I. Собственно симптоматология

Как было отмечено выше, для первой попытки упорядочения клинического материала кажется полезным отделить симптомы, или признаки в узком смысле слова, от знаков тревоги

и других причин обращения ребенка за диагностикой и лечением. В этой ограниченной области становится возможным обозреть относящиеся к ней патологические процессы и связать с ними различные формы психических болезней, соответствующие им.

1. Симптомы, происходящие из первоначальной слитности соматических и психологических процессов: психосома-тика. В начале жизни, пока еще соматические и психологические процессы не отделились друг от друга, телесные ощущения, такие, как голод, холод, боль и т. д., легко выплескиваются через психические каналы в форме беспокойства, неудовольствия, гнева, ярости, так же как и любые психические недомогания выражаются соматическими расстройствами, проблемами питания, пищеварения, выделения, дыхания и т. д. Такие психосоматические реакции определены процессом развития в этом периоде жизни. Для последующих событий важно, какое именно телесное проявление получит индивидуальное предпочтение, поскольку этот выбор вызовет усиление чувствительности и уязвимости соответствующего органа или системы, например, кожи, респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, ритмов сна и т. д.

В норме легкость доступа психики к телу и наоборот уменьшается с развитием эго и открывающимися новыми, чисто психологическими каналами выхода напряжений через действия, мысли, речь. С другой стороны, там, где этот доступ остается облегченным, он непосредственно отвечает за психосоматическую симптоматологию, то есть астму, экзему, язвенные колиты, головные боли, мигрени и т. д.

Этот механизм также ответствен за формирование так называемой соматической податливости, которая в позднейших и более сложных симптомах истероидного комплекса облегчает превращение психических процессов в физические проявления символического значения.

2. Симптомы, происходящие из компромиссных образований между ид и эго: невротическая симптоматология. С тех пор как базовое психоаналитическое обучение происходит в области теории и терапии неврозов, аналитики чувствуют себя наиболее компетентными в специфической структуре невротической

симптоматологии. Фактически в отношении неврозов термин «симптом» стал синонимом эго, действующего посредником и находящего решения конфликтов между производными ид, с одной стороны, и другими, моральными или рациональными, требованиями, с другой стороны. Стал общеизвестным сложный путь образования симптома по линии опасность — тревожность — регрессия — защита — компромисс.

Получающиеся в результате структуры симптомов могут оказаться неприемлемыми для эго и вызывать дискомфорт и 4 душевную боль. Однако они могут быть принятыми, оказавшись созвучными эго, и стать частью индивидуального характера. Произойдет ли последнее, во многом зависит от структурных факторов, то есть от того, в какой степени элементы ид, эго и суперэго воплощены в итоговом симптоматическом результате. Это зависит также от готовности эго исказить себя принятием в свою структуру патологических проявлений. Последнее упомянутое решение — не иметь дела с симптомами как с неким чужеродным телом — часто выбирается детьми.

Поскольку формирование компромисса такого рода зависит от установленных границ между ид и эго, бессознательным и сознанием, мы не встретим невротических симптомов в неструктурированной личности, то есть в раннем детстве. Образование невротических симптомов не происходит, пока эго не отделит себя от ид. Но при этом не требуется дожидаться, пока эго и суперэго станут двумя независимыми инстанциями. Первые конфликты между ид и эго, а с ними и первые невротические симптомы, разрешающие эти конфликты, появляются в эго под давлением окружающей среды. Их вызывает не чувство вины перед внутренним суперэго, но угрозы со стороны внешнего мира, такие, как потеря любви, отвержение, наказание. Невротические проявления этой фазы истеричны по своей природе, если в них вовлечены области тела, имеющие оральное или орально-агрессивное значение. Симптомы оказываются в этом случае примитивной защитой от таких инстинктивных проявлений (двигательные нарушения, боли и недомогания, избирательность и причудливость в еде, тошнота). Они являются навязчивыми по характеру, поскольку защищают от анально-садистских влечений (первые проявления ком-

пульсивной чистоплотности, аккуратности, избегание прикосновений).

С появлением и разрешением фаллических Эдиповых стремлений, с появлением суперэго как независимого источника чувства вины эти изолированные симптомы организуются в синдромы, формирующие известные детские неврозы. Это, например, фобии (животных, врачей, дантистов, туалета, школы, и т. д.), а также настоящие неврозы навязчивости, содержащие повторения, ритуалы, церемонии, назойливые размышления, компульсивные действия. Уродливые подавления, эго-ограни-чения и тенденции к самоосуждению появляются в это время как характерные защиты против агрессивности.

3. Симптомы, происходящие из проникновения побуждений ид в эго. Невротическая симптоматология возникает только там, где не нарушена граница между ид и эго. Она может быть непрочной по ряду причин: эго может быть констнтуцио-нально слабым; стремления ид — конституционально усиленными; эго может быть повреждено и выведено из строя травматическими событиями или нарушением внутреннего равновесия на определенных стадиях развития. В любом случае результатом будет нарушение контроля за содержанием ид и вхождение элементов ид в структуру эго с разрушительными последствиями для последней.

Проникающие элементы могут являться частью первичных процессов функционирования и занимать место рационального вторичного процесса мышления. Соответствующие явные симптомы, такие, как нарушения памяти и мышления, бред, галлюцинации, имеют большое значение при установлении диагноза и различении между неврозом и психозом. Проявляясь лишь частично, они являются критерием пограничных состояний между этими двумя диагностическими категориями.

Когда в эго проникают элементы влечений, итогом будут симптомы неконтролируемых (или недостаточно контролируемых) проявлений влечений без оглядки на реальность, что характерно для некоторых типов делинквентного и преступного поведения.

Сочетание этих двух видов утечки из ид порождают те угрожающие типы аномального поведения, которые, с одной стороны,

выводят человека за пределы допустимого законом, а с другой стороны характеризуют его как психически больного и по этой причине освобождают от ответственности за его действия.

4. Симптомы, проистекающие из изменений в экономике либидо или направлении катексиса. Хотя формирование любого симптома предполагает патологическое расстройство динамических и структурных аспектов личности, это может быть вторичным по отношению к деформациям структуры либидо и направления либидозного развития.

, Когда, например, чрезмерно усилен нарциссический катек-сис личности, соответствующими симптоматическими проявлениями будет эгоизм, эгоцентричность, переоценка себя, вплоть до мании величия. Пренебрежение своим телом, самоуничижение, комплекс неполноценности, депрессивные состояния, деперсонализация (в детстве) — симптомы при чрезмерно ослабленном нарциссическом катексисе.

Направление катексиса может измениться трояко, с соответствующей симптоматикой. Нарциссическое либидо может сместиться на тело, где увеличение катексиса специфических частей тела порождает ипохондрические симптомы. Объектное либидо может быть перенесено из внешнего мира, трансформировано в нарциссическое и полностью катектировано на собственную личность. Или же, напротив, все нарциссическое лчбидо добавятся к существующему объектному либидо, сконцентрируется на внешнем объекте любви с последующим приданием ему сверхзначимости, вплоть до полного эмоционального подчинения.

5. Симптомы, проистекающие из изменения характера и направления агрессии. Изменения интенсивности, а также частые смены направления, с тела на психику, с себя на объект, и обратно, — то, что важно для симптоматологии в этом отношении.

Первые, количественные, изменения вызываются в основном причудами в организации защит, в детстве — изменением качества действующих защитных механизмов, от грубо примитивных до крайне изощренных. Эти изменения определяют, доступны или недоступны необходимые агрессивные компоненты в эго-функционировании и сублимациях. Тип используемых от агрессии защит также ответствен за колебания между

самоуничижительным поведением, соответствующим агрессии, обращенной на себя, и жестокими агрессивно-деструктивными вспышками против живых и неживых окружающих объектов.

6. Симптомы, происходящие из неоправданных регрессий. В нашей работе с детьми мы обратили внимание на некоторый тип патологических проявлений, схожих с начальной стадией образования неврогических симптомов, но осгающих-ся недоразвитыми по сравнению с инфантильными неврозами. Они берут начало в фаллической фазе и вызываются тревогой и угрозой Эдипова и кастрационного комплексов с последующей регрессией к оральным и анальным фиксационным точкам.

В то время как при образовании невротического симптома эго отвергает такие регрессии, защищается от них, в этих случаях они воспринимаются созвучными эго, принимаются им, то есть они не вызывают дальнейших конфликтов. В результате снижаются все аспекты функционирования личности (активность влечений, деятельность эго). Соответствующая клиническая картина включает в себя инфантилизм и псевдодебиль-ность, сопровождающуюся пассивно-фемининными чертами у мальчиков, затянувшейся зависимостью, неэффективностью, плаксивостью и т. д.

7. Симптомы, вызванные органическими причинами. Напоследок остались нарушения психических функций, имеющие органическое происхождение, такие, как повреждения мозга в пренатальном периоде или при родовой травме, или в результате позднейших воспалительных процессов или травм. Широкий спектр симптомов, таких, как задержки развития, проблемы передвижения, нарушения речи, слабоумие, неподвижность аффекта или аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, рассеянность и т. д., вызывается этими причинами. Многие их этих симптомов очень похожи на последствия запретов, формирование компромиссов, любых других категорий, описанных выше. Если неврологические тесты оказываются неубедительными, то очень трудно установить точный диагноз. Несомненно, ошибки дифференциального диагноза встречаются здесь в обоих направлениях, то психическое, то органическое повреждение неоправданно игнорируются, либо не учитывается взаимодействие этих факторов.

Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытекают из физических недостатков, врожденных или приобретенных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зрения развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или частичной потере слуха замедляются не только речевое развитие, но и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.

II. Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью

Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к клиническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истинной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, — это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адекватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образованиям, кажется правомерным попытаться подойти к их классификации под иным углом зрения. Выше мы применили метод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психического процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную процедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.

То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от

той активной роли, которую они играют в образовании разно-

Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, ис-

• пытываемая это, — постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности незрелого существования и, с другой, из процесса структуризации эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспокойство во многих случаях не более чем количественное обострение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских страданий.

Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попытаться классифицировать их с точки зрения фаз развития, создавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным инстинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факторов, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах различные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызывают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механизмы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.

Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.

а) Хронология страхов и тревог. Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадиями развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет понять, что многие количественные изменения обусловлены

нарушениями развития или же неудовлетворенными потребностями развития (Nagera, 1966).

Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказываются связанными с так называемыми архаическими страхами младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно собственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильными напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливаются и становятся более разнообразными, если эго ребенка особенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается неспособной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические страхи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.

Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического единства младенца и матери, ответственна за возникновение тревоги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непреодолимой, если младенец испытал реальное отделение от матери. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагностически указывает на остановку или фиксацию на симбиотиче-ской (разе'.

Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигуры, ограничивающие и контролирующие его влечения, сложность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к моральным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их

Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологически идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смерти рОДИТСЛСИ.

требования либо несогласованны, либо неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зависимость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.

Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаруживает в это же время усилившийся страх прикосновения к своему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных образований, применяемых эго против этого. Кастрационная тревога представляет особенную угрозу развитию в связи с порождаемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.

Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая зависимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.

В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а именно с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству вины, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.

Очевидно, такая хронология страхов и тревог — полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеющегося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с одной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но существует в течение всего процесса развития и возникает в любой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего структурного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравномерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсивность увеличивается при любом усилении инстинктивных

производных либо при уменьшении по какой-либо причине

В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего давления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходительности в процессе обучения или даже в случае его отмены.

Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозрение о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.

j б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значение остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тревожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим образом:

Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посторонних, оказаться забытым в незнакомом месте и т. д.

Тревога отделения Страх исчезновения, голода, беспомощности, одиночества и т. д.

Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетрясения, грозы и грома и т. д.

Кастрационная тревога Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей,болезней, бедности, грабителей, колдуний, привидений и пр.

В целом эти символы также взаимозаменяемы и сами по себе не являются достаточными для постановки диагноза..

в) Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что касается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформированы. Это дает возможность увидеть на поверхности сознания, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги,

с другой — попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избегания, смещения, проекции, подавления, реактивных образований или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.

Защиты могут не сработать или оказаться совершенно неэффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показывает, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сводить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, необходимой для того, чтобы привести в действие защитные механизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болезненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они временно выводят это из строя и, таким образом, представляют угрозу стабильности организации эго.

Классификация тревог в соответствии с защитной деятельностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособлению; к социальной или асоциальной направленности; к образованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию характера и т. д.

Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психологический возраст) не обязательно совпадает с его хронологическим возрастом и что норма находится в достаточно широких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие — медленнее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.

Тем не менее большое количество детей поступают в клинику с «симптомом» неудовлетворительного развития, который, при клинической проверке, варьируется от легкой задер-

' Клиницисту важно отличать эти состояния от проявляющихся аналогично, но отличающихся по происхождению вспышек раздражения, обычных для детства.

жки развития до полной остановки и отсутствия всякого прогресса в развитии.

Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспектах. Это могут быть так называемые краеугольные камни первого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критических ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.

а Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоционально зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же — несформированностыо таких функций, как контроль подвижности, память, тестирование реальности, снижение способности к обучению. Остановка развития это может в примитивном уровне организации защит, — применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.

Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.

Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых — необходимость различать их причины. Задержки первого года жизни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадекватными реакциями со стороны родителей. Отставание в развитии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низкого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка развития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделснности от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик роди-

тельских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травматический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.

Затем остается задача отделения этих задержек развития от других нарушении; котопые, хотя и похожи на них поверхностно, по сути различны. В то время как первые относятся к непройденным шагам развития, последние представляют уничтожение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя дифференциальный диагноз здесь очевидно важен и становится крайне существенным при выборе способа лечения, часто имеет место путаница, в особенности между остановкой и регрессией.

Клиницист может руководствоваться несколькими критериями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребенок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Беспокойство, вина, конфликт — наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутреннего сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отношению к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.

Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокойство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родителей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиническом обследовании оказывается крайне важным выяснить причины ее возникновения. Причина может принадлежать практически любой из диагностических категорий, перечисленных выше.

Так, проблемы обучения, хотя и могут быть одинаковы по своим внешним проявлениям, по происхождению могут оказаться в любой из следующих категорий:

• остановка развития, касающаяся личности в целом, или эго, или только интеллектуальной функции эго;

• неоправданные регрессии эго, как глобальные, так и специфически интеллектуальные;

• наполнение сексуальным содержанием или агрессивной символикой процесса обучения как такового, или отдельного предмета, с которым связаны проблемы обучения;

• защита от предполагаемых символических опасностей, особенно посредством запретов и ограничений эго;

• образование симптомов невротического типа и их угрожающее влияние на деятельность эго в целом и сублимацию •в частности.

В этой ситуации, так же как и в предыдущей, существует заметное различие между беспокойством родителей, поднимающих тревогу, как только поведение ребенка перестает отвечать моральным стандартам, и их равнодушным отношением к причинам, приводящим к асоциальному, делинквентному и даже криминальному поведению.

Так же, как это было сделано выше, проблемы социальной адаптации можно рассматривать как:

• логическое следствие неблагоприятных окружающих обстоятельств, таких, как недостаточная забота, отсутствие стабильности в объектных отношениях, разлучение и другие травматические события, чрезмерное давление со стороны родителей, отсутствие родительского руководства и т.д.;

• результат повреждения эго-функций и защитной организации в связи с остановками развития и невротическими регрессиями;

о результат экономических изменений баланса между ид и эго;

^ф результат повреждений суперэго, вызванных отсутствием объектных связей, отождествлений, интернализаций, либо

вызванных агрессией, обращенной во всей своей полноте против внешнего мира, вместо того чтобы частично находиться в распоряжении суперэго;

• результат ошибочных идеалов эго, в связи с девиантны-ми родительскими моделями, выбранными для отождествления.

На деле причины социальных проблем весьма различны по характеру и варьируются от чисто внешних до психотическнх. Это ведет к сомнениям среди клиницистов и некоторых правоведов, допустимо ли вообще использовать термины «дпсоци-альность» или «делинквентность» как диагностические ярлыки, вместо того, чтобы говорить об асоциальных или делинквент-ных действиях, совершенных лицами, возможно, принадлежащими к различным диагностическим категориям*.

Остаются многочисленные боли и недомогания, которые не обнаруживают при клиническом исследовании никаких органических причин. Они тревожат родителей и причиняют страдания детям. Заодно они приводят к пропускам уроков в школе, и если становятся достаточно частыми, то представляют серьезную угрозу формальному обучению. Это наиболее частая причина для медицинских рекомендаций ребенку обратиться в клинику по социальной адаптации детей, а также повод, пробуждающий интерес педиатра к тонкостям детской психологии.

В соответствии с метапсихологической классификацией симптомов настоящей статьи различные боли и недомогания, не имеющие неорганических причин, могут происходить от трех или четырех перечисленных ниже категорий:

• категория 1, когда они являются прямым соматическим выражением психических процессов;

• категория 2, когда болезненные части тела символически выражают психическое содержание и таким образом вовлекаются в психический конфликт;

' Так, например, Джозеф Гольдштейн из Йельской школы права выступает жестко против использования слова «делинквентность» как значимого диагностического термина.

• категории 3 и 4, когда телесные страдания вызываются изменениями катексиса, количественными (3) и качественными (4).

Распространенные боли и недомогания детского периода соответственно характеризуются как психосоматические, истерические и ипохондрические, л^двали нужно подчеркивать, что эти различные причины влияют на оценку существующего симптома, на тип терапевтического вмешательства, а также и на дальнейший прогноз об их долговременности. ^

Диагностический профиль, используемый в детской психотерапевтической клинике в Хэмпстеде, уводит внимание диагноста от детских патологий к оценке общей картины развития личности. Настоящая попытка классификации симптомов может послужить исправлению и улучшению этой ситуации, возвращая действительным симптомам меру их диагностической значимости. Если симптомы рассматриваются исключительно в их явных проявлениях, с точки зрения аналитического интереса иметь с ними дело становится просто скучно. Если клиницист готбв увидеть открывающийся за ними целый спектр возможных влечений, побуждений, связанных с развитием ребенка, то обнаруживается завораживающее поле деятельности, и тщательное исследование симптоматологии становится настоящей аналитической задачей.

Кроме того, в том, что касается работы с детьми, диагностическая оценка перестает быть всего лишь интеллектуальным упражнением для клинициста. На деле лишь она дает ключ к выбору терапевтического метода.

При сегодняшнем положении дел форма лечения, предоставляемого ребенку, определяется чаще всего не спецификой его проблем, но имеющимися в отделении средствами или возможностями клиники, в которую его направили. Это может. быть помещение в специальное учреждение, стационарное лечение, еженедельная психотерапия, семейная психиатрия, полномасштабный детский анализ. Слишком часто бывает, что предоставляемое лечение плохо соответствует особенностям проблем

ребенка, которые должны были бы быть тщательно выяснены. Там, где это случается, дети оказываются в специальных учреждениях, в то время как им чрезвычайно необходимы личные взаимоотношения, общение один на один для развития либи-дозного потенциала. Или же они проходят анализ, когда необходимо обучение и воспитание, или, наоборот, воспитательными методами пытаются разрешить внутренние конфликты, доступные только анализу.

Также тщетно ожидать, что любой отдельно взятый метод, будь он поверхностным или глубоким, обучающим или терапевтическим, будет равно эффективен в решении проблем, столь отличающихся друг от друга, как, например, невротические компромиссные образования и задержки развития, или проблемы обучения, вызванные замедленным развитием, неоправданными регрессиями и запретами. Дети с замедленным развитием должны получать соответствующее их психическому уровню обучение, что не может быть успешным в тех случаях, когда есть необходимость в терапевтическом вмешательстве для снятия регрессии или выведения на поверхность скрытых конфликтов, то есть для освобождения существующего в ребенке интеллектуального потенциала. Если диагност продолжает работать на феноменологическом уровне и не обращает внимания на фундаментальные глубинные различия, становятся неизбежными терапевтические ошибки такого рода.

Тот же призыв к дифференциальному терапевтическому воздействию (следом за дифференциальной диагностикой) справедлив по отношению к детским страхам и тревогам. С терапевтической точки зрения утешать ребенка, охваченного муками кастрационной тревоги и ви

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: