ПОЛЕЗНОЕ

Как развить коммуникабельность Почему могут возникнуть ссоры между супругами, в то время как их отношения кажутся прочными Почему появляется страх? Как стать богатым и отойти от дел молодым Советы от доктора Айболита «Как быть здоровым» Как сделать приглашение правильно Точка зрения. Как сделать сотрудника вовлеченным? Лень и как с ней бороться. Психологические аспекты Способов заработать с помощью internet Лекции по Основам предпринимательства Последнее добавление

КАТЕГОРИИ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 20Следующая ⇒

Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическимдефицитом

Клинические стадии ДОАП

1- острая

2- хроническая

Группы риска

· длительно болеющие СД

· пациенты с периферической нейропатией любого генеза

· перенесшие хирургическое вмешательство на стопе

· получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами

· больные на хроническом гемодиализе

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия	Кто выполняет
Выявление групп риска	Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования	Эндокринолог, диабетолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы
Определение клинической стадии нейроостеоартропатии	Эндокринолог, диабетолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы
Лечение и динамическое наблюдение	- Эндокринолог/ диабетолог - Специалист отделения/кабинета диабетической стопы

Диагностика

Стадия нейроостеоартропатии	Клинические проявления	Методы
Обязательные	Дополнительные
Острая	Проявления диабетической нейропатии (см.выше)
· При осмотре- отек и гиперемия пораженной стопы, локальная гипертермия	Инфракрасная термометрия пораженной и непораженной конечности (градиент температуры >2 ^оС свидетельствует об острой стадии ДОАП)	МР-томография стопы (выявление отека мягких тканей в зоне пораженного сустава)
Хроническая	· При осмотре – характерная деформация стопы и/или голеностопного сустава	Рентгенография стопы и голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гиперостозы, вывихи и подвывихи суставов, фрагментация костных структур)	МСКТ стопы и голеностопного сустава

Лечение острой стадии нейроостеоартропатии

Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза.

В качестве дополнительного, по отношению к разгрузке пораженного сустава, методом лечения острой стадии ДОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат).

Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии:

· Постоянное ношение сложной ортопедической обуви

· При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза

· Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе

· При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция

Профилактика диабетической нейроостеоартропатии

· Поддержание длительной стойкой компенсации углеводного обмена

· Своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДОАП

13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

ГРУППЫ РИСКА СДС

1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений

2. Лица с заболеваниями периферических сосудов любого генеза

3. Больные с деформациями стоп любого генеза

4. Слепые и слабовидящие

5. Больные с диабетической нефропатией и ХПН

6. Одинокие и пожилые пациенты

7. Злоупотребляющие алкоголем

8. Курильщики

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

1. Нейропатическая форма СДС

· трофическая язва стопы

· диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

2. Ишемическая форма СДС

3. Нейроишемическая форма СДС

Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы

(по Вагнеру)

Степень	Проявления
	Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
	Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
	Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани
	Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита
	Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
	Гангрена всей стопы

ДИАГНОСТИКА

· Сбор анамнеза

· Осмотр нижних конечностей

· Оценка неврологического статуса

· Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

· Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях

· Бактериологическое исследование тканей раны

· Анамнез

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Длительное течение СД и/или	Гипертония и/или дислипидемия и/или
Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок	Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни
Злоупотребление алкоголем	Курение

· Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах	Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов	Деформация пальцев, стопы носит не специфичный характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон	Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные	Акральные некрозы, резко болезненные
Субъективная симптоматика отсутствует	Перемежающаяся хромота*

* у больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.

· Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

· Оценка состояния артериального кровотока

Методы	Признаки поражения
Обязательные методы исследования
Измерение ЛПИ*	ЛПИ < 0,9*
Дополнительные методы исследования
· Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий	Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования
· Рентгенконтрастная ангиография с субтракцией	Дефект контуров, дефект наполнения
· МСКТ- и МР- ангиография	Дефект контуров, дефект наполнения
· Транскутанная оксиметрия	Тс_рО₂ < 35 мм рт. ст.

* лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий

· Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД

(см. раздел 10.5)

· Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение нейропатической формы СДС

а. с язвой стопы:

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)

· Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)

· Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем

· Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2 ст. и глубже

· При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией

· Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса

Для обработки раневых дефектов может быть использована гидрохирургическая система (VersaJet)

Повязки:

Стадия экссудации	Стадия грануляции	Стадия эпителизации
Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро)	Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, повязки на основе коллагена	Нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки

Для лечения больших раневых дефектов или ран с обильным экссудатом возможно применение вакуумных систем (VAC-терапия)

б. с остеоартропатией (стопы Шарко)

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)

· Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой и подострой стадиях. Длительность использования повязки – 6 месяцев, частота замены – каждые 3-4 недели.

· Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже

· При наличии раневых дефектов - использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса

Повязки

Стадия экссудации	Стадия грануляции	Стадия эпителизации
Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро)	Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/гидрополимерные	Нейтральные атравматичные повязки

*При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пленочные повязки).

2. Лечение ишемической формы СДС:

1. Консервативная терапия:

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%), отмена бигуанидов, своевременный перевод на инсулинотерапию

· Отказ от курения!

· Коррекция артериальной гипертензии (< 130/80 мм рт. ст.)

· Лечение дислипидемии (см. раздел макроангиопатия)

· Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фондапаринукс) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна

· Препараты простагландина Е₁

2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)

3. Антибактериальная терапия - при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно!

Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга

Повязки

До устранения явлений ишемии	После устранения явлений ишемии
Атравматичные повязки с повидон-йодом или ионизированным серебром	Могут использоваться те же перевязочные средства, что и при лечении нейропатической формы СДС

При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!

ПРОФИЛАКТИКА

· Длительная стойкая компенсация углеводного обмена (HbA1c ≤ 7%)

· Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви

· Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС

· Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы

· Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*

* Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: