ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.

При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию, следует ответить на следующие вопросы:

· Когда лучше начать лечение ЗПТ?

· Какой доступ лучше?

· Какой вид ЗПТ следует использовать?

· Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показания к назначению диализа при ОПП – неспецифические, и определяются нефроло­гом индивидуально. Хотя нет доказанного единого мнения о том, когда следует начинать диализ, большинство клини­цистов стараются назначать его как можно раньше, чтобы избежать возможных последствий уремии. Своевременный диализ у больных в ОРИТ может улучшить выживаемость этой категории пациентов. ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия.

Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:

· такие клинические проявления уремической интоксикации, как перикардиальный выпот или энцефалопатия;

· некорригируемый метаболический ацидоз (рН < 7,1 дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ < 10 ммоль/л);

· гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия,
диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени);

· гипергидратация, резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

Сосудистый доступ для пациентов в ОРИТ является очень важным и вместе с тем зачастую недооцениваемым аспектом экстракорпорального лечения (рис. 8). Плохо обеспеченный доступ может привести к значимой рециркуляции крови и/или неадекватному кровотоку, что может проявиться низким коэффициентом клиренса растворимых веществ. Факторы, предопределяющие функционирование катетера, включают: форму катетера и место его установки. Катетеры, предназначенные для длительного функционирования (перманентные, туннельные), по длине варьируют от 15 до 24 см. Короткие катетеры предназначены для введения в правую внутреннюю яремную вену, катетеры длиной 20 см и более предназначены для установки в левую яремную вену и/или бедренные вены. Диализные катетеры в ОРИТ следует устанавливать в яремные или бедренные вены, при этом более предпочтительным является правая яремная вена. При установке катетера в бедренные вены минимальная длина катетера должна быть не менее 19 см, для уменьшения степени рециркуляции крови. В третью очередь используется левая яремная вена (рис. 9). Следует по возможности ИЗБЕГАТЬ установку катетера в подключичную вену, в связи с наиболее высоким риском развития стеноза и тромбоза этих вен. Рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. При установке катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется сразу перед первым использованием проводить рентгенографию органов грудной клетки.

	(выбор зависит от места установки: короткие - в яремную вену, длинные - в бедренную вену)
Рисунок 8. Сосудистый доступ для ЗПТ	Рисунок 9. Виды катетеров для гемодиализа

Уход за катетером позволяет избежать дисфункции или инфицирования катетера. Дисфункция катетера обычно связана с тромбозом просвета или наложением фибриновой нити по ходу катетера. Не доказана профилактическая роль гепариновых замков для предупреждения дисфункции катетера. При этом многие клиники продолжают использовать 4% цитрат или гепарин для профилактики тромбообразования. При наличии признаков дисфункции катетера можно линии катетера поменять местами (красный (забор), синий (возврат)). Если длина катетера достаточная, то степень рециркуляции крови будет терпимой. Важно знать, что риск развития инфекций значительно возрастает через 1 неделю у пациентов с бедренным катетером и через 3 недели у пациентов с яремным катетером. Нужно по возможности ограничиться этим временным периодом использования катетеров. При выявлении инфекции места входа катетера, катетер следует удалить незамедлительно. При ОПП рекомендуют не использовать антибактериальные замки для профилактики катетер-ассоциированных инфекций в нетуннеллированных диализных катетерах.

Принципы диализной терапии

Диализ основан на массопереносе сквозь полупроницаемую мембрану. Мембрана гемодиализатора разделяет кровь пациента от диализируюшей жидкости (диализата). При поступлении крови и диализата в мембрану происходят процессы диффузии, конвекции и ультрафильтрации.

Диффузия: движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте концентрации (рис. 10).

Рисунок 10. Диффузия (молекулы вещества движутся через поры мембраны до достижения равновесия) (Ахмад С., 2011 г.).

Ультрафильтрация: движение жидкости сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте гидростатического давления (рис. 11).

Рисунок 11. Ультрафильтрация (вода под давлением выходит через поры мембраны) (Ахмад С., 2011 г.).

Конвекция: пассивное движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану вместе с жидкостью (рис.12). Конвекция не зависит от градиента концентрации веществ; главным влияющим фактором является скорость ультрафильтрации (скорость движения жидкости).

Рисунок 12. Конвекция (растворенные вещества выходят через поры мембраны с водой, больше воды - больше выход растворенных веществ) (Ахмад С., 2011 г.).

Существует два вида диализа: интермиттирующий (прерывистый ГД, ИГД) и продолженные методы ЗПТ (ПЗПТ). При прерывистом методе ЗПТ удаление уремических токсинов основано на диффузии (рис. 10, 13). Токсины из крови переходят в ультрачистый диализат, капилляры диализатора выступают в качестве полупроницаемой мембраны. Удаление жидкости базируется на ультрафильтрации (рис. 11), что также обусловливает и частичную конвекцию. При продолженных методах ЗПТ (гемофильтрация, гемодиафильтрация), напротив, основой диализа является конвекция (рис. 12 достигается за счет подачи замещающей жидкости в большом объеме в магистраль крови пациента до или после диализатора).

Интермиттирующий ГД (ИГД) - это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД про­водят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день. ИГД - метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов (рис. 14). Быстрое удаление растворенных веществ и жид­кости может вызвать нестабильность гемодинамики. Для выполнения процедуры необходимы двухпросветный катетер, система магистралей, аппарат для ГД (насос для циркуляции крови, система питания, диализатный насос, таймер и система мониторинга безопасности), диализ­ная мембрана и специально обученная медсестра. При ежедневном 4-х часовом диализе с клиренсом мочевины 200 мл/мин можно добиться еженедельного клиренса мочевины 350 л.

Как часто и как долго следует проводить ИГД - вопрос спорный.

Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4 р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (КтВ - 1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.

Рисунок 13. Принцип диффузии на гемодиализе (Ахмад С., 2011 г.).

Рисунок 14. Принцип гемодиализа (Ахмад С., 2011 г.).

Основные осложнения гемодиализа связаны с резкими скачками объема плазмы и концентрации растворимых веществ, сосудистым доступом и необходимостью антикоагуляции. Синдиализная гипотензия у пациентов на остром гемодиализе встречается довольно часто и связана с:

· Переоценкой степени перегрузки жидкостью внутрисосудистого объема;

· Резким удалением жидкости из сосудов, когда внутриклеточная и интерстициальная жидкость не успевает восполнять внутрисосудистый объем;

· Несоответствием компенсаторных механизмов пациента вследствие заболеваний микроциркуляторного русла, сепсиса или применения вазодилятирующей терапии (например, нитраты и/или антигипертензивные препараты).

Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с
сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство. При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости, инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и ЧСС во время диализа. При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенберга и болюсно ввести 250-500 мл 0,9% NaCl.

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100-200 мл/мин, поток диализата – 200-300 мл/мин, длительность 8-12 ч. Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ, по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - в отличие от ПЗПТ 16-24 ч). Так же МНГД позволяет сделать перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.

Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состо­янием, а все временные катетеры имеют высокую ско­рость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012), следует использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: