Рекомендации по обследованию больного при подозрении на опухоль почки

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1)Локализацию и характер боли.

2) Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе. Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками. Форма сгустков – червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.

3) Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые?

4) Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительная гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом?

5) Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления?

6) Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывают ли тошнота, запоры, поносы?

7) Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище?

8) Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость?

9) Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснить отеки врачами поликлиники?

10) Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки?

11) При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения?

12) Время появления первых симптомов, история развития заболевания?

При оценке объективных данных:

1) Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово – синюшный цвет).

2) Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность).

3) При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке.

4) При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки.

5) Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя.

6) Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью – отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука.

7) При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальном положениях.

8) Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах.

9) Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов.

10) Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг – методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию).

При оценке рентгенологических данных:

1) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествления в проекциях почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

2) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально).

3) На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по междугородной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер течения.

Примерный план диагностического поиска у больного с тотальной безболевой гематурией

1. Производится цистоскопия для установления источника кровотечения.

а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика.

б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии.

2. В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек.

а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровя­нистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники поч­ки, указанного образования и распространенности процесса.

б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки.

3. При обнаружении объемного образования производят:

а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов или мультиспиральную компьютерную томографию. Уточняют структуру образования, распространенность процесса по венам и в другие органы.

б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей, то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения. При этом может быть обнаружен дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечной лоханки и рентгенонегативным камнем почки. Уточнению диагноза могут способствовать уретеропиелоскопия, повторное целенаправленное УЗИ (рентгенонегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярный рак патологических изменений не дает), эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), исследование мочи на атипичные клетки, рН и соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и (или) цветную эходопплерографию для исключения вазоренальных конфликтов, могущих быть причиной кровотечения.

4. В случае выявления рака почечной паренхимы или рака почечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процесса в лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, MP-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография.

XX. Опухоль мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные.

Основные положения

Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные.

Такое деление обусловлено гистологиче­ской структурой. В известной степени распределение опухо­лей мочевого пузыря на доброкачественные и злокачествен­ные условно, так как клинически все опухоли мочевого пузыря принято считать злокачественными из-за склонности фиброэпителиом к перерождению, а также из-за частого рецидивирования гистологически доброкачественных новообразова­ний.

Имеет значение классификация по стадиям заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки мочевого пузы­ря, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Характерна триада симптомов:

а) гематурия;

б) дизурия;

в) боли внизу живота.

1) Основным диагностическим методом, позволяющим увидеть опухоль в мочевом пузыре, определить ее распространен­ность и отношение к устьям мочеточников является цисто­скопия. Она же определяет тактику лечения и объем опера­тивного пособия, позволяет произвести взятие кусочка ткани для гистологического исследования.

2) Однако, при цистоско­пии практически невозможно судить о степени прорастания опухоли в стенку пузыря. Поэтому для определения стадия заболевания цистоскопия имеет низкую информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование.

3) Для устано­вления стадии рака используют компьютерную и магнит­но-резонансную томографию, которые являются наиболее чувствительными методами, особенно в оценке степени ин­вазии опухоли стенки мочевого пузыря..

4) В диагностике ис­пользуется также нисходящая и восходящая цистография (в различных модификациях — осадочная, по Кнейзе-Шоберу и т. д.), полицистография для выявления прорастания опу­холи в стенку мочевого пузыря, тазовая артериография, ис­следование осадка мочи на атипичные клетки. Однако отсутствие атипичных клеток не исключает наличия опухоли. В послед­нее время более предпочтительными являются такие лабораторные тесты как: BARD-BTA-тест позволяющий обнару­жить опухолевое поражение слизистой мочевого пузыря еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чув­ствительность теста около 90 % и тест на опухолевый рост (РО-тест) позволяющий в 92 % случаев заподозрить опухоль. Недостатком данного теста является его неспецифичность для конкретного органа.

5) Метастазирование опухолей мочевого пузыря происходит гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее частые ме­тастазы возникают в легких, костях, печени, лимфатических узлах.

6) Лечение опухолей мочевого пузыря комбинированное: оперативное, лучевое и химиотерапевтическое. Показания и методика проведения лучевой и химиотерапии определяется индиви­дуально, в зависимости от стадии и распространенности процесса

Виды опера­тивных пособий:

- трансуретральная резекция мочевого пузы­ря с опухолью, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее,

- цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки (артифициальный мочевой пузырь).

- эндовезикальная электрокоагуляция доброкачественных опухолей мочевого пузыря (фиброэпителиома).

Большая вероятность рецидивирования диктует необходимость контрольных цистоскопии каждые 3 месяца в первый год после операции, 4 месяца — второй и третий годы.

Дополнения

1) Иногда пациентки не могут отличить кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения.

2) Боль внизу живота, дизурия могут наблюдаться как при фибромиоме матки, так и при поражении мочевого пузы­ря. Возникает необходимость в совместном осмотре паци­енток гинекологом и урологом.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: