|
Выяснение причины некурабельности
Проведение повторных тщательных обследований: 1. клиники, 2. интенсивной ЭЭГ, 3. ЯМР, 4. ЭЭГ-видеомониторинга, 5. ЭКГ, 6. лабораторных исследований, 7. подробное уточнение анамнеза (особенно включая данные, полученные от близких, наблюдавших припадки) (приложение Б, В). Клинические предикторы резистентности [4]: 1. симптоматическая эпилепсия (особенно мезиальная височная с левосторонней локализацией эпилептогенного очага), 2. сочетание нескольких типов припадков, 3. их асинхронность, 4. высокая частота и серийность, 5. задержка психического развития, 6. психические расстройства, 7. ранний дебют заболевания, 8. эпилептический статус в анамнезе, 9. срыв медикаментозной ремиссии. ЭЭГ нарушения свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания [4]: 1. диффузные изменения ЭЭГ, 2. высокий индекс эпилептиформной активности в фоновой записи, 3. очаговая эпилептиформная активность с ее генерализацией в фоне и/или при гипервентиляции, 4. полиморфизм эпилептиформных изменений, 5. сочетание с диффузной медленной активностью, 6. наличие нескольких независимых очагов. Причины терапевтической резистентности [12] Субъективные: 1. несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии и характеру припадков; 2. нерациональная политерапия; 3. частая замена антиконвульсанта до уточнения эффективности каждого из них; 4. недоучет соматического состояния больного; 5. необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом; 6. нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии и тактики её лечения. Объективные: I. Ранние детские энцефалопатии 1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия Айкарди. 2. Ранняя эпилептическая энцефалопатия Отахара. 3. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве). 4. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе) в случае раннего начала. II. Другие формы эпилепсии и эпилептических синдромов. 1. Хроническая прогрессирующая постоянная эпилепсия детского возраста (синдром Кожевникова и Расмуссена). 2. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом. 3. Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера). 4. Симптоматические эпилепсии при мальформациях и наследственных заболеваниях (нарушения обмена веществ, факоматозы и др.). В результате возможны три исхода: 1. неэпилептические приступы (10-30%), 2. прогрессирующее макроструктурное поражение или метаболическое заболевание (2-10%), 3. фармакорезистентная хроническая эпилепсия (70-80%). По литературным данным в странах с хорошо поставленной эпилептологической помощью не менее 20-30% больных, проходящих систематическое противоэпилептическое лечение, страдают на самом деле неэпилептическими припадками. При неэпилептическом характере припадков больной подвергается дообследованию на уточнение типа приступов и соответствующему лечению. При подтверждении эпилептического характера приступов проводится: 1. дополнительное исследование МРТ для уточнения морфологического субстрата болезни и исключения прогрессирующего мозгового заболевания (неоплазма, энцефалит и др.); 2. исследуется возможность генетического, метаболического заболевания и при его выявлении соответственно корректируется прогноз и делается попытка его патогенетического лечения. Эти больные остаются в группе симптоматических фармакорезистентных эпилепсии и требуют подбора симптоматической противосудорожной терапии. Фармакорезистентная хроническая эпилепсия (третья группа) - связана с резидуальными мозговыми нарушениями, корковым дисгенезом или неясной (при данном уровне диагностических возможностей) этиологией, к которой относится подавляющее большинство фармакорезистентных случаев, требующих решения проблемы подбора долгосрочной противосудорожной терапии [1, 3, 5, 9, 13]. Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение Уточняется форма эпилепсии и выбирается препарат первого выбора (см. таблицу 2.1 [12]).
Таблица 2.1 - Выбор антиконвульсантов
Доза его наращивается до максимальной рекомендуемой терапевтической под контролем уровня препарата в плазме (см. таблицу 2.2 [6]).
Таблица 2.2 - Характеристика основных антиэпилептических препаратов
Начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном Эксперты МПЭЛ и Европейской академии эпилепсии рекомендуют в любом случае начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном, каковыми в настоящее время являются препараты вальпроевой кислоты. Поскольку одной из причин резистентности является лекарственная непереносимость, оптимальной формой вальпроевой кислоты являются хроно - формы, наиболее успешной и широко применяемой из которых является Депакин хроно, не дающий приуроченных к приему пиков концентрации, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты. Правило начинать лечение с вальпроата практически обязательно при лечении детей, поскольку при большинстве возраст-зависимых эпилепсий противопоказан карбамазепин, могущий утяжелять припадки и сопутствующие психопатологические расстройства [3].
При неэффективности основных противоэпилептических препаратов первого выбора пробуют препараты второго, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных и их комбинации (см. таблицу 2.1 [12]). Общие правила смены препаратов: 1. назначение и наращивание дозы нового препарата без отмены предыдущего неэффективного (если только он не дается в токсической дозе). 2. только по достижении клинического эффекта предпринимается попытка медленного устранения предшествующего неэффективного препарата. Рациональная политерапия Использование нескольких антиконвульсантов (чаще двух) с учетом их фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, применяются препараты с взаимодополнительными свойствами, что позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций [3]. В основу политерапии должны быть положены следующие рациональные принципы [1]: 1. преимуществами обладают комбинации антиконвульсантов с различными механизмами действия (табл. 2.3) [1]; 2. доза первого из назначенных препаратов должна быть адаптирована с учетом возможных лекарственных взаимодействий при комбинации со вторым препаратом (например, вальпроат натрия ингибирует метаболизм многих препаратов, что к возникновению токсических реакций вследствие значительного увеличения концентрации первого препарата); 3. взаимодействие ферментно-индуцируемых препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) с точки зрения влияния на концентрацию в крови, в значительной степени не предсказуемы; 4. не следует применять более 3 препаратов.
Таблица 2.3 Рациональные комбинации антиконвульсантов [1]
Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами. Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае - комбинацией не более трех противосудорожных препаратов. Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|