РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ В ОРГАНИЗМЕ

Незлокачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно. В просветах полых органов, в других органах и тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно. При этом в определенных условиях они могут оказывать существенное давление на соседние ткани и органы. Злокачественные опухоли распространяются, с одной стороны, локально, а с другой—за счет метастазирования, т. е. имплантации готовых к делению опухолевых клеток, в места, удаленные от первичной опухоли.

Локальное распространение может осуществляться широким фронтом (инвазия одним блоком) или в виде отдельных отрогов (щупальцеобразная инфильтрация) во все стороны. Метастазирование предполагает наличие крупнопластинчатого слущивания (освобождение клеток) и диссеминации (высевания) живых опухолевых клеток в лимфатическую или кровеносную систему (внутрисосудистое распространение). Клетки опухоли могут быть обнаружены в крови. Во всех случаях опухоль распространяется путем пенетрации. Агрессивное проникновение опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани или органы происходит в результате малой адгезии опухолевых клеток между собой, при давлении растущей опухоли,засчет большой подвижности опухолевых клеток, воздействия литических ферментов (например, гиалуронидазы), молочной кислоты и других факторов.

При лимфогенном метастазировании диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они в соответствующих лимфатических узлах либо разрушаются (вероятно, за счет гистиоцитов синуса), либо осаждаются и образуют дочернюю опухоль (метастаз), например, в регионарные подмышечные лимфатические узлы при карциноме молочной железы.

Лимфатические узлы в процессе распространения рака в большинстве случаев являются первым местом метастазирования.

Гематогенное метастазирование происходит либо путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло, либо сначала в регионарные лимфатические узлы, откуда опухолевые клетки непосредственно по венам лимфатических узлов или опосредованно по отводящим лимфатическим путям через общий грудной проток могут попадать в кровеносное русло. Опухолевые клетки, циркулирующие в крови, могут либо погибнуть, либо проникнуть в капилляры органов и тканей и фиксироваться там, укрыться от защитных механизмов организма с помощью процессов микрокоагуляции внутри сосудов. После пенетрации опухолевых клеток в экстраваскулярное пространство происходит их размножение и образование метастаза.

Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в печени, легких, головном мозге и костях скелета, т. е. в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью. Скелетные мышцы, являющиеся мощной органной тканью, почти никогда не поражаются метастазами. В малых органах типа надпочечников и гипофиза также могут развиваться метастазы опухоли. Условия, способствующие метастазированию: чем меньше дифференциация клеток, тем более выражено метастазирование; большая масса опухолевых тканей, хорошие возможности «смывания» опухолевых клеток в сосудистое русло при богатой васкуляризации опухоли; низкое содержание кислорода в местах внедрения опухолевых клеток;

снижение защитных иммунологических факторов.

Рост имплантируемых опухолевых клеток в определенных условиях может оставаться латентным. В этом случае разрушение клеток преобладает над процессом их новообразования.

Рассеивание опухолевых клеток в кровеносном русле принципиально может осуществляться по трем венозным областям.

1. По легочным венам происходит непосредственная артериальная диссеминация в левые отделы сердца. Аналогичная ситуация может иметь место также при «транзите» опухолевых клеток из венозной крови правого сердца через открытое овальное отверстие в артериальный кровоток.

2. Из области воротной вены (при карциномах желудка, кишечника, поджелудочной железы и желчного пузыря) опухоль рассеивается в печеночный кровоток, причем опухолевые клетки «транзитом» попадают в систему нижней полой вены.

3. В области истоков верхней и нижней полой вены локализуются почти все остальные раки. При диссеминации опухолевые клетки проникают в легкие и за счет «легочного транзита» в артериальный круг кровообращения.

Первый орган, в который попали опухолевые клетки из первичного очага, представляет собой как бы первый фильтр для возможного оседания раковых клеток. Орган не поражается метастазами, если он хорошо может пропускать через свои капилляры опухолевые клетки. Диссеминация и задержка раковых клеток—это не просто механизм эмболии. Например, легкие как наиболее подходящий орган для оседания опухолевых клеток поражаются ими почти в 25% всех метастазирующих раков. Опухолевые клетки после их рассеивания в крови рециркулируют там и таким образом приобретают возможность достигать практически любого места организма. Тем самым локализация метастазов в строгом соответствии с путем распространения опухолевых клеток через кровь не обязательна.

Диффузное распределение опухолевых клеток в кровеносном русле облегчается вследствие наличия артериовенозных анастомозов, двойного кровоснабжения органов с анастомирующей капиллярной сетью (печень, легкие), далее многочисленных портокавальных анастомозов и, наконец, возможности прорастания опухоли в вены кавальной или портальной систем, и реже в артериальные сосуды.

Заслуживает внимания тот факт, что рак разных органов, как правило, характеризуется излюбленной локализацией метастазов. Пока еще не установлено, почему рак при своем метастазировании отдает предпочтение определенным органам. Чисто механическими факторами нельзя объяснить такого рода избирательную локализацию.

Интраканаликулярное метастазирование. После пенетрации опухоли в систему какого-либо канала ее клетки не всегда находят подходящие условия для своего существования и нередко погибают. Интраканаликулярное метастазирование наблюдается поэтому редко. Оно может иметь место в маточных (при карциномах яичника или матки), полости матки (при раке шейки или тела матки), мочеточниках (при карциноме почки или мочевого пузыря), желчных путях (при карциномах желчных путей или печени).

Ликворное метастазирование. Как первичные опухоли головного мозга, так и метастазы в него из других органов могут проникать путем пенетрации в полость желудочков мозга или спинномозговой канал. Из желудочковой системы опухолевые клетки попадают в спинномозговой канал.

В выраженных случаях вся мягкая мозговая оболочка может быть диффузно поражена метастазами вплоть до конского хвоста и дополнительно сдавливать спинной мозг.

Отсутствие лимфатических путей в головном мозге при наличии опухолей исключает лимфогенное метастазирование.

Имплантационное метастазирование. При внутриперитонеальной диссеминации опухолевых клеток оба перитонеальных листка могут диффузно поражаться имплантационными метастазами. В большинстве случаев этот процесс сопровождается асцитом, развивающимся в ответ на раздражение перитонеальной оболочки.

Опухолевые клетки могут имплантироваться и в яичники (так называемые «опухоли Крукенберга»).

Нисходящая имплантация в брюшной полости возникает при карциномах желудка, поперечной ободочной кишки или желчного пузыря. При карциноме яичников возможно восходящее имплантирование.

Имплантационные метастазы. Метастазы в операционнных рубцах могут образовываться при внесении опухолевых клеток во время операции.

«Циркулирующие» метастазы. Этим термином обозначают циркуляцию патологических клеток крови при лейкозах и ретикулемах. Хотя в данном случае речь идет о системном заболевании (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка), распространение процесса может провоцироваться этими циркулирующими клетками.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В России чаще используется клиническая классификация рака по стадиям, утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г. Эта классификация предусматривает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в различных группах лимфатических узлов. Различают I, II, III и IV стадии опухоли; IV стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

В последние годы все большее распространение получает классификация злокачественных опухолей, разработанная Международным союзом классификации по системе TNM (tumor, nodulus, metastasis). Эта система позволяет получить более точные заключения о степени распространения определенной опухоли, образовывать сравнимые группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

Система TNM оценивает распространенность опухоли (Т), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М). Составление формулы TNM основывается на детальном исследовании больного с использованием самых современных методов исследования.

При доступных для пальпации опухолях, как например, при раке молочной железы, Т1 обозначает опухоль, имеющую диаметр 0—2 см, Т2 — опухоль 2—5 см, ТЗ — больше 5 см (дополнительное обозначение показывает: а — опухоль не фиксирована к большой грудной мышце или грудной фасции, b — опухоль фиксирована к большой грудной мышце, Т4—диаметр опухоли больше 5 см, в процесс вовлечена грудная стенка. Кроме того, выделяют То — непальпируемая опухоль и Tis — преинвазивная опухоль (карцинома in situ).

При недоступных для пальпации опухолях, например, оро-фарингеальных, фактор Т определяется по 4 анатомически определенным областям ротоглотки: Т1—опухоль ограничена в одной области, Т2 — опухоль поражает две области (два участка), ТЗ—опухоль выходит за пределы ротоглотки.

При недоступных для пальпации опухолях (например, раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2—распространяется до серозной оболочки, ТЗ—опухоль прорастает в серозную оболочку, Т4—инфильтрирует соседние органы или занимает более одного анатомического отдела (проксимальный, тело, антральный).

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы NO обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1—пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2—пальпируются фиксированные друг с другом или с окружающими структурами лимфатические узлы, N3—пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы или имеется отек руки. Дополнительное обозначение а показывает, что лимфатические узлы рассматриваются как не подозрительные на метастазы, b—лимфатические узлы поражены опухолью.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначается соответственно МО или Ml.

Если наличие опухоли доказывается только цитологическим исследованием содержимого полостей или выделений (например, мокроты), а другими методами опухоль не определяется, то используется понятие ТХ.

При раках внутренних органов в большинстве случаев оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов до операции не представляется возможным. При этом используется обозначение NX.

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующим образом.

В СССР Н. Н. Трапезников приводит следующее сопоставление TNM со стадиями опухоли:

Стадия I—T1NOMO—опухоль ограничена пределами органа, из которого растет. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя выживаемость до 70—90%.

Стадия III—T2N1MO—опухоль ограничена пределами пораженного органа. Метастазы в лимфатических узлах 1-го порядка. Опухоль операбельная и резектабельна, нет уверенности в ее полном удалении. На гистологических препаратах признаки микроинвазии капсулы и лимфатических сосудов. Прогноз хуже, 5-летняя выживаемость около 50%.

Стадия III—T3N2MO—опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль в большинстве случаев нерезектабельна, прогноз плохой, 5-летняя выживаемость 15—20%.

Стадия IV—T4N3M1—независимо от размеров и распространения опухоли имеются отдаленные метастазы. Опухоль не операбельна, прогноз крайне плохой.

Для учета и диспансерного наблюдения онкологических больных в СССР выделены четыре клинические группы (не путать со стадиями!):

I группа: а) больные с подозрением на опухоль; б) больные с предопухолевыми заболеваниями.II группа—больные, нуждающиеся в специальном и радикальном лечении (нуждающиеся в паллиативном лечении в эту группу не включаются).

III группа—больные, которым проведено радикальное лечение, в данное время они практически здоровы. При появлении рецидива или метастаза этих больных переводят в группу II, если возможно радикальное лечение, или в группу IV, если радикальное лечение неосуществимо.

IV—больные с далеко зашедшими формами злокачественных опухолей, нуждающиеся лишь в симптоматическом лечении.

Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, которое основывается на принципе сравнимости. Следует стремиться к тому, чтобы классификация TNM проводилась каждый раз перед, во время и после операции, а также в случаях рецидивов опухолей, при патологоанатомическом исследовании.

Увеличить ценность классификации TNM может внесение дополнительных сведений о примененных методах исследований, выражаемых через фактор С. Так, С1 означает, что оценка была дана исключительно на основании клинических методов исследований, С2—были применены специальные методы диагностики, например, эндоскопия, СЗ—после пробного хирургического вмешательства, С4—после оперативного удаления опухоли и ее гистологического исследования, С5—после патологоанатомического исследования.

Выраженность воздействия злокачественных опухолей на организм имеет важное значение для клинициста. Некоторые из этих воздействий имеют место и при наличии незлокачественных опухолей.

Потребность опухоли в пространственном росте может вызвать существенные функциональные нарушения и выпадения функций (например, глаза или мозга). Рост опухоли в просвете полого органа может вызвать закрытие просвета и нарушение пассажа его содержимого. Так, при опухоли пищевода это ведет к дисфагии или полной его непроходимости пищевода, опухоль привратника желудка вызывает рвоту и резкое истощение кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию, гортани — удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желтуха. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа (пищевода, мочевого пузыря, мочеточника) или полностью либо частично разрушить орган, что при поражении жизненно важных органов может повлечь за собой смерть. Патологические переломы могут быть обусловлены разрушающими кости метастазами или первичными опухолями (иногда незлокачественными).

Кровотечения часто возникают из опухолей желудка, толстой кишки, головного мозга, бронха. При этом речь может идти о капиллярных кровотечениях из опухоли или об аррозивных кровотечениях из крупных сосудов, проращенных опухолью. В зависимости от поражения опухолью могут возникать различной интенсивности боли, симптомы раздражения нервов и выпадения иннервации, эпилептоидные судороги (при внутричерепных опухолях), кашель (при карциномах бронхов), плевральные и перитонеальные выпоты, диарея (при раке кишечника). Застойные отеки конечностей образуются вследствие блокады лимфатических сосудов (например, при метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы) или венозного застоя в результате здавления вен опухолью, а также при вторичных венозных тромбозах в области расположения опухоли или ее метастазов.

Злокачественный характер опухоли клинически распознается на основании отрицательного баланса обмена веществ и (часто) развития общих симптомов истощения, что может быть отнесено за счет больших потребностей опухолей в сахаре и белках и подтверждается недостаточным приемом и усвоением пищи, особенно при раках пищеварительной системы. При этой локализации опухолей нередко имеет место также блокирование всасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов брюшной полости. Токсические продукты распада (токсические гормоны, токсины рака) угнетают нормальные процессы обмена веществ, к этому присоединяется истощение вследствие голодания, недостаточности переваривания и абсорбции пищи, нередко к этому присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с ускорением роста опухоли.

Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных железах, причем наблюдаются повышенная внутренняя секреция, например эритропоэтинов при раке почек (полицитемия), паратгормона при аденомах паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухолях плаценты. Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их недостаточность).

Гематологическим сопровождающим симптомом злокачественной опухоли нередко является «опухолевая анемия» вследствие опухолевой интоксикации или поражения костного мозга метастазами опухоли. Аналогичным образом действует и недостаток витамина B 12 при раке желудка. Развитию анемии способствует и постоянная микрокровопотеря из распадающейся опухоли.

Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших. разрушениях костей может вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфо- и моноцитарных клеток в крови. Содержание белков в крови уменьшается за счет альбуминовой фракции альфа- и гаммаглобулинов (диспротеинемия с увеличением СОЭ). Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах. Уровень кислой фосфатазы повышается при карциноме предстательной железы, щелочной при остеосаркомах, что выявляется при исследований сыворотки крови.

Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической системы. За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического) образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к свертыванию, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

На этом фоне может развиваться коагулопатия потребления, что ведет к труднокорригируемым кровотечениям. Иммунодепрессия с развивающейся вследствие этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных раком, особенно при локализации опухолей в лимфатической системе или костном мозге.

Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спинного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опосредованное влияние опухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии дистрофических (дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов.

Паранеопластические заболевания. Этим термином обозначают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологического и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, продукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из компонентов которых является опухоль, например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника).

Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иногда и незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование паратгормона при опухолях легких, инсулина при опухолях почек, яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей).

Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним относят особые формы анемии, обусловленные аутоиммунным механизмом гибели эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию, сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина; мигрирующие тромбозы вен.

Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у мужчин в виде нервно-мышечных расстройств и периферических невритов, реже в виде дегенерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев развиваются миопатия, миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит.

Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартро-патии, описанной П. Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук.

Весьма разнообразны паранеопластические синдромы поражения кожи. Они наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans—паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, яичников. У больных дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы населения, обнаруживают рак и саркому,.лимфому, лейкозы.

К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы, узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации.

Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь для образования опухолей.

Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называемом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного экспериментального животного к другому), а также об ассоциированных антигенах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфичным трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаруживают в крови специфичные для опухоли антигены. Это кар-циноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах половых желез.

Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрессивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазматическими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разрушение опухолевых тканей, причем одновременно следует учитывать сопутствующее действие цитотоксических антител.

Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном уничтожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить полного разрушения опухоли. Соперник слишком силен!

Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно при начальных стадиях развития и при недифференцированных опухолях); при развитии иммунной резистентности; при иммунной депрессии за счет канцерогенов, а также при наличии блокирующих факторов в сыворотке (иммуноглобулины или комплексы антиген—антитело). Они подавляют антигены, которые локализуются на поверхности клеток, так что распознавание их антителом и иммунными клетками затрудняется.

Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли. Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой железы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности, наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец, иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной вирусной инфекции.

Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не вышедшими из стадии клинической проверки. В качестве диагностического теста прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100% надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана.

В заключение следует заметить, что иммунологические аспекты в настоящее время представляют собой самый передовой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказываются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии.

Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, причем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма.

Традиционное разделение на доброкачественные и злокачественные опухоли до настоящего времени полностью не осуществлено.

В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика следующих качественных признаков степени злокачественности различных опухолей.

0. Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей, отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно медленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из которой или в которой развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего типичного размера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически такие опухоли удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или угрожая жизни.

1. Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Однако склонность их к рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным очагом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы, цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти потенциально злокачественные опухоли в пределах здоровых тканей.

2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в неинфильтрирующей фазе развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Принципиально все раки проходят этот период, однако в большинстве случаев он короток и поэтому практически не улавливается. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ шейки матки долгое время остается стационарной и в 50% случаев может претерпевать обратное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет становится инвазивным раком. Некоторые авторы считают этот процент ниже (17—20), т. е. как при карциноме in situ предстательной железы.

Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе, желудке и желчных путях.

Клиническая картина соответствует предшествующему воспалительному заболеванию. Если карцинома in situ локализована в хорошо доступном для осмотра органе и возможен систематический контроль за ее состоянием, допустимо длительное врачебное наблюдение. Если же этих условий нет, показано активное хирургическое вмешательство с удалением поражения в пределах здоровых тканей.

3. Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуются пенетрирующей инвазией или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При несвоевременном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и метастазированию. Злокачественность колеблется в значительных пределах. Высокая степень злокачественности, как правило, бывает при низкой дифференцированности опухолевых тканей и связана с большим темпом роста, но и дифференцированные раки могут протекать как очень злокачественные.

Классификация предусматривает 4 степени злокачественности: I степень—хорошо дифференцированные, II—сравнительно хорошо дифференцированные, III—плохо дифференцированные, IV—недифференцированные (анапластические).

После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев, редко в сроки до 2 лет, приводят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить радикальное лечение.

6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли является самым отчетливым признаком злокачественности опухолевых тканей.

Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак.

Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с умеренной склонностью к дегенерации: язва желудка, хронические холециститы, свищи при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный колит, атрофические гастриты, воспаления губ (хейлит).

В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а также соединительнотканные реакции на имплантацию искусственных материалов.

Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление их в пределах здоровых тканей.

Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компъютернотомографического исследования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, мел<

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: