Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Помощь при анафилактическом шоке





Показания: прекратить поступление аллергена в организм. Восстановить функцию жизненно-важных органов.

Обязательные условия:наблюдение за пациентом в течение суток (во избежание рецидива).

План сестринского вмешательства Обоснование
1.Оценить тяжесть состояния пациента и обеспечить вызов врача.  
2. Немедленно прекратить введение аллергена. Наложить жгут на место выше инъекции (если это конечность)
3. Уложить пациента и зафиксировать язык: голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить зубные протезы, приподнять ножной конец кровати. Для предупреждения асфиксии. Для улучшения кровообращения головного мозга и увеличения притока крови к сердцу.
4. Выполнять назначения врача: ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 5 мл физиологического раствора.   Для сужения кровеносных сосудов и замедления всасывания аллергена.
5. Подать пузырь со льдом. Холод на место инъекции.
6. Обеспечить доступ свежего воздуха. Подать увлажненный кислород. Улучшается оксигенация тканей.
7. Подготовить инструментарий и все необходимое: - систему для в/в введения, шприцы и иглы для в/м и п/к инъекций; - аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи, стандартный набор лекарственных средств(укладка «Помощь при анафилактическом шоке»). Для снятия аллергической реакции, восстановления сердечной деятельности и повышения АД, для снятия отека слизистой верхних дыхательных путей и профилактики возможных осложнений.
8. Обеспечить в/в введение лекарственного средства по назначению врача: -п/к ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина в место введения аллергена и капельно. При необходимости повторять через каждые 10-15 минут введение адреналина.
9. Ввести кортикостероиды парентерально: 30-60мг (до 150мг) преднизолона или 150-300мг гидрокортизона в 10-15 мл 5% раствора глюкозы. Для снятия аллергии.
10. Ввести антигистаминные (десенсибилизирующие) средства: 1% р-р супрастина 2.0-4.0мл; 0.25 % р-р пипольфена 2.0-4.0мл; 0,1% р-р димедрола 2.0-5мл, парентерально. Для снятия отека слизистой верхних дыхательных путей и с десенсибилизирующей целью.
11. По показаниям ввести сердечные гликозиды: строфантин 0.05%-0.5мл в 10мл физиологического раствора в/в очень медленно;. Мочегонные : лазикс (фуросемид) 40-60мл раствора в/в. При появлении признаков сердечной недостаточности.
12. 2.4% р-р эуфиллина 10.0 внутривенно 10мл физиологического раствора При асфиксии и удушьи.
13. Ввести кордиамин 2.0, кофеин 2.0. Для восстановления сердечной деятельности и повышения АД.
14. Провести реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов). При необходимости.
15. Госпитализировать в реанимационное отделение.  

 



ОСЛОЖНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ И ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

 

Осложнения Признаки Причины Профилактика Лечение
Поломка иглы. Если, следуя прави-лам, м/с ввела иглу не до канюли, то отломок иглы буден виден над кожей. Введение иглы при инъекции до самой канюли, резкое сокращение мышц если с пациентом не проведена психопрофилакти-ческая беседа или инъекция была сделана пациенту в положении стоя. Вводить иглу не до канюли, а оставлять 0,5-0,7мм над кожей. Перед инъекцией про водить психологичес-кую подготовку. Не делать инъекцию пациенту в положе-нии стоя.   Поставить врача в известность. Если возможно – вынуть обломок иглы стерильным пинцетом. При невозможности извлечь остатки иглы хирургическим путём.
Инфильтрат (уплотнение). Уплотнение, болезнен-ность в месте инъекции которое легко определя-ется при пальпации (ощупывании).   -Нарушение техники инъекции (короткие иглы при внутри­мышечной инъекции, тупые иглы); -Введение неподогретых масляных растворов; -Многократные инъекции в одни и те же анатомические об­ласти. -Нарушение правил асептики. Устранить причины, вызывающие инфиль-траты.   Поставить врача в известность. Наложить согревающий компресс или грел­ку на место инфильтрата , нанести йодную « сетку» на кожу, применение физиопроцедур (УФО, УВЧ).  
Абсцесс (гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и ограниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной). Боль, гиперемия в области абсцесса. Уплотнение с последую-щей инфильтрацией в Полости (флюктуация). Местное, а иногда и общее повышение темпе­ратуры тела Причины, вызывающие абсцессы те же, что и инфильтраты. При абсцессе происходит, кроме того, инфицирование мягких тканей в результа­те нарушения правил асептики, а также непра-вильный выбор места внутримышечной инъекции или ввдение подкожно лекарственного вещества которое вводится внутримышечно .   Устранить причины, вызывающие инфиль-траты и абсцессы.   Поставить врача в известность. Лечение абсцесса – хирургическое.  
Флегмона Острое разлитое гной-ное воспаление клетчаточных пространств ( под-кожной , межмышеч-ной и др.). В отличие от абсцесса флегмона не имеет пиогенной оболочки и склонна к распростра-нению. Наблюдается повышение температуры головная боль, озноб, отсутствие аппетита. При поверхностно рас-положенных флегмонах припухлость, покрасне-ние кожи без чётких границ, резкая болезнен-ность, местное повыше-ние температуры. В дальнейшем инфильтрат размягчается и появля-ется флюктуация. Про- цесс быстро распростра-няется по тканям. Причины те же, что и абсцесса. Распространение гнойника обусловлено виру- лентностью микроорганизмов, значительным ослаблением защитных сил организма и анатомическими особенностями локализации (чаще всего при проведении внутримышечных инъекций). Устранить причины вызывающие осложне-ния: - соблюдение асептики - правильный выбор мес-та инъекции - избегать повторного вве- дения лекарств в места инфильтратов - использовать иглы нуж- ной длины - масляные растворы перед введением подогревать Поставить в известность врача. Лечение флегмоны – хирургическое.  
Медикаментозная эмболия. (греческое - embole- вторжение) Чаще всего масля- ная Масло, оказавшееся в вене - эмбол, с током крови по-падает в легочные сосуды. Возникает при­ступ уду-шья, кашля, цианоз. Посинение верхней поло-вины туловища, чувство стеснения в груди. Это осложнение чаще всего заканчивается смертью пациента. Масло, оказав-шееся в артерии, закупорит ее, а это приводит к наруше-нию питания окружающих тканей и их некрозу. Случайное попадание конца иглы в просвет сосуда при подкожных и внутримышечных инъек­циях или ошибочное введение масляного раствора внутривенно.   Вводить препарат двух моментным способом (потянуть поршень на себя и убедившись что игла не находится в просвете сосуда вводить масляный препарат) под-ожно, внутримышечно. Не делать инъекции в инфильтраты, от преды-дущих инъекций, т.к. если конец иглы случайно окажется в просвете сосуда, то в инфильтратах сосуды малоподвижны и просвет их зияет.   Поставить в известность врача. Помощь по назначению врача.  
Воздушная эмболия.   Признаки те же, что и масля­ной, но по времени проявляются очень быс-тро.   Попадание воздуха в шприц и введение его через иглу в сосуд.   Тщательно вытеснить воз-дух из шприца или системы для внутривен-ного капельного вве­дения перед венепункцией. Поставить в известность врача. Помощь по назначению врача  
Ошибочное введение лекарственного пре­парата.   Может быть различное - от болевой реакции до анафилактического шока.   Спешка в экстренных случаях, низкий профессионализм м/с (невнимательность и безразличие к выполнению профессиональ-ных обязанностей). Внимательно прочесть наименование препарата в листе назначений, перед инъекцией прочесть на ампуле или флаконе название лекарственного. средства, дозу, срок годности, способ введе-ния. Поставить в известность врача -Ввести в место инъекции 0,9% раствор хлорида натрия - 50-80мл. + 0.5мл 0.1% р-ра адреналина гидрохлорида, с целью: снизить % и скорость всасываниея ошибочно вве-дённого лекарственного средства. - Положить пузырь со льдом на место инъекции. - Если инъекция сделана на конечности - выше места инъек­ции наложить жгут. (при этом замедляется всасывание препарата) - Дальнейшее лечение по назначению врача.  
Повреждение нервных стволов.   Различны в зависимости от тяжести поврежде-ния: от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции). Механическое повреждение иглой при непра-вильном выборе места инъекции или при заку-порке сосуда, питающего нерв. Химическое по­вре-ждение, когда близко с нервным стволом создается депо лекар­ственных веществ, обладающих сильным раздражающим действием. При в/в инъекции – часть лекарства может оказаться под кожей. Правильно выбирать место для постановки различных инъекций и соблюдать технику инъекции.   Поставить в известность врача По назначению врача.  
Флебит - воспалительный процесс вены (может быть как с наружой так и с внутренней стенки). При воспалении поверхностных вен над ними наблюдается покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная болевая реакция, может быть повышение темпера-туты тела, озноб. Воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в вену лекарственных веществ раздражающего действия (антибиотики, гипертонические растворы). Флебит может быть поверхностный или глубокий, может сопровождаться нагноением окружающих тканей. Чередование вен при введении лекарств, обла-дающих раздражающим действием. Поставить в известность врача - постельный режим, - конечности возвышенное по-ложение, - антибактериальная терапия, - на конечности согревающий компресс (полу-спиртовый)
Тромбофлебит (воспаление вены с образо­ванием в ней тромба). Боль, гиперемия, инфиль-трат отдельных участков по ходу вены. Может быть повышение темпе-ратуры тела. Частые венепункции одной и той же вены с целью введения лекарств обладающих раздражающим действием на стенку вены, что способствует флебиту и на фоне флебита в просвете вены происходит свертывание крови   Чередовать различ­ные вены для инъекций и использовать острые иглы. Поставить в известность врача По назначению врача. См. флебит. В остром периоде массаж противопоказан, так ка.к может произойти отрыв тромба – покой.
Некроз (омертвение тканей).   Усиливающиеся боли в об­ласти инъекции, отек, гиперемия или гиперемия с циано-зом, затем появление волдырей, язв, участ-ков омертвения.   Ошибочное введение под ко­жу сильно раздражающего средства (например, 10% раствора хлорида каль­ция, 0,2%раствора норадреналина гидрохлорида).   Введение лекарст­венных средств дол-жно проводиться только в установ-ленные для инъекций анатомические облас-ти.   Поставить в известность врача -Прекратить введение; -Максимально откачать шприцем введенное лек-во и через эту же иглу ввести 0,5% р-р новокаи­на с целью обезболивания -Место инъекции можно об-колоть 0,5% р-ром новокаи­на, что уменьшит концентрацию введенного вещества, умень-шит боль; -На место инъекции поло-жить согревающий компресс
Гематома (кровоизлияние под кожу).   Появление под кожей крово­подтека в виде багрового пятна, болезненность.   Неаккуратное проведение внутривенной инъекции, в результате чего прокалывается две стен­ки вены. У пациентов с нарушением свертываемости крови или повышенной проницаемостью сосудов.   Тщательное соблю­дение техники в/в инъекций, достаточно длительное прижатие места инъекции (5мин.) спиртовым шариком -Прекратить инъекцию (сделать ее в другую вену); -Приложить к вене вату со спиртом и удерживать не менее 5 мин; -На область гематомы наложить полуспиртовой согревающий компресс.
Липодистрофия (дистрофические изме-не­ния подкожно-жи-ровой клетчатки в результате частых подкожных инъекций инсулина в одно и тоже место).   Под кожей образуются ямки в местах введения инсулина из-за рассасы-вания жировой ткани. Причина до конца не выяснена. Введение инсулина в одни и те же анатомические области, введение холодного инсулина (сразу из холодильника)   Чередовать анатоми­чес-кие области введения, каждую последующую инъекцию делать отступя на 2-3 пальца от преды-дущего места инъекции.     Поставить в известность врача По назначению врача.  
Сепсис, СПИД, вирусный гепатит.   Это отдаленные осложне-ния, проявляются как общее заболевание орга- низма. Грубые нарушения правил асептики, предстерилиза-ционной очистки и стерилизации при использова-нии многоразовых шприцев и игл ,инструментов.   Исключить причины этих осложнений.   По назначению врача.  
Аллергические реакции (местные проявления)   Зуд, сыпь, острый нас-морк, отек Квинке и т.д..   Индивидуальная повышенная чувствительность организма к препарату.   -На титульном листе истории болезни могут быть данные о неперено-симости лекарственных. веществ. -Перед первой инъек-цией спрашивать у паци-ента о перено­симости тех или иных лек. веществ. Прекратить прием препаратов при первых признаках. проявления аллергии. -Не использовать одно-временно несколько препаратов. Проявлять осторож-ность в оказании медикаментозной по-мощи пациентам, у кото-рых была лекарствен- ная. аллергия   Поставить в известность врача 1) Не оставлять пациента одного; 2) Приступить к оказанию неотложной доврачебной помощи (см. ниже);  
  Анафилактический шок. Наиболее опасная форма аллергической реакции       Выраженное беспо-койство , приступ кашля, одышка, тошнота, зуд кожи, снижение А/Д, сердцебиение, потеря сознания, посинение или покраснение кожных покровов.   Невыясненный аллергоанамнез, необоснованный приём лекарственных препаратов, витаминов. ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ! - Перед первой инъек-цией антибиотиков про-вести в/к или накожную пробу на чувствительность (смотри модуль "В/к инъекция").   Выяснение аллергоанамнеза   Поставить в известность врача 1) Не оставлять пациента одного; 2)Если проводилась в/в инъекция - не терять контакта с веной! 3) Приступить к оказанию неотложной доврачебной помощи в соответствии с указаниями алгоритма помощи при анафилакти-ческом шоке( аптечка в каждом процедурном кабинете).  

 

Посмертный уход

№ п/п Этапы Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Вымыть руки стандартным способом. Соблюдение инфекционной безопасности.
2. Осушить руки индивидуальным или разовым полотенцем. Соблюдение инфекционной безопасности; На влажном полотенце возрастает риск роста микроорганизмов.
3. Надеть защитную одежду: маску, халат, фартук, перчатки. Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования.
4. Застелить каталку простыней. Соблюдение этических норм по отношению к умершему.
5. Транспортировать каталку в палату  
Выполнение процедуры
1. Поставить ширму у кровати умершего или попросить пациентов выйти из палаты, или вывезти кровать (если с колесиками) в другое помещение. Если в палате находятся другие пациенты; Соблюдение этики; Защита пациентов от психологической травмы; Важно эмоционально поддержать пациентов и после того, как умершего вывезут из палаты.
2. Снять ценности с умершего в присутствии врача и поместить в полиэтиленовый пакет; Составить акт в двух экземплярах на ценные вещи умершего (деньги, ювелирные украшения, часы) и поместить в полиэтиленовый пакет к ценным вещам; При возможности снять ценности с умершего, записать в историю болезни; Вещи умершего собирают, описывают и передают родственникам. Ценности помещают в сейф на хранение у старшей медицинской сестры до прихода родственников; Юридическая ответственность.
3. Убрать подушку из под головы; Положить тело на спину, поместить конечности в нейтральное положение (руки вдоль туловища).  
4. Снять одежду с умершего и поместить непромокаемый мешок для последующей обработки Соблюдение инфекционной безопасности; В патологоанатомическое отделение пациентов для вскрытия доставляют без одежды.
5. Очистить полость рта от выделений Извлечь съемные зубные протезы, очистить и поместить на место. Соблюдение этических норм.
6. Аккуратно закройте глаза, обеспечив легкое давление в течение 30 секунд на опущенные веки. С понижением температуры тела, останавливается кровообращение, кожа теряет эластичность, в последующем из-за трупного окоченения веки опустить будет невозможно.
7. Подвязать нижнюю челюсть. С наступлением смерти мышцы расслаблены, нижняя челюсть опускается.
8. Убрать катетеры, трубки, дренажи Наложить салфетки на входные отверстия и заклеить пластырем. Предотвращение вытекания биологической жидкости; Соблюдение инфекционной безопасности.
9. Нажать на надлобковую область, опустошить мочевой пузырь пациента. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация возможны и после смерти (паралич сфинктеров) При выделении большого количества жидкости, заклеить пластырем наружное отверстие мочеиспускательного канала.
10. Сменить грязную простыню на чистую. Соблюдение инфекционной безопасности; Проявление уважения по отношению к пациенту.
11. Разогнуть, выпрямить, связать конечности. С понижением температуры тела наступает трупное окоченение.
12. Подвезти каталку к кровати (если кровать стоит у стены отодвинуть), закрепить тормоза. Каталку опустить на уровне с кроватью.
13. На счет «три» поднять простынь за углы вместе с умершим и перенести на каталку. Определить лидера Участвуют четыре человека Соблюдение биомеханики медицинских работников.
14. Умершего полностью накрыть простыней В случаях значительного выделения биологических жидкостей или инфекционного заболевания умершего в специальный полиэтиленовый мешок. Соблюдение этических норм Соблюдение инфекционной безопасности.
15. Попросить пациентов освободить коридор и зайти в палату на 5 минут. Соблюдение психологической этики.
16. Вывезти каталку с умершим из палаты в отдельное закрывающееся помещение. Защита пациентов от неожиданной психологической травмы.
17. Труп оставить на два часа. Отчет времени (часы и минуты) проводят после констатации смерти врачом. Для проявления достоверных признаков биологической смерти.
18. По поручению врача медицинская сестра по телефону информируют родственников о смерти их близкого В палате провести заключительную дезинфекцию. Информировать родственников деликатно с состраданием и с пониманием на реакцию известия о смерти. В соответствии с требованиями санитарно-противоэпидемиологи-ческого режима
19. Матрац, подушку поместить в непромокаемый мешок Отправить на обработку в камеру В некоторых случаях дезинфекции подвергается и кровать Соблюдение инфекционной безопасности. Режим дезинфекции устанавливается в зависимости от инфекции.
20. После завершения заключительной дезинфекции включить кварц на 1 час. Соблюдение инфекционной безопасности.
21. Снять перчатки стандартным способом, погрузить в дез.раствор. Соблюдение инфекционной безопасности.
22. Снять защитную одежду и поместить в непромокаемый мешок для дальнейшей обработки. Соблюдение инфекционной безопасности. В прачечной одежду погружают в дез.растворы, затем стирают.
Окончание процедуры
1. Через два часа после смерти по достоверным признакам заполнить сопроводительный лист указать Ф.И.О, № истории болезни, диагноз, дату, часы. Снижение температуры тела ниже 20°С Появление трупных пятен Появление трупного окоченения.
2. Вымыть руки стандартным способом с порционным мылом или жидким из дозатора. Соблюдение инфекционной безопасности.
3. Осушить руки индивидуальным полотенцем или разовым. Соблюдение инфекционной безопасности.
4. Надеть чистые перчатки стандартным способом. Соблюдение инфекционной безопасности.
5. На бедре умершего написать: Ф.И.О, № медицинской карты. Во избежание путаницы.
6. Надеть халат, предназначенный для транспортировки. Соблюдение инфекционной безопасности.
7. Попросить пациентов освободить коридор и зайти в палаты через 5 минут. Защита пациентов от психологической травмы.
8. Транспортировать умершего вперед ногами. Загрузить каталку с трупом в специальный лифт для умерших. Согласно традиций упокоения умерших. Соблюдение инфекционной безопасности.
9. Транспортировать больного и передать его с сопроводительным листом работника патологическое отделения. Для вскрытия, подтверждения, уточнения клинического диагноза.
10. По возращению в отделение: Простыни поместить в непромокаемый мешок для дальнейшей обработки Каталку обработать дез. раствором дважды с интервалом 15-20 минут. Соблюдение инфекционной безопасности.     Соблюдение инфекционной безопасности.
11. Снять перчатки стандартным способом и погрузить в дез. раствор. Соблюдение инфекционной безопасности.
12. Вымыть руки, осушить. Соблюдение инфекционной безопасности.
13. Лифт после транспортировки трупа обработать дез. раствором с последующим мытьем (Лифт обрабатывают лифтеры). Соблюдение инфекционной безопасности.

 

Приложение N 1

к Приказу Минздрава России

от 17 апреля 2002 г. N 123

 

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ (L.89)

 

ОСТ 91500.11.0001-2002

 

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (П.А. Воробьев, З.В. Мухина), Медицинским колледжем N 1 Комитета здравоохранения г. Москвы (И.И. Тарновская), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Н.А. Семина), Российской академией последипломного образования (Е.П. Селькова), Институтом хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук (А.М. Светухин, В.А. Митиш).

 

Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у лежащего пациента)

 

Сестринские вмешательства Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: - 8 - 10 ч - положение Фаулера; - 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; - 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; - 14 - 16 ч - положение Фаулера; - 16 - 18 ч - положение Симса; - 18 - 20 ч - положение Фаулера; - 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; - 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; - 0 - 2 ч - положение Симса; - 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; - 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; - 6 - 8 ч - положение Симса Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене поло- жения (каждые 2 часа) Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике пра- вильного перемещения (приподнимая над кроватью) По индивиду- альной прог- рамме
6. Определение количества съеденной пищи (коли- чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - 1000 мг в сутки) Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- кости в сутки: с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл В течение дня
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу В течение дня
9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой В течение дня
10. При усилении болей - консультация врача В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности В течение дня

 

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

 

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.