|
|
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙСтр 1 из 4Следующая ⇒ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Гродно, 2009 УО “Гродненский государственный медицинский университет” УЗ “Гродненского облисполкома”
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Гродно, 2009 УДК 616.8 – 053.2 ББК. 56.12 О – 584 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ (Методическое пособие).- Гродно: ГрГМУ, 2009. - 23 с.
Основное учреждение разработчик: УО “Гродненский государственный медицинский университет”, кафедра неврологии; УЗ “Гродненская детская областная клиническая больница”.
Авторы-составители: Е.В.Онегин, О.Е.Онегина.
Аннотация: данное методическое пособие разработано в помощь детским врачам неврологам, где представлены данные по диагностике и лечению фармакорезистентной эпилепсии у детей. Пособие, составлено с использованием данных отечественных и зарубежных публикаций по неврологии детского возраста. Методическое пособие рекомендуются врачам неврологам, педиатрам, стажерам, студентам.
Рецензент: д.м.н., профессор кафедры неврологии ГрГМУ Я.Я.Гордеев
Утверждено и издается по решению Центрального научно-методического совета Гродненского медицинского университета
Протокол № 4 от “ 07 ” апреля 2009 года
Ответственный за выпуск: первый проректор д.м.н., профессор И.Г.Жук Содержание 1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................... 5 2. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ................................................................................................ 6 2.1. Выяснение причины некурабельности................................................. 6 2.2. Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение................................................................. 8 2.2.1. Уточняется форма эпилепсии и выбирается препарат первого выбора 8 2.2.2. Доза его наращивается до максимальной рекомендуемой терапевтической под контролем уровня препарата в плазме................................... 9 2.2.3. Начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном....................................................................................... 9 2.2.4. При неэффективности основных противоэпилептических препаратов первого выбора пробуют препараты второго, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных и их комбинации............................................. 9 2.2.5. Рациональная политерапия.......................................................... 10 2.3. Применение противосудорожных препаратов нового поколения... 11 2.4. Использование консервативных нелекарственных методов и кетогенной диеты 12 2.4.1. Применение методов нелекарственной терапии:........................ 12 2.4.2. Кетогенная диета.......................................................................... 13 2.5. Отмена всей текущей противосудорожной терапии, полный пересмотр стратегии лечения, нейрохирургические и стимуляционные методы.................. 13 2.5.1. Отмена всей текущей противосудорожной терапии:............... 13 2.5.2. Нейрохирургические и стимуляционные методы......................... 13 3. ЛИТЕРАТУРА............................................................................................. 15 4. ПРИЛОЖЕНИЕ........................................................................................... 16 ВВЕДЕНИЕ
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой. Показатель заболеваемости с учетом всей продолжительности жизни - 3%[12]. Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этих проблем важно с медицинской и социальной точки зрения [11]. Важнейшей целью лечения эпилепсии является прекращение приступов с минимальными побочными эффектами противоэпилептической терапии [9, 12]. Продолжающиеся приступы негативно отражаются на когнитивных функциях и качестве жизни. Прекращение приступов позволяет уменьшить инвалидизацию и улучшить качество жизни больных [5]. Несмотря на то, что при адекватном лечении прогноз заболевания благоприятен у большинства больных эпилепсией [11], почти у 30% больных не удается достичь ремиссии [1, 4, 6], что ухудшает здоровье больных в целом и качество их жизни [5, 12]. «Неподдающиеся лечению», «некурабельными», «резистентными» эпилепсиями называются случаи заболевания, в которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психиатрические симптомы или осложнения воздействия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и (или) его близких. Терапевтическая резистентность эпилепсии у детей может считаться в случаях отсутствия удовлетворительного контроля над припадками при наличии не менее двух попыток лечения потенциально эффективными традиционными и новыми антиконвульсантами (АЭП) в виде моно- и политерапии в максимальных дозах, не вызывающих непереносимых побочных эффектов. Понятие «резистентности» относится к конкретному препарату или к конкретной стратегии лечения: неправильный выбор препарата, недостаточная доза, начало лечения сразу с политерапии. Резистентность к неправильно выбранному препарату влечет нерациональную политерапию, а последняя - лекарственную непереносимость. Резистентность условно подразделяется на: относительную и «абсолютную». Относительная резистентность («псевдорезистентность») связана: с неправильным выбором препарата и дозы, с нарушением режима. «Абсолютная» резистентность соответствует критериям резистентности эпилепсии по B.F.Bourgeois (1994) [1], которыми являются отсутствие эффекта от: 1. монотерапии одним из двух основных антиконвульснов в максимально переносимых пациентом дозировках (приложение А) [6]; 2. политерапии в виде комбинации двух основных антиконвульснов; 3. политерапии в виде комбинации одного основного антиконвульсанта с антиконвульсантом последнего поколения.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ
План ведения больного, поступившего по поводу фармакорезистентности [3, 9]: 1. Выяснение причины некурабельности. 2. Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение. 3. Применение противосудорожных препаратов третьего поколения. 4. Использование консервативных нелекарственных методов и кетогенной диеты. 5. Отмена всей текущей противосудорожной терапии, полный пересмотр стратегии лечения, нейрохирургические и стимуляционные методы. Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение Уточняется форма эпилепсии и выбирается препарат первого выбора (см. таблицу 2.1 [12]).
Таблица 2.1 - Выбор антиконвульсантов
Рациональная политерапия Использование нескольких антиконвульсантов (чаще двух) с учетом их фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, применяются препараты с взаимодополнительными свойствами, что позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций [3]. В основу политерапии должны быть положены следующие рациональные принципы [1]: 1. преимуществами обладают комбинации антиконвульсантов с различными механизмами действия (табл. 2.3) [1]; 2. доза первого из назначенных препаратов должна быть адаптирована с учетом возможных лекарственных взаимодействий при комбинации со вторым препаратом (например, вальпроат натрия ингибирует метаболизм многих препаратов, что к возникновению токсических реакций вследствие значительного увеличения концентрации первого препарата); 3. взаимодействие ферментно-индуцируемых препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) с точки зрения влияния на концентрацию в крови, в значительной степени не предсказуемы; 4. не следует применять более 3 препаратов.
Таблица 2.3 Рациональные комбинации антиконвульсантов [1]
Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами. Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае - комбинацией не более трех противосудорожных препаратов. Кетогенная диета Единственный диетический метод лечения эпилепсии, имеющий научное обоснование и разработанные принципы практического применения, при резистентных к любым методам консервативной терапии эпилепсиях [3, 6, 9]. Диета может применяться с годовалого возраста, обычно с сохранением базовой противосудорожной фармакотерапии. Противопоказания: 1. у детей - наличие или анамнез заболеваний печени, почек, метаболических нарушений, врожденных ошибок метаболизма, текущих энцефалопатии; 2. у взрослых - дополнительно диабет, заболевания сердца, цереброваскулярные и липидные заболевания. Эффективность: 1. при всех типах припадков - сокращение числа припадков >50%, наблюдается у 50-75% пациентов (около половины из давших улучшение дают сокращение числа припадков >75%); 2. отмечается улучшение когнитивных и других психических функций, социальной адаптации, возрастает качество жизни. Продолжительность кетогенной диеты варьирует от 3 до 36 месяцев. ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусова, Е.Д. Рациональная политерапия у детей с медикаментозно-резистентными эпилепсиями / Е.Д. Белоусова, [и др.]. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2007.- №1. - С. 60-65. 2. Волф, П. Фармакорезистентность при эпилепсии / П. Волф // Журнал неврологии и психиатрии. - 2005.- № 12. - С.55-56. 3. Зенков, Л.Р. Фармакорезистентные эпилепсии: Руководство для врачей / Зенков, Л.Р., Притыко А.Г. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 208 с. 4. Карлов, В.А. Фармакорезистентность и толерантность при эпилепсии / В.А. Карлов // Журнал неврологии и психиатрии.- 2008. - № 10. - С.75-78. 5. Международная конференция «Эпилепсия – диагностика, лечение, социальные аспекты»/ Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт. - Москва, 2005. -240 с. 6. Мухин, К.Ю. Эпилептические синдромы: справочное руководство / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин.- Москва, 2005. - 145 с. 7. Никанорова, М.Ю. Эпилепсия у детей и подростков: руководство для родителей / М.Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков. - Москва, 2005. - 32 с. 8. Формулярный подход к назначению эпилептических препаратов в нейропедиатрии: методическое пособие для врачей / А.А. Баранова [и др.]; под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А. Баранова. - Москва, 2003. - 28 с. 9. Эпилепсия: сборник лекций II Республиканской школы по неврологии для молодых специалистов (22-23 ноября 2003 г., Брест-Витебск-Гомель-Гродно-Минск-Могилев). - 2003. - 168 с. 10. Шалкевич, Л.В. Фармакорезистентность эпилепсии детского возраста: причины формирования и пути преодоления / Проблемы детской неврологии: международный рецензируемый сборник научных трудов, посвященный 75-летию Белорусской медицинской академии последипломного образования и 25-летию кафедры детской неврологии/ под общ. ред. Г.Я. Хулупа, Г.Г. Шанько. - Минск: Харвест, 2006. - С. 126-136. 11. Шанько, Г.Г. Классификация, диагностика и лечение эпилепсии у детей: пособие для врачей / Шанько Г.Г. [и др.]. - Минск, 2003. - 77 с. 12. Шанько, Г.Г. Современные проблемы лечения эпилепсии у детей / Проблемы детской неврологии: международный рецензируемый сборник научных трудов, посвященный республиканской конференции: Актуальные вопросы диагностики, реабилитации заболеваний нервной системы у детей; под общ. ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука. - Вып.2. - Минск: БелМАПО, 2007. -С. 5-12. 13. Guerhni, R. Принципы лечения эпилепсии у детей / R.Guerhni, A. Arzimanglou, O.Brauwer // Медицинская панорама.- 2003. - № 10. - С. 44-47. ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение А Базовые АЭП [6] Основные: Вальпроаты (депакин, конвульсофин) Карбамазепин (финлепсин, тегретол) Топирамат (топамакс) Добавочные (в педиатрической практике): Сукцинимиды (суксилеп) Бензодиазепины (клоназепам, клобазам) Ламотриджин (ламолеп, ламиктал).
Приложение Б Частота приступов. 5. Время возникновения приступов (сон, первые часы после пробуждения, бодрствование).
Приложение В Характерные признаки для эпилепсии: 1. Внезапность и в большинстве случаев спонтанность и неожиданность возникновения припадков, которые наступают без видимых провоцирующих факторов или последние крайне слабо выражены (кроме относительно редко встречаемой рефлекторной эпилепсии). 2. Глубокое угнетение или потеря сознания с последующей амнезией при подавляющем большинстве генерализованных и части вторично-генерализованных припадков, особенно возникающих во время сна. 3. Прогродиентность течения и нередко полиморфизм припадков, особенно при отсутствии адекватной терапии. 4. Наличие в ряде случаев аналогичных состояний и эпилепсии в семье и близких родственников (наследственная отягощенность). 5. Отсутствие грубых очаговых признаков поражения головного мозга. 6. Наличие на ЭЭГ в большинстве случаев специфических для эпилепсии изменений: комплексы пик-волна, острая-медленная волна, множественные пики и острые волны, особенно проходящие пароксизмально в виде вспышек, резко отличающихся по форме от фоновой кривой. 7. Наличие в некоторых случаях изменений в эмоционально-волевой сфере и нарушений психики в межприступном периоде.
Приложение Г
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Гродно, 2009 УО “Гродненский государственный медицинский университет” УЗ “Гродненского облисполкома”
  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|