|
НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ
В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
| Осложнение
| Причины и провоцирующие факторы
| | Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА
| Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса
| | Раневые и системные инфекции
| Снижение иммунитета при гипергликемии
| | Инфаркт миокарда
| Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония
| | Застойная сердечная недостаточность
| Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
| | Тромбоэмболии
| Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции
| | Артериальная гипотония
| Диабетическая вегетативная нейропатия
| | Почечная недостаточность
| Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
| | Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота
| Диабетическая вегетативная нейропатия
| | Атония мочевого пузыря
| Диабетическая вегетативная нейропатия
| | Гемофтальм
| Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов
| | Гипогликемия
| Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия
|
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
 1. Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями – HbA1c
2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
· ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС - обследование по стандартному алгоритму (см. раздел ИБС)
· Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы
4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря
5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).
6. Офтальмоскопия с расширением зрачка.
7. Коагулограмма.
Выбор метода анестезии: при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны.
Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии
| Клиническая ситуация
| Целевые значения глюкозы плазмы*
| Обоснование
| | Тяжелые больные ОРИТ
| 6,1 - 10 ммоль/л, у отдельных больных -6,1 - 7,8 ммоль/л
| Снижение смертности, укорочение сроков госпитализации, уменьшение частоты инфекционных осложнений
| | Крайне тяжелые хирургические пациенты
| 4.4 – 6.1 ммоль/л
| Уменьшение ранней летальности, числа осложнения, сроков пребывания в ОРИТ и сроков госпитализации, частоты инфекционных осложнений
| * В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии
Управление гликемией в периоперационном периоде
Экстренные операции: при исходной декомпенсации - максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе ДКА).
Плановые операции
1. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
2. Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):
а) накануне операции при исходно хорошей компенсации:
| Терапия до операции
| Если ужинать можно
| Если ужинать нельзя
| | Вечером ИКД + ИПД
| Обычная доза ИКД + ИПД
| Обычная доза ИПД
| | Вечером только ИПД
| Обычная доза ИПД
| Дозу ИПД уменьшают на 20 – 50%
| | Препараты сульфонил-мочевины или глиниды
| Прием в обычной дозе
| Уменьшение дозы вдвое
| | Другие ПСП
| Отменяют, при необходимости назначают инсулин
| Отменяют, при необходимости назначают инсулин
|
б) В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно хорошей компенсации
| Терапия до операции
| Терапия в периоперационном периоде
| | Малые операции и инвазивные диагностические процедуры
| | Диета
| Определять гликемию каждые 3-4 часа
| | ПСП
| Определять гликемию каждые 3-4 часа. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи
| | Инсулин
| До операции - не завтракать, ввести 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции - инфузия 5% глюкозы, определять гликемию ежечасно.
| | Операции средней тяжести
| | Диета
| В/в инфузия 5% глюкозы, до первого приема пищи, определять гликемию каждые 2-3 часа.
| | ПСП
| В/в инфузия 5% глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи
| | Инсулин
| До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия:
- вариант 1: перед операцией - 50% (СД2) или 80 – 100% (СД1) обычной утренней дозы ИПД
- вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина, определять гликемию ежечасно (алгоритм см. далее).
| | 3. Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием
| | Диета
| Парентеральное питание. Определять гликемию ежечасно, инсулин иметь наготове.
| | ПСП или инсулин
| До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия - как при операциях средней тяжести.
| | | | |
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
