Принципы инфузионной терапии

1. Обязательным является введение воды в количестве, достаточном для восполнения внепочечных потерь и с учетом диуреза, особенно важно постоянно точно измерять количество теряемой жидкости и взвешивать больного.

2. Выбор переливаемого раствора должен зависеть от характера потерянной жидкости. Обязательно введение 100 г глюкозы в сутки для профилактики кетоза и уменьшения белкового метаболизма.

3. Кристаллоиды и растворы глюкозы быстро выходят из капилляров, пока не установится динамическое равновесие с внеклеточной жидкостью. При отсутствии выведения с мочой до 75% введенной дозы этих растворов переходит в интерстициальную ткань в течение 2 ч после инфузии.

4. Соли калия следует вводить лишь в том случае, если установлен его дефицит.

5. Общее количество вводимой жидкости должно быть ограничено до величины суточной потребности.

6. Для коррекции метаболического ацидоза применяются буферные растворы лактата и гидрокарбоната натрия, а также ТНАМ (трис-буфер).

После ликвидации анурии необходимо использовать препараты, изменяющие реологические свойства крови, улучшающие почечный кровоток и венозный транспорт. С этой целью назначают трентал, увеличивающий эластичность эритроцитов и снижающий агрегацию тромбоцитов. Препарат усиливает натрийуретическое действие, задерживая образование ферментов, имеющих значение в процессе канальцевой реабсорбции натрия. Нормализуя реабсорбцию натрия, трентал усиливает процессы фильтрации и тем самым оказывает диуретический эффект. Трентал назначают по 100 мг (5 мл) внутривенно или по 1—2 табл. 3 раза в день.

Наряду с тренталом в комплексной терапии расстройств циркуляции крови в почках используется венорутон — полусинтетический водорастворимый дериват витамина Р, капилляропротектор. Препарат уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, является антиоксидантом. Венорутон назначают по 300 мг в капсулах или по 500 мг в инъекциях 3 раза в сутки.

В период восстановления диуреза целесообразно применение лазикса, который действует на функцию противоточного концентрирующего механизма почки (петля Генле, терминальный отдел нефрона, интерстиций мозгового вещества почек). Кроме того, лазикс усиливает на 25—30% почечный кровоток.

Стандартные ошибки в лечении больных с ОПН

Необходимо дифференцировать анурию от острой задержки мочеиспускания, при которой также могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При дифференциальной диагностике анурии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Если на основании анамнестических данных и осмотра заподозрена мочекаменная болезнь, то окончательный диагноз ставят с помощью инструментальных и рентгенологических методов.

При анурии опасно вводить более 600-800 мл жидкости в сутки из-за возможности развития тяжелой внеклеточной гипергидратации, одним из проявлений которой служит так называемое водяное легкое. Серьезной тактической ошибкой является отказ от оперативного лечения у больных с обтурационной анурией в фазе толерантности в расчете на самостоятельное отхождение конкрементов и восстановление пассажа мочи. Введение лазикса и осмотических диуретиков при обтурационной анурии противопоказано.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - осложнение прогрессирующих хронических заболеваний почек.

1. Хронические заболевания почек и мочевых путей

2. Перенесенная острая почечная недостаточность

1) первичные поражения клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит);

3) сосудистые заболевания (нефросклероз, стеноз почечных артерий);

4) двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, поликистоз, нейромышечная дисплазия мочеточников);

6) обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей;

7) заболевания обменного генеза (амилоидоз, оксалурия, подагра).

1) кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильный зуд, кровоизлияния, отечность подкожной клетчатки;

2) «водяные легкие», одышка, бронхопневмония;

3) артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, сердечная астма, увеличение печени, отеки, перикардит;

6) икота, судороги, гипокальциемия, психические нарушения;

8) язвенный стоматит, паротит, уремический гастроэнтероколит.

3. Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, радионуклидная)

1) консервативная терапия (малобелковая диета, прием жидкости со стимуляцией диуреза - лазикс, маннитол и 20% глюкоза по 500 мл);

2) при ацидозе — 500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, при гипокальциемии — 50 мл 10% раствора глюконата кальция в/м, для снижения ка-таболических процессов — неробол по 0,005 г 3 раза в день, при гиперазотемии — промывание желудка и кишечника;

3) промывание желудка и кишечника, у пожилых, ослабленных больных - перитонеальный диализ;

4) гемодиализ (показания, артериовенозный шунт, хронический гемодиализ);

5) трансплантация почки (подбор донора, иммуно-депрессанты, результаты).

Гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полунепроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализат выводятся продукты азотистого обмена, излишки жидкости и др.

В клиническом течении хронической почечной недостаточности в зависимости от функциональной способности почек рассматривают 4 стадии: латентную, компенсированную, интермитирующую и терминальную. Последнюю подразделяют на 3 периода.

Симптоматика хронической почечной недостаточности позволяет выделить бедный симптомами период компенсации, когда, несмотря на сниженную функцию почек и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко годами сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, и терминальную уремию, характеризующуюся общей дистрофией, анемией, изменениями нервной системы, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, поражением легких. Период перехода от компенсации к уремии развивается постепенно, иногда годами, но может наступать и резко под влиянием инфекционных заболеваний, нарушений диеты, физической иди психической травмы. Это, как правило, совпадает с падением фильтрации и диуреза, нарастанием азотемии.

Диагностика хронической почечной недостаточности включает установление ее причины и стадии. Для этого используют клинические, лабораторные, физические (ультразвуковые, рентгенологические, магнитно-резонансные, радионуклидные), а в ряде случаев и морфологические исследования.

Лечение больного хронической почечной недостаточностью должно быть направлено на основное заболевание, а также на коррекцию нарушений гомеостаза. Оно индивидуально патогенетически и симптоматически. Лечение больных терминальной хронической почечной недостаточностью — хронический гемодиализ и трансплантация почки — проводят в специализированных центрах.

1) Если хроническая почечная недостаточность чаще является уделом нефрологов и урологов, с острой почечной недостаточностью может встретиться врач любой специальности и фельдшер. В хирургической практике острая почечная недостаточность возникает как осложнение кишечной непроходимости, острого панкреатита, а также при перитоните и после операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, желудке, кишечнике, магистральных сосудах и пр.

2) При травмах развитие острой почечной недостаточности, как правило, бывает обусловлено шоком, массивной кровопотерей, обширными ожогами и разрушением больших мышечных групп (синдром длительного раздавливания, crush-синдром).

3) Острая почечная недостаточность возникает как результат гемолиза при переливании несовместимой крови и при попадании в кровоток больших количеств гипотонических растворов ТУР-синдром).

4) В акушерско-гинекологической практике острая почечная недостаточность встречается как осложнение криминального аборта, как проявление бактериотоксического шока, а также при билатеральной перевязке мочеточников при гистерэктомии.

5) Острая почечная недостаточность наблюдается при отравлениях нефротоксическими ядами, острых диффузных воспалительных заболеваниях почек, кардиогенном шоке, диабетической коме.

6) Хроническая почечная недостаточность является исходом многочисленных почечных, сосудистых и обменных заболеваний.

7) Острая почечная недостаточность может возникнуть у больных холерой, при энтероколитах другого происхождения, при гемолитических желтухах, тяжелой лихорадке и интоксикации.

8) У детей острая почечная недостаточность протекает крайне тяжело и встречается при желтухе новорожденных и токсической диспепсии.

1) осмотр (сухая с расчесами кожа бледно-желтого цвета, одышка, тахикардия, паротит, повышение АД);

2) лабораторные методы (анемия, азотемия, пиурия, электролитные нарушения, показатели КЩС);

3) рентгенологические методы (размеры почек на обзорной рентгенограмме, тени конкрементов, «водяные легкие», выпотной перикардит, остеопороз);

4) катетеризация мочеточников с проведением уретеропиелографии при подозрении на наличие обтурации мочевых путей.

5) радионуклидные методы - оценка функционального состояния почек.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др.

Инфицирование мочевого пузыря у женщин чаще всего происходит восходящим путем, что обусловлено особенностями анатомического строения их мочеполовых органов.

У мужчин такой путь распространения инфекции может быть при воспалительном процессе в уретре, предстательной железе, семенных пузырьках.

Инфекция может быть внесена в мочевой пузырь при катетеризации или цистоскопии за счет заноса банальной флоры из уретры в мочевой пузырь.

Одного попадания инфекции недостаточно для развития цистита. Необходимы дополнительные факторы — переохлаждение, снижение сопротивляемости организма, переутомление, авитаминоз, термические факторы, застой мочи вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря (нарушение уродинамики), вторичные повреждения – микротравмы слизистой оболочки мочевого пузыря (катетеризация, необоснованное назначение антибиотиков и др.), местные нарушения кровообращения и др.

Основными признаками острого цистита являются учащенное и болезненное мочеиспускание, пиурия. При этом может быть также и терминальная гематурия. При остром цистите, правило, не отмечается повышение температуры, за счет кои всасывающей способности слизистой мочевого пузыря. Повышение температуры отмечается при присоединении пиелонефрита или при гангренозных формах цистита.

Острый цистит делят на очаговый, диффузный, катаральный, геморрагический, язвено-фиброзный, гангренозный, юстирующий, опухолевидный, интерстициальный.

Наиболее упорным течением отличаются интерстициальные циститы.

Мучительные, изнуряющие, болезненные мочеиспускания иногда до 50 и более раз в сутки, что обусловлено отеком и воспалительной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, нарушением лимфооттока, а позднее проявлением трофических расстройств с изъязвлением слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса на околопузырную клетчатку.

Очень важно подчеркнуть, что цистоскопия, равно как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказаны из-за опасности развития бактериотоксического шока.

Очень важна этиологическая диагностика, которая бывает далеко не простой. Прежде всего, следует определить первичный это или вторичный цистит.

Первичный цистит — самостоятельное воспаление слизистой мочевого пузыря.

Вторичный цистит — возникает как осложнение различных других заболеваний. Вторичные циститы развиваются при различных заболеваниях женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки (сигмоидиты, проктиты), гиперплазии простаты, раке и воспалении простаты, камнях и других инородных телах мочевого пузыря, опухолях мочевого пузыря, стриктуре уретры, травме спинного мозга, атоний мочевого пузыря.

" Хронические циститы" обычно вторичные. Под флагом "хронического цистита" может протекать опухоль мочевого пузыря, туберкулез мочевой системы. При этом отмечаются боли внизу живота, дизурия, лейкоцитурия.

В каждом случае "хронического цистита" необходимо детальное эндоскопическое, рентгенологическое и комплексное уродинамическое обследование для уточнения причин, вызывающей хроническое воспаление мочевого пузыря, и определения тактики лечения. При хроническом цистите считается необходимым при цистоскопии выполнение полифокальной биопсии мочевого пузыря из 5 мест (боковые стенки, задняя стенка, зоны вблизи расположения устьев мочеточников, на 2 см отступя от них), для определения степени морфологических изменений, тактики лечения.

Цистит приходится дифференцировать с цисталгией — заболеванием, связанным с эндокринными нарушениями, нарушениями крово- и лимфообращения в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. При этом отмечается учащенное болезненное мочеиспускание при отсутствии воспалительных изменений в моче. При цисталгии необходимо исключить заболевания женской половой сферы и прямой кишки.

Дифференциальная диагностика цистита проводится почти со всеми урологическими заболеваниями мочевого пузыря, а также предстательной железы, и в первую очередь туберкулезом и новообразованиями.

При лечении острого цистита рекомендуется соблюдение диеты (исключение острой пищи), тепло (кроме геморрагической и некротической форм), обильный прием жидкости, диета, антибактериальная терапия, спазмолитики.

Антибактериальная терапия проводится в соответствии с антибиотикограммой мочи, весьма эффективны нитрофураны (фурагин, фуродонин), сульфаниламиды (этазол, бисептол).

При хроническом цистите показана цистоскопия для выявления причины заболевания.

Лечение хронического цистита: устранение вызывающего хронический цистит фактора, промывание и инсталляции мочевого пузыря, грязелечение, антибактериальная терапия в соответствии с антибиотикограммой мочи.

Дифференцирование цистита от цисталгии, при которой анализ мочи не изменен. Лечение: устранение вызывающего хронический цистит фактора, промывание и инсталляции мочевого пузыря, грязелечение, антибактериальная терапия в соответствии с антибиотикограммой мочи.

Лечение цисталгии: гормонотерапия, устранение гинекологического заболевания, седативные средства, прижигания слизистой оболочки уретры по Кнорру, новокаиновые блокады, физиотерапия (синусоидальные модулированные токи).

При лечении цисталгии используют гормонотерапию, тепловые процедуры, новокаиновые блокады, седативные средства, устраняют все моменты, способствующие раздражению мочевого пузыря (щадящая диета, теплая одежда).

В последнее время в терапии хронического цистита и цисталгии все чаще применяют препараты, стимулирующие бета₂-адренорецепторы или блокирующие М-холинорецепторы стенки мочевого пузыря.

К препаратам первой группы относится "гексаприналин" или "гинипрал" по 1 таблетке 4 раза в день, что способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря.

К препаратам второй группы относится детрузитол табл. по 1 мг, который имеет холинолитческое действие (понижает тонус мочевого пузыря и сократимость его стенки) — эти препараты назначаются после предварительного проведения комплексного уродинамического исследования нижних мочевых путей (при гипертонусе мочевого пузыря).

Кроме того, большое значение имеет назначение ангиопротекторов — венорутон и трен

тал. К лечению цисталгии необходимо привлекать врачей других специальностей — невропатологов и гинекологов.

Нужно помнить, что острый и хронический цистит могут осложняться нарушением уродинамики и пузырно-мочеточниковым рефлюксом с последующим развитием воспаления в почке.

Цистит — инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Острый цистит встречается, как правило, у женщин. В той или иной форме его переносит каждая 4—5-я женщина, а 10% страдают рецидивирующим циститом. Ежегодно цистит выявляют у 15—20 тыс. из 1 млн. человек. Этиологическим фактором цистита в 80% неосложненных случаев является кишечная палочка. Другие виды грамотрицательной флоры чаще встречаются у пациенток с госпитальной инфекцией, перенесших различные инструментальные вмешательства на мочевых путях. В ряде случаев возбудителями цистита могут быть анаэробные микроорганизмы, хламидии, уреаплазмы.

Инфицирование мочевого пузыря возможно различными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала и ано-генитальной области, нисходящим — из почек и верхних мочевых путей, лимфогенным — из соседних тазовых органов, а также возможно попадание микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из соседних очагов воспаления. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: