Особенности обследования больного при подозрении на опухоль мочевого пузыря

1) При сборе анамнеза необходимо выяснить:

а) Локализацию и характер боли, связь его с актом мочеиспускания.

б) Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи).

в) Бывает ли кровь в моче. Выявить характер гематурии (анициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками; форма сгустков - червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.

г) Выяснить наличие или отсутствие боли в поясничной области. При наличии таковых выяснить сторону возникновения боли, характер их и связь с гематурией.

д) Узнать профессию пациента. Выяснить, не связан ли он по роду работы с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности имеются на производстве.

е) Время проявления первых симптомов, история развития заболевания.

2) При оценке объективных данных:

а) Определить состояние кожных покровов.

б) Поведение больного, проявление болезни по выражению лица.

в) Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий).

г) При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таковых, выяснить происхождение).

д) При пальпацию живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Имеется болезненность при пальпации нижних отделов живота.

е) При перкуссии живота отметить, не выступает ли мочевой пузырь над лоном. Если выступает, отметить на сколько.

ж) Если больной не тучный, произвести бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, ввести в прямую кишку. Пальпацию живота осуществлять левой рукой, одновременно с этим подавая переднюю стенку прямой кишки кпереди. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование.

и) Получить из истории болезни данные о трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. Совместно с лечащим врачом пациента произвести ультразвуковое исследование и оценить его результаты.

3) При оценке рентгенологических данных:

а) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

б) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограмме определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта контура, и если есть, зафиксировать его локализацию. Обратить внимание на заполнение мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таковых фиксировать их локализацию.

XXI. Гиперплазия (аденома) предстательной железы

Гиперплазия (аденома) предстательной железы — доброкаче­ственная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин по­жилого возраста.

Таблица «Симптоматика гиперплазии предстательной железы»

Симптоматика и клиническое течение:

I стадия (компенсация):

дизурия, никтурия, ишурия, повелительные позывы к мочеиспусканию, нет остаточной мочи;

II стадия (субкомпенсация):

симптом «остаточной мочи», ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, жажда, полиурия

III стадия (декомпенсация):

парадоксальная ишурия, признаки почечной недостаточности

Осложнения

1. Острая задержка мочеиспускания.

2. Цистит.

3. Вторичное камнеобразования в мочевом пузыре.

4. Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря.

5. Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме.

6. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит.

7. Дилатация (расширение) верхних мочевых путей, гидроуретеронефроз.

8. Хроническая почечная недостаточность

Диагностика

Клиническая:

Жалобы и анамнез;

Перкуторное определение остаточной мочи;

Пальпация мочевого пузыря;

Пальцевое ректальное исследование простаты.

Лабораторная:

Гипоизостенурия;

Гиперазотемия;

Исследование секрета предстательной железы;

Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови.

Ультразвуковая:

Абдоминальным и ректальным датчиком.

Определение остаточной мочи.

Рентгенологическая:

Экскреторная урография;

Нисходящая цистография;

Восходящая уретроцистография.

Эндоскопическая:

Уретроцистоскопия.

Функциональная:

Урофлоуметрия;

Комплексное уродинамическое исследование.

Морфологическая.

Дифференциальная диагностика

1. Рак простаты.

2. Опухоль шейки мочевого пузыря.

3. Стриктура уретры.

4. Склероз шейки мочевого пузыря.

5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря.

Лечение

1. Консервативное (медикаментозное):

ингибиторы 5a - редуктазы;

a1 – адреноблокаторы;

растительные препараты.

2. Малоинвазивные операции:

- трансуретральная микроволновая термотерапия;

- трансуретральное применение лазера;

- трансуретральное рассечение простаты;

- трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты.

- баллонная дилатация,

- установка внутриуретрального стента

3. Оперативное:

а) Радикальное: аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная).

Радикальная операция заключается в вылущивании доброкачественной гиперплазии чреспузырным или позадилобковым доступами. «Золотым» стандартом является трансуретральная электрорезекция простаты.

Двухэтапная простатэктомия выполняется при тяжелом терапевтическом статусе, хронической почечной недостаточности или остром пиелонефрите.

б) Паллиативное:

- пункционная цистостомия;

- открытая цистостомия.

Этиопатогенез

Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстатель­ной железы под воздействием фермента 5альфа-редуктазы, при­водит к активации тканевых факторов роста и пролифера­ции клеток простаты.

Кроме того, повышение количества и функциональной активности альфа-1-адренорецепторов пред­стательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции.

При гистологическом исследовании различают желези­стую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.

В клиническом течении заболевания различают 3 стадии:

I — компенсации;

II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи;

III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией.

К осложнениям гиперплазии (аденомы) простаты относят

- острую задержку мочеиспускания,

- вторичное камнеобразование в мочевом пузыре,

- макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря,

- воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит).

Клиническая диагностика гиперплазии (аденомы) пред­стательной железы включает

- жалобы и анамнез,

- данные ос­мотра,

- пальпацию мочевого пузыря,

- перкуторное определе­ние остаточной мочи,

- пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плот­но-эластичной консистенции с четкими контурами и сгла­женной срединной бороздкой.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты.

Также важно определить содержание ПСА (проста­тического специфического антигена) в сыворотке крови. По­вышение уровня ПСА может указывать на рак простаты.

При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличе­ние размеров простаты, определяют ее массу вместе с адено­мой, определяют количество остаточной мочи. Форму, харак­тер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мо­чевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря мо­гут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты.

На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча.

При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря.

При урофлоуметрии выявля­ют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания.

При цистометрии могут быть вы­явлены изменения физиологической, максимальной и эф­фективной емкости мочевого пузыря.

Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспуска­ния, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции.

Профилометрия уретры по­зволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют.

Дифференциальную диагностику гиперплазии (аденомы) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уре­тры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря.

Основным способом лечения аденомы простаты служит оперативное вмешательство, которое может быть радикаль­ным (аденомэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии).

Консервативная терапия осуществляется

- ингибиторами 5альфа-редуктазы (финастерид, сереноа репенс),

- альфа-1-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин),

- препаратами растительного происхождения (таденан, трианол).

- Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита.

Дополнения

1) У больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., по­лучающих атропиноподобные препараты, при наличии аде­номы простаты может развиться острая задержка мочи.

2) Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мо­чевых путей при гиперплазии (аденоме) приводит к хрониче­скому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности.

3) В III стадии заболе­вания при аденоме предстательной железы развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризую­щие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в ре­зультате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстрой­ства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько силь­но, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда тем­ным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары.

4) У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (адено­мой) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации.

5) Расши­ренный переполненный мочевой пузырь у больного гипер­плазией (аденомой) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объе­мное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр.

6) Надо помнить о том, что плановое грыже­сечение у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мо­чеиспускания.

7) При наличии большого количества остаточной мочи пере­растянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стен­ку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв.

8) Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (аденомой), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы.

9) Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко вы­раженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсут­ствие обструкции и "башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах.

10) На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недоста­точностью, общее состояние больных гиперплазией (адено­мой) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют. Кожные покровы приобретают землистый оттенок, развива­ется так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная ди­агностика при этом в руках онколога.

Другие дополнения

Расспрос

а) При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиурию, длительное, затрудненное мочеиспускание, импера­тивные позывы, неудержание мочи.

б) Прерывистое мочеиспу­скание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особен­но при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных ко­лик характерны для аденомы предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря.

в) Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением ги­перплазии (аденомы) простаты, но обязательно должна на­стораживать в плане дифференциальной диагностики с но­вообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

г) Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с пе­рерывами, "поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опо­рожнения мочевого пузыря являются признаками остаточ­ной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания.

д) При на­личии жажды, сухости во рту, полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недоста­точность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение.

е) Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, приз­наков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недоста­точности.

ж) Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболева­ния.

и) Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз.

к) Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, си­стемы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению.

2) Объективное исследование.

При обнаружении сухого об­ложенного коричневым налетом языка подумайте об инток­сикации на фоне хронической почечной недостаточности.

Обратите внимание на возможное выбухание внизу живо­та, которое может быть переполненным мочевым пузырем.

Исследование мочевого пузыря следует проводить после мо­чеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпа­ции над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания.

Если вы определяете переполнен­ный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерыв­но или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии.

Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к живо­ту ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за пе­редней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично уве­личена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, рав­номерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (аденомы) предста­тельной железы.

3) Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки кро­ви необходимо думать о хронической почечной недостаточ­ности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и се­крета простаты для выявления уретрита, простатита, пиело­нефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специ­фического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию.

4) Рентгеновское исследование.

На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря.

На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом "крючков".

На нисходящей цистограмме — дефект наполне­ния в основании пузыря и дефекты наполнения за счет кон­крементов.

На снимке после мочеиспускания — остаточная моча.

На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертикулез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде "холма" в ос­новании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с ново­образованиями мочевого пузыря, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На восходящей уретроцисто-грамме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склеро­за шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры.

5) Приультразвуковом исследовании можно увидеть увели­чение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей.

6) Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазирован-ной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря.

7) Функциональные исследования. При урофлоуметрии сле­дует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характер­ные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря.

XXII. Острая задержка мочи

Острая задержка мочи — полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Классификация

Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие:

1. механических причин, так называемая инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острый простатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузы­ря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря;

2. заболеваний ЦНС (опухоль головного илиспинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позво­ночника, шок, контузия головного мозга, инсульт);

3. рефлекторных нарушений функции мочевого пузыря (частичная его денервация после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промеж­ности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональ­ных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии);

4. медикаментозной интоксикации.

Клиническая картина

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря, что объясняет их поведение. Появляются мучительные и бесплод­ные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области, поведение больных крайне беспокойно. Иначе реагируют боль­ные с заболеваниями ЦНС и спинного мозга, которые, как пра­вило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При ос­мотре в надлобковой области определяется характерное выбу­хание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пу­зырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: