Антихолинергические средства

ПЛАТИФИЛЛИН

Фармакологическое действие. Алкалоид платифиллин от­носится к производным гелиотридана (1-метил-пирролизидина). В медицинской практике применяют платифиллина гидротартрат. Платифиллин оказывает холинолитическое действие. По влиянию на периферические холинореактивные структуры организма близок к атропину. Обладает спазмоли­тическими (папавериноподобными) свойствами, применяет­ся при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полос­ти и почечной колике. Сравнительно с атропином влияние на аккомодацию малозаметно.

Показания и способ применения: для купирования почеч­ной колики платифиллин вводят подкожно по 1—2 мл 0,2% рас­твора.

Побочные действия. Передозировка платифиллина может вызвать такие же явления, как передозировка атропина (сухость во рту, сердцебиение, расширение зрачков, возбужде­ние ЦНС и др.). Противопоказан при глаукоме.

ВОЛЬТАРЕН

В последнее время значительный интерес урологов при­влекло использование при почечной колике и камнях моче­точника препаратов, влияющих на сократительную актив­ность стенки мочеточника, наиболее перспективным из кото­рых является вольтарен.

Фармакологическое действие и фармакодинамика. Явля­ясь ингибитором простагландинсинтетазы, вольтарен пре­пятствует избыточному синтезу простагландинов, что на­блюдается при острой окклюзии верхних мочевых путей. В результате уменьшаются избыточная сократительная ак­тивность мочеточника и давление в мочевых путях выше места окклюзии, наблюдаются противовоспалительный и противоотечный эффекты. Эти свойства препарата спо­собствуют эффективному купированию приступа почечной колики.

Показания: приступ почечной колики.

Противопоказания: гиперчувствительность к диклофенаку, язва желудка или кишечника.

Взаимодействие: влияет на эффективность препаратов ли­тия, дигоксина, метотрексата, циклоспорина, диуретиков, антикоагулянтов, оральных противодиабетических средств, хинолоновых производных.

Способ применения и дозы: 1 ампула (75 мг) внутримышеч­но, суточная доза 150-200 мг.

VII Гидронефроз

Гидронефроз — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим снижением всех основных функций почки.

Первичный (врожденный) гидронефроз возникает в результате высокого отхождения мочеточника от лоханки, наличия добавочного сосуда к нижнему полюсу почки, стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.

Различают 3 стадии заболевания.

При гидронефрозе часто возникают боли, может прощупываться опухолевидное образование.

Возможные осложнения: присоединение пиелонефрита, образование вторичных камней.

Основные методы диагностики:

-пальпируемая почка,

- экскреторная урография,

- УЗИ с фармакопробой.

Многочисленные операции при гидронефрозе можно разделить на 4 основные группы:

а) устранение внешнего препятствия без вскрытия мочевых путей;

б) улучшение проходимости лоханочно-мочеточникового соустья;

в) пластические операции, направленные на создание нового лоханочно-мочеточникового сегмента;

г) эндоскопические операции.

VIII ПиелонефритЫ

Пиелонефрит – это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий перенхиму и чашечно – лоханочную систему почки.

Пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный.

Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника).

Для вторичного пиелонефрита характерно наличие обструкции.

При первичном пиелонефрите инфекция в почку заносится из отдаленного от мочеполовой системы очага. Предрасполагающие факторы: наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, мастит, грипп, ангина, пневмония).

Формы острого пиелонефрита: серозная и гнойная.

Формы острого гнойного пиелонефрита: апостематозный нефрит, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

Основные положения

1) Характерные проявления первичного и вторичного острого пиелонефрита:

Лабораторные тесты: проба Нечипоренко, проба Амбурже, активные лейкоциты, провокационные тесты с пирогенадом или преднизолоном.

7) Лечение острого первичного пиелонефрита: антибактериальная терапия, катетеризация доханки при отсутствии эффекта, нефростомия.

8) Лечение острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей

при серозной форме - путем катетеризации, стентирования мочеточника или пункционной нефростомии;

при развитии гнойного пиелонефрита - нефростомия, декапсуляция почки или нефрэктомия.

9) Применение антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во избежание бактериотоксического шока! Поэтому, если предполагается острый пиелонефрит, прежде всего, нужно выяснить, - он первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательной УЗИ почек позволяет ответить на этот вопрос. Широко используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не располагающих УЗИ – аппаратурой. При отсутствии эффекта от указанных вмешательств показана операция – нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов.

После восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия и химических антибактериальных препаратовс учетом чувствительности микрофлоры (препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны), нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен), препаратов улучшающих микроциркуляцию (трентал, троксевазин), мер, направленных на повышение защитных сил организма.

10) Причины перехода острого пиелонефрита в хронический: недостаточное лечение острого пиелонефрита; сохранение факторов, препятствующих оттоку мочи (мочекаменная болезнь, стриктура уретры или мочеточника, доброкачественная гиперплазия простаты и др.) способствуют длительному интермиттирующему течению болезни. Поэтому первым этапом в лечении должно быть устранение обструктивного фактора и восстановление нормального оттока мочи (реконструктивные операции при стенозах мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и т.д.).

11) Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления оттока мочи (удаления камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия); также проводят антибактериальную терапию, назначают мочегонные лекарственные растения, санаторно-курортное лечение.

12) Возможные осложнения хронического пиелонефрита: сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония.

Дополнения

1) В беседе с больным выяснить место жительства, профессию.

При выяснении жалоб и анамнеза уточнить локализацию и характер боли, ее иррадиацию, изменение цвета и количе­ства мочи, расстройства мочеиспускания при этом, повыше­ние температуры тела, озноб, сухость во рту, утомляемость, снижение работоспособности, почечные колики.

2) При каких обстоятельствах появились болезненные про­явления (связь с простудными заболеваниями, гриппом, бе­ременностью). Дальнейшее течение заболевания (у женщин период первой менструации, дефлорации, беременности и их течение). Наличие врожденных аномалий развития, болезней мочевой системы у близких. Проявления почечной недо­статочности: бледность кожных покровов, сухость во рту, полиурия и олигоурия, головная боль, повышение артериаль­ного давления, особенно диастолического.

3) При оценке объективных данных определить тяжесть со­стояния, повышение температуры тела, озноб, гиперемия кожных покровов, вынужденное положение, признаки обез­воживания (при остром пиелонефрите).

4) Бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, потеря веса, носовые кровотечения (при хроническом пиелонефрите).

5) Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и высоты артериального давления (исследование артериального да­вления при различных положениях тела, после физической нагрузки на обеих руках).

6) Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном поло­жении тела, в положении на боку. Симптом Пастернацкого (острожно при обследовании больного с острым пиелонефри­том). Бимануальный симптом острого пиелонефрита.

7) Изменение цвета, прозрачности мочи, расстройства моче­испускания.

8) Лабораторные показатели: анемия, лейкоцитурия, гипо-изостенурия, бактериурия. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови.

9) Оценка инструментальных и рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Изменение раз­меров почки и чашечно-лоханочной системы при ультразву­ковом исследовании. На обзорном снимке мочевой системы определение четкости контуров поясничных мышц, наличие теней конкрементов в проекции мочевых путей. Тени почек, их величина, форма.

10) На урограммах: своевременность выделения контрастного вещества почками (отсутствие тени контрастного вещества, симптом Лихтенберга). Урография на вдохе и выдохе, при вертикальном положении тела больного. Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости ре­троградная пиелография.

11) На компьютерных или магнитно-резонансных томограм­мах выявление деструктивных участков в паренхиме почек.

12) На нефросцинтиграммах — диффузное или локальное снижение накопления радиофармпрепарата (одно- и двус­тороннее).

13) Объем необходимого лечения: катетеризация мочеточни­ка для восстановления оттока мочи (если имеет место обструкция мочеточника), антибактериальное лечение, наз­начение противовоспалительных препаратов. Оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, при необходи­мости вскрытие карбункулов.

14) При хроническом пиелонефрите и отсутствии обструктивного фактора: антибактериальное, противовоспалительное лечение (антибиотики, препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны, вольтарен, троксевазин).

15) Надо дифференцировать острый пиелонефрит с острым аппендицитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом. Правильно собранный анамнез, дизурия, изменения в моче, данные ультразвукового исследования (дилатация чашечно-лоханочной системы, нарушение по­движности пораженной почки), данные рентгенологического исследования (отсутствие дыхательной подвижности почки, отсутствие тени контрастного вещества с больной стороны) позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита.

16) Также надо дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического нефрита. Наличие гломерулярно-го типа протеинурии, преобладание эритроцитурии, отсут­ствие характерных для пиелонефрита ультразвуковых и рентгенологических изменений позволяет исключить хро­нический пиелонефрит.

17) Необходимо знать, что при остром пие­лонефрите беременных назначение антибиотиков на фоне нарушенного оттока мочи может привести к бактериотоксическому шоку. Изучение анамнеза, проведение ультразвуко­вого исследования, при необходимости магнитно-резонан­сной урографии (кроме первого триместра беременности), хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника (при нали­чии дилатации чашечно-лоханочной системы и задержке выделения индигокармина со стороны поражения) — вот по­следовательность диагностических мероприятий.

18) Необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с инфекционными заболеваниями, сопровож­дающимися повышением температуры тела, ознобом. Анам­нез, урография на вдохе и выдохе позволят уточнить истин­ную причину гипертермии.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит является самым частым урологическим заболе­ванием в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит за­нимает 2-3-е место по частоте после заболеваний органов дыхания. У взрослых его частота составляет 100 на 100 000 на­селения. У женщин молодого возраста пиелонефрит наблю­дается в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, нередко во время бе­ременности, что связано с анатомо-физиологическими и гор­мональными особенностями женского организма.

Инфекция развивается чаще восходящим путем. Обструк­ция мочевых путей (стриктуры, камни, опухоли, ДГПЖ, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) предрасполагает к инфекции. Бактериурия нередко наблюдается в пожилом возрасте: у мужчин из-за обструктивных уропатий и снижения бактерицидной активности мочи, а у женщин из-за нарушения опорожнения мочевого пузыря в связи с цистоцеле (грыжа мочевого пузы­ря), пролапсом матки. Существенную роль играют нерв­но-мышечные поражения, инструментальные исследования и катетеризации мочевого пузыря. У больных с сахарным диа­бетом, особенно с нейрогенным мочевым пузырем, риск раз­вития восходящей мочевой инфекции и острого пиелонефри­та значительно выше.

Наиболее часто выделяемый возбудитель - Escherichia coli, с которым связывают около 75% внебольничных инфекций. В остальных случаях выявляют Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter. На долю стафилококков и Streptococcus faecalis (энтерококков) приходится 2-3% инфекций. У больных, под­вергавшихся различным инструментальным исследованиям, получавших антибиотики, иммунодепрессанты и кортикосте-роиды, наиболее вероятна колонизация сразу несколькими возбудителями.

В последние годы отмечают рост заболеваемости пиелоне­фритом и нередко атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько возросшей виру­лентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вслед­ствие подавления иммунных реакций при антимикробной те­рапии, на фоне изменения реактивности организма и отрица­тельного влияния экологических и социальных факторов.

Классификация

Существует множество различных классификаций острого пиелонефрита: по течению болезни, по путям проникновения инфекции, по особенностям течения, обусловленного возрас­том больного и состоянием его организма. В 1974 г. на I Все­союзном съезде нефрологов была принята классификация, в которой выделены первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичному пиелонефриту не предшествуют никакие на­рушения со стороны почек и мочевыводящих путей, в основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функцио­нальные процессы в почках и мочевых путях, снижающие со­противляемость почечной ткани к инфекции и нарушающие пассаж мочи.

Пути проникновения инфекции в почку: гематогенный, уриногенный и др. При гематогенном пути проникновения первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспа­лительный процесс в организме. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при пузырно-мочеточниковых и особенно пиелоренальных рефлюксах. Нарушение оттока мочи и повышение внутрилоханочного давления ведут к разрыву свода чашечек и мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что сопро­вождается острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа.

Для возникновения острого пиелоне­фрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Необходимы предрасполагающие факторы, такие как снижение иммунореактивности организма, тяжелые сопут­ствующие заболевания, например, сахарный диабет, при котором пиелонефрит встречается в 4-5 раз чаще. РЦ местных факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелоне­фрита, основным является нарушение уродинамики. Этому способствуют мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, доброкачественная гиперплазия про­статы. У женщин нарушение оттока мочи часто наблюдается при беременности, когда происходят выраженные изменения гормонального баланса организма.

Клиническая картина

Различают две стадии течения острого пиелонефрита: се­розного и гнойного воспаления. Гнойные формы развивают­ся у 25—30% больных. К ним относят апостематозный (гной­ничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Симптоматика острого пиелонефрита складывается из об­щих и местных признаков. К общим симптомам относятся повышение температуры тела, потрясающий озноб, сменяю­щийся проливным потом, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови. Местные симптомы: боль и на­пряжение мышц в поясничной области на стороне пораже­ния, иногда дизурия. Клинически острый пиелонефрит вна­чале проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Исследование периферической крови указывает на острый воспалительный процесс: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение СОЭ. Важными диагностиче­скими признаками острого пиелонефрита служат лейкоцитурия и бактериурия, однако при односторонней окклюзии мо­четочника в анализах мочи может не быть изменений.

Ценным скрининговым методом диагностики острого пие­лонефрита является ультрасонофафия (УЗИ), при которой выявляются увеличение размеров почки на стороне пораже­ния, утолщение и неоднородность ее паренхимы. При об­струкции мочеточника можно определить характер окклюзирующего фактора (камень, стеноз и др.) и уровень окклюзии, степень выраженности нарушения уродинамики.

Обзорная и экскреторная урофафия, хромоцистоскопия также остают­ся важными методами обследования больных с острым пиелонефритом. При оценке состояния паренхимы почек путем радионуклидной нефросцинтифафии можно выявить сниже­ние накопления радиофармпрепарата пораженной почкой, диффузно неравномерное его распределение, дефекты изо­бражения с деформацией контура органа.

Компьютерная и магнитно-резонансная томофафия по­зволяют получить более полную информацию о состоянии пораженных почки и окружающих тканей, что особенно важ­но при гнойно-деструктивном процессе.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: