Сравнение методов установки перитонеального катетера

Техника проведения перитонеального диализа:

· желательно использование официнальных (коммерческих) растворов. Перед введением согрейте раствор до температуры тела;

· правильно расположенный катетер позволяет вливать/сливать раствор в/из брюшной полости менее чем за 15 мин. Как введение, так и слив проводятся благодаря силе притяжения. Следует убедиться в проведении полного слива диализата (ВАЖНО: для получения ультрафильтрации объем сливаемого диализата должен превышать объем введенного);

· время задержки диализата в брюшной полости в среднем – 1 ч. Возможна экспозиция 30 мин при использовании концентрированного раствора глюкозы - 3,86%, но следует учесть риск развития гипернатриемии. При короткой экспозиции скорость ультрафильтрации воды будет превышать конвективный транспорт электролитов и азотистых шлаков, поэтому данный метод следует использовать при анасарке и отеке легких для удаления лишней жидкости;

· следует достичь цели в проведении 20 обменов за сутки – практически невыполнимая задача при ручном перитонеальном диализе. Возможно проведение таких обменов при использовании автоматизированного циклера, в котором можно задать программу общего объема, времени и объема разового залива, после чего аппарат сам рассчитает оптимальное время экспозиции и количество циклов. В среднем, при ОПП общее время работы апарата составляет 16-20 ч, остальное время можно использовать для диагностических процедур (диагностику можно проводить и при проведении автоматизированного ПД, малые размеры аппарата и длинная магистраль подсоедниения пациента не мешают персоналу и пациенту при проведениии каких-либо манипуляций;

· наиболее приемлемый вариант – 4-6 обменов в сутки с временем экспозиции 4-6 часов (не более 6 часов) при ручном перитонеальном диализе, который позволяет провести адекватный клиренс азотистых шлаков и уменьшить риск развития перитонитов (ВАЖНО: чем дольше экспозиция – тем хуже ультрафильтрация);

· объем вводимого диализата – в среднем 2 л у взрослых (у детей максимально 30-40 мл/мин, в среднем 20 мл/кг), больший объем – выше риск подтекания диализата, грыжи, влияния на диафрагму. Оптимальный раствор – 2,27%;

· ведите дневник (таблицу), в котором будет отражаться количество обменов и соотношение введенного/выведенного диализата (ультрафильтрация);

· следует использовать гепарин (200-500 ЕД/л) в течение первых нескольких дней после установки катетера для профилактики закупоривания катетера фибрином;

· коммерческие растворы для ПД не содержат калий, поэтому пациентам с гипокалиемией следует добавить раствор калия хлорида в диализат (в среднем 2-4 ммоль/л).

· нет необходимости в присутствии профильного специалиста-нефролога или врача диализа (больные с ОПП находятся в ОРИТ, обмены могут проводить медсестры под контролем обученного реаниматолога);

· технически установка перитонеального катетера проще (у взрослых), чем установка сосудистого катетера, к тому же нет необходимости в системной антикоагуляции;

· отсутствие резких изменений гемодинамики;

· более физиологичное удаление жидкости и азотистых шлаков (24 ч/сут по сравнению с интермиттирующим ГД 3-4 ч);

· глюкоза в составе диализата обеспечивает дополнительными калориями для обеспечения потребности в энергии;

· практически единственный доступный метод ЗПТ для детей весом менее 10 кг в условиях РК (отсутствуют специфичные магистрали и диализаторы сверх малых размеров).

· перфорация кишечника при введении катетера (особенно при введении жесткого катетера методом Сельдингера у взрослых, у детей данная методика не применяется). Риск перфорации выше при ранее проведенных операциях на брюшной полости;

· необходимость в системной анестезии у детей для проведения лапаротомного/лапароскопического введения катетера (лапароскопическая операция – технически наиболее безопасная и удобная, к тому же меньше риск развития перитонита в раннем послеоперационном периоде);

· РИСК инфекции – места входа катетера или перитонита (выше у взрослых, так как применяется полужесткий катетер без защитной манжеты);

· относительно медленная коррекция уремии и гиперкалиемии (неэффективна при жизнеугрожающей брадиаритмии на фоне гиперкалиемии);

· непредсказуемая скорость ультрафильтрации (индивидуально у каждого пациента в зависимости от транспортных свойств брюшины);

· выход белка и аминокислот с диализатом (усиление катаболизма);

· катетер-ассоциированные трудности – дислокация, подтекание, ухудшение введения/слива диализата (закупоривание просвета фибрином);

· повышение внутрибрюшного давления – поджимание диафрагмы – появление/усиление одышки (особенно у пациентов с нарушением дыхания: пневмония, астма, отек легких). Как ни странно, данное теоретическое утверждение еще не нашло практического подтверждения по данным клинических исследований. Поэтому пациентам с пневмонией или отеком легких ПД не противопоказан;

· риск гипергликемии с развитием сахарного диабета (обычно возникает при хроническом перитонеальном диализе). ВАЖНО: пациентам с сахарным диабетом – перитонеальный диализ не противопоказан, следует чаще контролировать гликемический профиль;

· противопоказан при недавнем оперативном вмешательстве в брюшной полости, однако наличие уретеростом не является противопоказанием к проведению ПД.

В рандомизированном исследовании ПД сравнивали с ежедневным ГД; и не найдено отличий в уровне смертности в течение 60 дней (Р.S. ПД проводили в высокой дозе Kt/V_мочев 3.6 ± 0.6/нед, которая почти недостижима в практической деятельности).

Рекомендуемый Kt/V_мочев должен быть =2,1/нед у пациентов с ОПП вне зависимости от метода ЗПТ.

В таблице 10 приведены критерии, которыми врачи руководствуются при выборе методов заместительной почечной терапии.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: