий перебіг». За останні 3 роки, коли хвора використовувала серетид для постійного лікування, загострення хвориби не відмічались. Протягом останнього тижня пацієнтка перестала застосовувати вищеназваний препарат, у зв’язку з чим її стан різко погіршився. Каретою «швидкої допомоги» вона була доставлена у приймальне відділення лікарні. Об’єктивно: загальний стан хворої важкий, свідомість сплутана. Визначаються пародоксальні торакоабдомінальні рухи. Аускультативно дихання послаблене, хрипи не вислуховуються. Пульс – 58 за хвилину. Виконати спірографічне обстеження неможливо у зв’язку з тяжкістю стану.

1. Сформулюйте діагноз.

2. Надайте невідкладну допомогу.

3. Який прогноз при розвитку такого стану?

 

ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ

1. Бронхіальна астма, середнього ступеня тяжкості персистуючий перебіг, загроза зупинки дихання, ЛН ІІІ ст.

2. Госпіталізація в відділення інтенсивної терапії. Інгаляції киснево-повітряної суміші через назальний катетер або маску, перкусійний масаж грудної клітки. Контроль газового складу крові через 20 – 30 хв. Критерій ефективності оксігенотерапії є стабільний показник сатурації кисню ≥ 90 %. У разі подальшого порушення свідомості, асистолії, розвитку аритмій необхідно перевести на ШВЛ. Медикаментозна терапія: преднізолон у добовій дозі 1,5 – 2 г. З виведенням хворої із стадії «німої легені» дозу преднізолону знижують на 25%, залишаючи на мінімальній підтримуючій протягом 3 – 5 діб. При неефективності застосованого лікування – «пульс»- терапія преднізолоном – 1000 мг на 100 мл 0,9 % NaCl в/в крапельно швидко.

3. У разі несвоєчасного або неправильного надання невідкладної допомоги, а також відсутності відповіді на проведені заходи, прогноз захворювання несприятливий при наростанні масивної обструкції може настати смерть.

 

 

2. Хворий В., 58 років, скаржиться на скутість в грудній клітці та ядуху. Відомо, що з метою надання невідкладної допомоги лікарем швидкої допомоги введена ін’єкція аналгіну, рекомендовано таблетку аспекарду всередину та таблетку нітрогліцеріну під язик. Після виконання призначень стан хворого різко погіршився і він був доставлений до приймального відділення лікарні. Об’єктивно: стан хворого тяжкий. Свідомість сплутана. Відмічається пародоксальне торакоабдомінальне дихання. Зі слів родичів хворого стало відомо, що протягом останніх 20 років він страждає на бронхіальну астму з частими денними та нічними нападами ядухи.

1. Який діагноз необхідно встановити хворому?

2. Яка діагностична помилка була зроблена лікарем швидкої допомоги?

3. Які методи діагностики могли б допомогти встановленню правильного діагнозу?

 

ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ

1. Бронхіальна астма, тяжкий персистуючий перебіг, загроза зупинки дихання, ЛН ІІІ ст.

2. Діагностична помилка лікаря швидкої допомоги – стан хворого розцінений як прояв «ішемічної хвороби серця: гострий коронарний синдром». Призначене неправильне лікування спровокувало тяжке загострення бронхіальної астми з розвитком загрози зупинки дихання.

3. Для встановлення правильного діагнозу необхідно було зібрати анамнез захворювання та застосувати такі додаткові методи діагностики, як ЕКГ та спірографія.

 

ТЕСТИ (КРОК –2)

1. Хворого 27 років, в анамнезі якого бронхіальна астма, вкусила бджола. З’явилися відчуття тиску у грудях, нестачі повітря, утруднення видиху, відчуття жару в верхній половині тулуба, запаморочення, виражений свербіж, судоми. Об-но: дихання голосне, свистяче, АТ – 90/60 мм рт.ст., П – 110/хв., серце – тони ритмічні, ослаблені, над легенями – жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Яку групу препаратів слід застосувати першочергово ?

A *Глюкокортикоїди

B Метилксантини

C Серцеві глікозиди

D Протисудомні

E Анальгетики

2. Чоловік 18 років у зв’язку з головним болем використав таблетку аспірина. Через 20 хвилин розвинувся набряк повік, губ, з’явилось затруднене дихання, уртикарні елементи на шкірі. У батька періодично відмічалися набряк щок, губ після екстирпації зубів.

Реакція гальмування міграції лейкоцитів з аспірином негативна.

Іммуноглобулін Е - 115 нг/мл. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.

A *Спадковий ангіоневротичний набряк

B Набряк Квінке

C Напад бронхіальної астми

D Алергічний дерматит

E Пігментна крапив’янка

3. Жінці 35 років з приводу пневмонії був призначений ампіцилін. Через 30 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції препарату хвора відчула різку слабість, свербіння обличчя, рук, нудоту, з'явився кашель, задишка, біль у грудні клітці. Об'єктивно: ціаноз, набряк повік, обличчя з червоними висипаннями. Пульс - 120 за хв., АТ - 70/20 мм рт.ст. Тони серця глухі, дихання часте, поверхневе, з різнокаліберними вологими хрипами. Варикозне розширення вен на правій гомілці. Яка найбільш вірогідна причина раптового погіршення стану хворої?

A *Анафілактичний шок

B Набряк Квінке

C Кропив'янка

D Астматичний напад

E Тромбоемболія гілок легеневої артерії

4. У хворого 47 років, який тривало спостерігався з приводу бронхіальної астми інфекційної етіології, відмічаються більш часті напади останньої, які не купіровалися інгаляцією астмопента та беротека. Який препарат необхідно призначити?

A *Глюкокортикоїди

B Бронходилятатори

C Оксигенотерапія

D Інфузійна терапія

E Серцеві глікозіди

5. Жінка 62 років хворіє на бронхіальну астму. Скаржиться на появу болі за грудниною стенокардитичного характеру, перебої в роботі серця. Об'єктивно: t=36,6 С, пульс - 78/хв, экстрасистолічна аритмія, АТ - 160/95 мм рт. ст., ЧД - 18/хв. В легенях

вислуховується жорстке дихання з подовженим видохом, розсіяні сухі хрипи. Який з

препаратів протипоказаний в даній ситуації?

A *Обзідан

B Коринфар

C Нітросорбід

D Сустак

E Ритмілен

6. Протягом 8 років хворого турбує кашель зранку з відходженням невеликої ількості харкотіння, задишка. Палить більш 10 років. При огляді: цианоз, збільшення тривалості видоха, сухі хрипи. Можливий діагноз?

A* Хронічний обструктивний бронхіт

B Хронічний необструктивний бронхіт

C Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

D Бронхоектатична хвороба

E Бронхіальна астма

7. Хворий 65 років скаржиться на ядуху, кашель з виділенням рожевої мокроти, яка піниться, відчуття нестачі повітря, страх смерті. Об'єктивно: ортопноє. Шкіра бліда, акроціаноз, холодний липкий піт. Дихання жорстке, в нижньо-задніх відділах з обох сторін – вологі дрібно- та середньопухирчаті хрипи. ЧД-40/хв. Тони серця різко приглушені. На верхівці серця – ритм галопу. Який попередній діагноз?

A *Набряк легенів

B Астматичний статус

C Крупозна пневмонія

D Інфаркт-пневмонія

E Тромбоемболія легеневої артерії

8. При топографічній перкусії легенів у хворого, який отримав на підприємстві значну баротравму, було виявлено, що нижні межі легенів знаходяться на одне ребро нижче норми, висота верхівок обох легенів та поля Креніга значно збільшені. Про яке захворювання повинен подумати лікар в першу чергу?

A *Емфізема легенів

B Ексудативний плеврит

C Хронічний бронхіт

D Бронхіальна астма

E Пневмоторакс

9. Хворий 23 років у зв’язку з гострою респіраторною інфекцією використав 1 г аспірина. У нього розвинувся напад ядухи з утрудненим видихом, який був купірований введенням еуфіліну. Алергічний анамнез не обтяжений. В минулому двічі бів оперований з приводу поліпоза носу. Який найбільш вірогідний діагноз ?

A *Аспіриновая астма

B Атопічна бронхіальна астма

C Інфекційно алергічна бронхіальна астма

D Астма фізичного навантаження

E Симптоматичний бронхоспазм

10. У 20-річного чоловіка, який страждає на бронхіальну астму, напади ядухи виникають 3 – 4 рази на тиждень. Нічні напади відмічаються 1 раз на тиждень. ОФВ1 – 50 % від належних значень., варіабельність протягом доби – 25 %. Вкажіть тяжкість бронхіальної астми.

A * Перебіг средньої тяжкості

B Легкої тяжкості перебіг

C Тяжкий перебіг

D Статус астматикус

E Інтермітуючий перебіг

11. У хворого 28 років відзначається закладеність носу, напади ядухи у нічний час один раз на тиждень. Захворів після респіраторної інфекції, котру самостійно лікував ацетилсаліциловою кислотою. В аналізах крові та харкотиння виявляється еозінофілія. Який найбільш ймовірний діагноз?

A * Бронхіальна астма аспіринова

B Бронхіальна астма фізичної напруги

C Бронхіальна астма ендогенная форма

D Бронхіальна астма екзогенна форма

E Еозинофільний інфільтрат легенів

 

Рекомендована література

 

1. Бронхіальна астма у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, лікування : метод. рекомендації / уклад. Ю. І. Фещенко, Л. О. Яшина, Н. Д. Чухрієнко, М. О. Полянська. В. І. Ігнатьєва, С. М. Москаленко. І. В. Зволь, Н. В. Крамарська; Міністерство охорони здоров’я України, Національна Академія медичних наук України, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Національної академії медичних наук України», Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупіка. – Київ, 2013. – 56 с.

2. Внутрішня медицина : Посібник. – Ч. І. – Гастроентерологія, пульмонологія, гематологія / За редакцією професора М. А. Станіславчука. – Вінниця : ТОВ «Вінницька міська друкарня», 2014. – 312с.

3. Госпітальна терапія / [Середюк Н. М., Нейко Є. М., Вакалюк І. П. та ін.] ; за ред. Є. М. Нейка. – К. : Здоров’я, 2003. – 1176 с.

4. Передерий, В. Г. Основы внутренней медицины: учебник [для студ. высш. уч. закл.] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач – М.: книга, 2009. – Т. 1. – 640 с.

5. Наказ МОЗ України № 868 від 08.10.2013р. «Про затвердження та вровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі»

6. Нейко, Є. М. Бронхіальна астма: клініка, генетичні аспекти патогенезу, діагностики, лікування, профілактики / Нейко Є. М., Чернюк Н. В., Ковальчук Л. Є. – К. : Здоров’я, 2003. – 165 с.

7. Сахарчук, І. І. Клінічна пульмонологія/ І. І. Сахарчук. – К. : Книга плюс, 2003. – 368с.

8. Сєркова, В. К. Факультетська терапія / Сєркова В. К., Станіславчук М. А., Монастирський Ю. І. – Вінниця : НОВА КНИГА, 2005. – 624 с.

9. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 18-е вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2015. – 680 с.

10. Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии/ Чучалин А. Г., Антонов Н. С., Сахарова Г. М. – Москва, 1997. – 56 с.

11. The Global Initiative for Asthma (GINA) 2012.[Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.ginaasthma.com/ GuidelinesResources. asp?11=2&12+0/.

 

 

Підготувала методичну розробку к. мед.н., доцент Коробко О.А.

Перевіряла методичну розробку к.мед.н., доцент Ільюк І.А.

Базовий рівень підготовки

1. Знати анатомію, морфологію, інервацію органів системи дихання (кафедра нормальної анатомії).

2. Мати уяву про особливості інервації та функціональної діяльності органів дихання (кафедра нормальної фізіології).

3. Знати гістологічні особливості слизової респіраторного тракту в нормі й патології (каф. гістології, патологічної анатомії).

4. Володіти методами пальпації, перкусії, аускультації грудної клітки (каф. пропедевтики внутрішньої медицини).

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

· Повторити схему обстеження хворого.

· Повторити послідовність збору анамнезу.

· Вивчити послідовність проведення загального обстеження.

· Вивчити характеристики загального огляду в нормі та механізми, що лежать в їх основі.

· Вивчити патологічні зміни, які виявляються під час обстеження, механізми їх виникнення.

· В робочий зошит виписати основні терміни, параметри та їх визначення.

Короткий зміст теми

Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у гр









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.