Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Выяснение причины некурабельности





 

Проведение повторных тщательных обследований:

1. клиники,

2. интенсивной ЭЭГ,

3. ЯМР,

4. ЭЭГ-видеомониторинга,

5. ЭКГ,

6. лабораторных исследований,

7. подробное уточнение анамнеза (особенно включая данные, полученные от близких, наблюдавших припадки) (приложение Б, В).

Клинические предикторы резистентности [4]:

1. симптоматическая эпилепсия (особенно мезиальная височная с левосторонней локализацией эпилептогенного очага),

2. сочетание нескольких типов припадков,

3. их асинхронность,

4. высокая частота и серийность,

5. задержка психического развития,

6. психические расстройства,

7. ранний дебют заболевания,

8. эпилептический статус в анамнезе,

9. срыв медикаментозной ремиссии.

ЭЭГ нарушения свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания [4]:

1. диффузные изменения ЭЭГ,

2. высокий индекс эпилептиформной активности в фоновой записи,

3. очаговая эпилептиформная активность с ее генерализацией в фоне и/или при гипервентиляции,

4. полиморфизм эпилептиформных изменений,

5. сочетание с диффузной медленной активностью,

6. наличие нескольких независимых очагов.

Причины терапевтической резистентности [12]

Субъективные:

1. несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии и характеру припадков;

2. нерациональная политерапия;

3. частая замена антиконвульсанта до уточнения эффективности каждого из них;

4. недоучет соматического состояния больного;

5. необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом;

6. нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии и тактики её лечения.

Объективные:

I. Ранние детские энцефалопатии

1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия Айкарди.

2. Ранняя эпилептическая энцефалопатия Отахара.

3. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве).

4. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе) в случае раннего начала.

II. Другие формы эпилепсии и эпилептических синдромов.

1. Хроническая прогрессирующая постоянная эпилепсия детского возраста (синдром Кожевникова и Расмуссена).

2. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом.

3. Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера).

4. Симптоматические эпилепсии при мальформациях и наследственных заболеваниях (нарушения обмена веществ, факоматозы и др.).

В результате возможны три исхода:

1. неэпилептические приступы (10-30%),

2. прогрессирующее макроструктурное поражение или метаболическое заболевание (2-10%),

3. фармакорезистентная хроническая эпилепсия (70-80%).

По литературным данным в странах с хорошо поставленной эпилептологической помощью не менее 20-30% больных, проходящих систематическое противоэпилептическое лечение, страдают на самом деле неэпилептическими припадками. При неэпилептическом характере припадков больной подвергается дообследованию на уточнение типа приступов и соответствующему лечению.

При подтверждении эпилептического характера приступов проводится:

1. дополнительное исследование МРТ для уточнения морфологического субстрата болезни и исключения прогрессирующего мозгового заболевания (неоплазма, энцефалит и др.);

2. исследуется возможность генетического, метаболического заболевания и при его выявлении соответственно корректируется прогноз и делается попытка его патогенетического лечения.

Эти больные остаются в группе симптоматических фармакорезистентных эпилепсии и требуют подбора симптоматической противосудорожной терапии.

Фармакорезистентная хроническая эпилепсия (третья группа) - связана с резидуальными мозговыми нарушениями, корковым дисгенезом или неясной (при данном уровне диагностических возможностей) этиологией, к которой относится подавляющее большинство фармакорезистентных случаев, требующих решения проблемы подбора долгосрочной противосудорожной терапии [1, 3, 5, 9, 13].

Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение

Уточняется форма эпилепсии и выбирается препарат первого выбора

(см. таблицу 2.1 [12]).

 

Таблица 2.1 - Выбор антиконвульсантов

 

Вид припадка Антиконвульсант
Препарат первого выбора при отсутствии признаков формирующейся резистентности Препарат первого выбора при наличии признаков формирующейся резистентности Средства второго выбора
Тонический Вальпроаты Топирамат Вальпроаты Карбамазепин Фенобарбитал Клоназепам
Тонико-клонический Карбамазепин, Вальпроаты Топирамат Фенобарбитал Карбамазепин, Вальпроаты Ламотриджин
Атонический Вальпроаты Фенобарбитал Вальпроаты Топирамат Карбамазепин
Миоклонический Вальпроаты Топирамат Вальпроаты Клоназепам
Наличие парциального компонента Карбамазепин Карбамазепин Вальпроаты Топирамат Ламотриджин
Полиморфные Вальпроаты Топирамат Вальпроаты Топирамат Ламотриджин

 

 

Доза его наращивается до максимальной рекомендуемой терапевтической под контролем уровня препарата в плазме

(см. таблицу 2.2 [6]).

 

Таблица 2.2 - Характеристика основных антиэпилептических препаратов

Препараты Дозировки (мг/кг/сут.) Средние дозировки (мг/кг/сут.) Концетрация в плазме крови (мкг/мл) Кратность приема в сутки
Вальпроаты 15-100 30-40 50-130  
Карбамазепин 10-30   4-12  
Топирамат 3-10 5-7 Не определяется  
Ламотриджин 2-10   Не определяется  
Леветирацетам 20-60 30-40 Не определяется  
Суксилеп 15-30 20-25 50-100  
Вигабатрин 50-100   Не определяется  
Фенобарбитал 2-10 3-5 15-40  
Дифенин 3-10 4-6 10-30  
Клоназепам 0,05-0,15 0,1 Не определяется 2-3

 

Начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном

Эксперты МПЭЛ и Европейской академии эпилепсии рекомендуют в любом случае начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном, каковыми в настоящее время являются препараты вальпроевой кислоты. Поскольку одной из причин резистентности является лекарственная непереносимость, оптимальной формой вальпроевой кислоты являются хроно - формы, наиболее успешной и широко применяемой из которых является Депакин хроно, не дающий приуроченных к приему пиков концентрации, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты. Правило начинать лечение с вальпроата практически обязательно при лечении детей, поскольку при большинстве возраст-зависимых эпилепсий противопоказан карбамазепин, могущий утяжелять припадки и сопутствующие психопатологические расстройства [3].

 

При неэффективности основных противоэпилептических препаратов первого выбора пробуют препараты второго, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных и их комбинации

(см. таблицу 2.1 [12]).

Общие правила смены препаратов:

1. назначение и наращивание дозы нового препарата без отмены предыдущего неэффективного (если только он не дается в токсической дозе).

2. только по достижении клинического эффекта предпринимается попытка медленного устранения предшествующего неэффективного препарата.

Рациональная политерапия

Использование нескольких антиконвульсантов (чаще двух) с учетом их фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, применяются препараты с взаимодополнительными свойствами, что позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций [3].

В основу политерапии должны быть положены следующие рациональные принципы [1]:

1. преимуществами обладают комбинации антиконвульсантов с различными механизмами действия (табл. 2.3) [1];

2. доза первого из назначенных препаратов должна быть адаптирована с учетом возможных лекарственных взаимодействий при комбинации со вторым препаратом (например, вальпроат натрия ингибирует метаболизм многих препаратов, что к возникновению токсических реакций вследствие значительного увеличения концентрации первого препарата);

3. взаимодействие ферментно-индуцируемых препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) с точки зрения влияния на концентрацию в крови, в значительной степени не предсказуемы;

4. не следует применять более 3 препаратов.

 

Таблица 2.3 Рациональные комбинации антиконвульсантов [1]

 

Рациональные комбинации Нерекомендуемые комбинации
вальпроат+карбамазепин вальпроат+окскарбазспин вальпроат+ацетазоламид вальпроат+клоназепам вальпроат+ламотриджин вальпроат+тиагабин вальпроат+топамакс вигабатрин+ламотриджин вигабатрин+тиагабин фенобарбитал+фенитоин вальпроат+фенобарбитал вальпроат+гексамидин, бензонал карбамазепин+фенитоин карбамазепин+ламотриджин ламотриджин+фенитоин фенобарбитал+гексамидин, бензонал  

 

Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами. Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае - комбинацией не более трех противосудорожных препаратов.







Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.