Патофизиология острого тубулярного некроза

Различают ишемический и токсический ОТН, патогенез которых во многом сходен. В обоих случаях в основе ОТН лежит острое падение КФ, инициируемое тяжелым повреждением канальцевого эпителия. Наиболее часто ОТН имеет ишемическую природу и развивается при неэффективности лечения причин преренального ОПП.

Различают 4 последовательные стадии в течении ишемического ОТН: начальную, стадии распространения, стабилизации и восстановления (рис. 4).

Рисунок 4. Клинические стадии ишемического ОТН (адаптировано из T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I., 2002; v 62, p. 1539).

Ишемия вызывает поражение эпителия проксимальных канальцев, сначала в корковом слое, с переходом (примерно через 24 часа) на кортико-медуллярную зону (стадия распространения). Поражаются и сосуды: гладко-мыщечные клетки и эндотелий крупных и мелких сосудов (рис. 5).

Рисунок 5. Последовательность событий при ишемическом ОТН

(адаптировано по T.A. Sutton, Ch.J.Fisher, B.A.Molitoris K.I., 2002: v 62, p. 1539)

Почечный кровоток неодинаков в разных зонах. В физиологических условиях, в соответствии с функциональными и энергетическими потребностями, наибольшее количество крови протекает в наружном корковом слое. Почечный кровоток снижается в направлении к внутреннему мозговому слою, где парциальное давление кислорода в 10-20 раз ниже, чем в корковом слое (10-20 мм.рт.ст. против 50-100 мм.рт.ст). Здесь локализуется прямой сегмент проксимального канальца (S₃) и толстое восходящее колено петли Генле, которые при продолжающемся ОПП, в силу исходных физиологических особенностей кровоснабжения и высокой энергетической потребности испытывают гипоксию. Таким образом, основная локализация гипоксического повреждения в стадии распространения – юкста-медуллярная зона почки (отсроченное гипоксическое повреждение). Повреждение и дисфункция эндотелия с микроциркуляторным застоем в юкста-медуллярной зоне – ключевой механизм продолжающегося снижения КФ в условиях почти восстановленной перфузии кортикальной зоны почки. При ОТН происходит гибель эпителиальных клеток почечных канальцев, которые слущиваются в просвет и способны вызвать при этом полную их обструкцию. В результате возрастает внутреннее давление в канальце, что может привести к прекращению клубочковой фильтрации. Разбухшие канальцы также сдавливают расположенные рядом vasa recta, что усугубляет ишемию почечной ткани и ухудшает ее перфузию.

В патофизиологии ишемического ОПП основную роль играют вазоактивные медиаторы и воспалительная реакция в микроциркуляторном русле и канальцах (рис. 6).

Рисунок 6. Патофизиология ОТН

(адаптировано по Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003)

Действие гипоксии на кровеносные сосуды:

· Нарушение механизма регуляции тонуса сосудов – усиление вазоконстрикции (↑ эндотелина, ангиотензина II, тромбоксана А₂, симпатическая стимуляция) и снижение вазодилятации (↓ NO, простациклина и др.)

· Отек эндотелия, активация коагуляции со стазом крови и микротромбообразованием

· Взаимодействие эндотелия с лейкоцитами, тромбоцитами, сосудистая обструкция → воспалительный каскад в микроциркуляторном русле и интерстиции

Клеточные механизмы повреждения канальцев:

· ↑ продукции свободных радикалов кислорода

· Повреждение липидов клеточных и митохондриальных мембран

· ↓ количества АТФ и угнетение энергозависимого оттока кальция из клеток

· Нарушение целостности F-актинового цитоскелета → отделение клетки от базальной мембраны

· Утрата полярности мембран, что нарушает транспорт в канальцах

· Десквамация эпителия канальцев и обструкция канальцев

· Обратное просачивание

· Некроз и апоптоз клеток

В начальной стадии ОТН снижение КФ обусловлено активацией механизма канальцево-клубочковой обратной связи – физиологически важного механизма регуляции клубочковой фильтрации. Повреждение клеток влечет за собой нарушение реабсорбции натрия в проксимальном канальце и увеличение его доставки в дистальный нефрон. Повышенная концентрация натрия в дистальном канальце воспринимается «плотным пятном» (macula densa – структурно-функциональный компонент ЮГА), сигнал с «плотного пятна» стимулирует секрецию ренина с повышением продукции АII. Происходит сужение приносящей артериолы, сокращение мезангиальных клеток клубочка, снижается приток крови по приносящей артериоле, снижается КФ, предупреждается избыточная потеря натрия и воды из организма. Таким образом, ОТН – следствие различных сосудистых и канальцевых изменений (рис. 7).

Рисунок 7. Патофизиология ишемического и токсического ОПП

(адаптировано по Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal)

В стадии обратного развития почечный кровоток повышается до нормального уровня, происходит пролиферация, дифференциация канальцевого эпителия. Восстанавливается полярность эпителия, его нормальная функция, нормализуется клубочковая фильтрация.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: