Сдам Сам
Главная | Контакты | FAQ

ПОЛЕЗНОЕ
Как развить коммуникабельность Почему могут возникнуть ссоры между супругами, в то время как их отношения кажутся прочными Почему появляется страх? Как стать богатым и отойти от дел молодым Советы от доктора Айболита «Как быть здоровым» Как сделать приглашение правильно Точка зрения. Как сделать сотрудника вовлеченным? Лень и как с ней бороться. Психологические аспекты Способов заработать с помощью internet Лекции по Основам предпринимательства Последнее добавление


КАТЕГОРИИ
АвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудит Биология Бухгалтерия Генетика География Геология Изобретательство Информатика Искусство История Компьютеры Литература Логика Маркетинг МатематикаМашиностроение Медицина Менеджмент Металлы и Сварка Механика Образование Педагогика Политика ПравоотношениеПроизводство Психология РазноеРелигия Социология Спорт Технологии Торговля Физика Философия Финансы Химия Экология Экономика







При исходной декомпенсации для периоперационного управления гликемией желательно применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ)





 

Алгоритм НВИИ

· НВИИ проводится через отдельный инфузомат, с применением раствора ИКД с концентрацией 1 ед/1 мл 0.9% NaCl (приготовление см. в разделе «ДКА»). В отсутствие инфузомата ИКД вводится в/в капельно (недостатки метода см. в разделе «ДКА»).

· Крайне важно определять гликемию 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии - 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии.

· Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых больных СД:

0.5–1 ед/час при компенсации
2 ед/час при декомпенсации без ожирения
< 0.5 ед/час при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности
2 ед/час при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и др. состояниях с инсулинорезистентностью

· Одновременно с НВИИ - инфузия 5%-10% глюкозы (около 5 г/час), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне глюкозы плазмы > 14 – 15 ммоль/л глюкозу не вводят.

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*

Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4
Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час
< 3.9 Не вводить < 3.9 Не вводить < 3.9 Не вводить < 3.9 Не вводить
3.9 – 6.1 0.2 3.9 – 6.1 0.5 3.9 – 6.1   3.9 – 6.1 1.5
> 6.1 – 6.6 0.5 > 6.1 – 6.6   >6.1–6.6   > 6.1 – 6.6  
6.7 – 8.3   6.7 – 8.3 1.5 6.7 – 8.3   6.7 – 8.3  
> 8.3 – 9.9 1.5 > 8.3 – 9.9   >8.3–9.9   > 8.3 – 9.9  
10 – 11.6   10 – 11.6   10 – 1.6   10 – 11.6  
11.7 – 13.3   11.7 – 13.3   11.7–13.3   11.7 – 13.3  
>13.3–14.9   >13.3–14.9   >13.3–14.9   >13.3–14.9  
15 – 16.6   15 – 16.6   15 – 16.6   15 – 16.6  
16.7 – 18.3   16.7 – 18.3   16.7–18.3   16.7 – 18.3  
>18.3-19.9   >18.3-19.9   >18.3-19.9   >18.3  
> 20   > 20   > 20      

* Алгоритм 1:начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки.

На более высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3.3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы < 3.9 ммоль/л два раза подряд.

· При уровне глюкозы плазмы < 3.3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40% глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы > 3.9 ммоль/л - возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

· После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.

· Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

· Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ - по 18-20 мл 4% раствора KCl на каждый литр 5% раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше).

 

Полное парентеральное питание при СД

Средняя суточная потребность в углеводах - 200 г, в ОРИТ – до 300 г, в виде растворов глюкозы различной концентрации + НВИИ с более высокой скоростью (потребность в инсулине выше, чем при энтеральном питании). Если используются растворы глюкозы > 5%, на каждые 10 г глюкозы дополнительно вводится 1 ед ИКД.

 

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

· Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи

· Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина

· Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПСП, переводить с инсулина на ПСП/диету до выписки из стационара, только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально - не ранее снятия швов).

 

Общие принципы периоперационного ведения больных СД,

не относящиеся к управлению гликемией

· Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь)

· С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе, «чистого» типа

· Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ - при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД

· Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии

· Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД.

 

Группы риска развития сахарного диабета 2 типа

 

Факторы риска развития СД 2:

· Возраст ≥ 45 лет · Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2 *) · Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2) · Привычно низкая физическая активность · Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе · Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе · Артериальная гипертензия (≥140/90 мм.рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) · Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л · Синдром поликистозных яичников · Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

*применимо к лицам европеоидной расы

Предиабет:

· Нарушенная гликемия натощак (НГН)* · Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)* · Сочетание НГН и НТГ

*критерии диагностики см. п. 2

 

Скрининг:

Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75г глюкозы

Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования
Любой взрослый С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из факторов риска При нормальном результате - 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год
> 45 лет С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате - 1 раз в 3 года

 


Стратегия профилактики:

 

  Выявление групп риска   · Обязательно должны учитываться следующие факторы: абдоминальное ожирение (окружность талии>94см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст >45 лет, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. · Возможно применение простых опросников (пример см. в приложении №9)
  Оценка степени риска · Измерение уровня глюкозы: - Определение гликемии натощак - ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии 6.1-6.9 ммоль/л натощак) · Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом
  Уменьшение степени риска Активное изменение образа жизни: · Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5-7% от исходной. · Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю).
· Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни. · При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение Метформина 250-850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак >6.1 ммоль/л. · В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение Акарбозы*

 

*(препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД 2-го типа)


 

22. ПРИЛОЖЕНИЯ

 







Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...




Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

©2015- 2025 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.