Продолженные методы заместительной почечной терапии

Продолженные методы заместительной почечной терапии имеют преимущества в лучшем контроле гидробаланса и электролитного статуса пациентов, но ПЗПТ обходится дороже, чем ИГД. В настоящее время показания к ПЗПТ при ОПП включают нестабильность гемодинамики, отёк мозга, гиперкатаболическое состояние и тяжёлую перегрузку жидкостью.

В настоящее время используют 4 типа ПЗПТ: медлен­ная непрерывная ультрафильтрация (МНУФ), продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), продолженный вено-венозный ГД (ПВВГД) и продолжен­ная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Благодаря современным возможностям безопасной установки двухпросветных катетеров, ПЗПТ превратились в продолженные вено-венозные процедуры без вовлечения артериального доступа. Насос аппарата искусственной почки обеспечивает постоянный кровоток, а зажим на линии возврата создает гидростатическое давление для обеспечения ультрафильтрации. Методы антикоагуляции при ПЗПТ включают системную гепаринизацию, инфузию простациклина или регионарную цитратную антикоагуляцию. По рекомендациям KDIGO (2012) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана. Антикоагуляционный эффект цитрата нивелируется на линии возврата непрерывным введением антидота – глюконата кальция. Однако при цитратной антикоагуляции требуется замещающий или диализирующий раствор, не содержащий кальций. К тому же необходим тщательный мониторинг уровня ионизированного кальция и КЩС в связи с риском развития алкалоза. Мониторинг адекватности антикоагуляции следует проводить следующими методами: АВС (активированное время свертывания – 180-220 сек) при цитратной антикоагуляции, время свертывания крови по Ли-Уайту (8-12 мин) или измерение АЧТВ (увеличение на 80% от исходного) в коагулограмме при использовании гепарина.

При медленной непрерывной ультрафильтрации (МНУФ) (рис. 15, 16) экстракорпоральный контур максимально упрощен и включает лишь кровопроводящие магистрали и высокопоточный диализатор без использования диализирующих растворов. При прохождении крови через капилляры диализатора вода плазмы и гидрофильные вещества проходят сквозь поры капилляра (мембрана), что обеспечивает формирование ультрафильтрата, который удаляется специальным насосом. Не требуется никаких замещающих и диализирующих растворов. Хотя МНУФ относится к конвективному методу, объем ультрафильтрата ограничивается вводимым количеством жидкости и желаемым объемом обеспечения дегидратации. Такой объем ультрафильтрации не позволяет контролировать рост азотемии и/или метаболических нарушений. МНУФ применяется, в основном, у пациентов с сохранной остаточной функцией почек, которым требуется большой объем инфузий или при значительной гипергидратации с развитием функциональной олигурии (анасарка, гидроторакс).

Рисунок 15. Принцип ультрафильтрации (Ахмад С., 2011 г.).

Рисунок 16. Принцип медленной непрерывной ультрафильтрации(Ахмад С., 2011 г.).

Модификации ПЗПТ, разработанные для контроля не только гидробаланса, но и обмена веществ (электролиты, КЩС, азотистые шлаки) требуют проведения большего объема ультрафильтрации. В связи с этим, требуется дополнительное введение большого объема замещающей жидкости, либо применение диализирующей жидкости и/или комбинация этих технологий.

Продолженный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД) (рис. 17) – состоит из тех же компонентов, что и МНУФ, однако капилляры в диализаторе снаружи дополнительно омываются диализирующей жидкостью, как и при интермиттирующем гемодиализе. Низкая эффективность процедуры (как и при всех непрерывных методах ЗПТ) достигается за счет ограниченной скорости потока диализата от 1 до 12 л/ч. Хотя основой ПВВГД является диффузия, медленная скорость потока диализата обеспечивает еще и конвекцию растворимых веществ.

Рисунок 17. Принцип продолженного вено-венозного гемодиализа (Ахмад С., 2011 г.).

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) (рис. 18) – также состоит из компонентов МНУФ, однако дополнительно идет подача замещающей жидкости непосредственно в экстракорпоральный контур крови пациента. Как и при МНУФ, при конвекции образуется ультрафильтрат, но за счет большого объема замещающей жидкости уровень ультрафильтрации значительно больше. Улучшение жидкостного статуса и обмена веществ достигается за счет добавления замещающей жидкости в экстракорпоральный контур. Замещающую жидкость можно добавлять в контур магистрали до и после диализатора. При подключении замещающей жидкости до диализатора гемодилюция позволяет снизить риск тромбоза внутри диализатора, но при этом эффективность клиренса снижается на 15%. При добавлении замещающей жидкости после диализатора клиренс веществ будет адекватным, но за счет гемоконцентрации возрастает риск тромбоза диализатора.

Рисунок 18. Принцип продолженной вено-венозной гемофильтрации (Ахмад С., 2011 г.).

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) (рис. 19) – является сочетанием ПВВГД и ПВВГФ. В этой процедуре основой выступает как диффузия, так и конвекция.

По последним данным, рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом. Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v - 3,9 в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 - 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

Рисунок 19. Принцип продолженной вено-венозной гемодиафильтрации (Ахмад С., 2011 г.).

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: