Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА





Хроническая ишемическая болезнь сердца (хроническая ИБС) вклю­чает формы заболевания, протекающие хронически: стабильную стенокар­дию, диффузный (атеросклеротический) и постинфарктный кардиосклероз.

Этиология.Основной причиной развития болезни является атеро­склероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии


возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное разви­тие коллатерального кровообращения.

Патогенез.В основе развития хронической ИБС лежит коронарная недостаточность — результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки с кровью. При недоста­точном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Патогенез ишемии различен при измененных и неизмененных коронарных артериях.

В качестве основного механизма возникновения коронарной недоста­точности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм ар­терий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коро­нарной недостаточности способствует нервное и(или) физическое напря­жение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечника­ми и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислоро­де. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адре­наловой системы активизация свертывающей системы крови, а также угне­тение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоци­тов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.



При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного кровообращения (схема 14) ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатераль­ных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие ко­ронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокарди-ального давления в связи с развивающейся во время приступа стенокар­дии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.

Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся при­ступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, пред­упреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомо­зов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого «коронарного резерва» ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.

Кроме приступа стенокардии, ишемия миокарда проявляется различ­ными эктопическими аритмиями, а также постепенным развитием атеро-склеротического кардиосклероза. При кардиосклерозе замещение мышеч­ных волокон соединительной тканью постепенно приводит к снижению со­кратительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.

Стенокардия.Стенокардия является основным проявлением хронической ИБС, но может встречаться и как синдром при других забо­леваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим тер­мин «стенокардия», если специально не указывается заболевание, вызвав-



Схема 14. Патогенез хронической ишемической болезни сердца

шее ее, употребляется как синоним понятия ИБС. Как отмечалось, основ­ной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, значительно реже — нарушение регуляции неизмененных коро­нарных артерий.

Клиническая картина.Главным проявлением стенокардии является характерный болевой приступ. В классическом описании стенокардия ха­рактеризуется как приступообразное давящее ощущение в области груди­ны, возникающее при физическом усилии, нарастающее по выраженности и распространенности.

Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, ирра-диирует в левое плечо или обе руки, в шею, челюсть, зубы; ей может со­путствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в непо­движной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

В зависимости от обстоятельства, при котором возникли боли, разли­чают стенокардию напряжения и покоя. Появление болевого синдрома


при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической ак­тивности. Согласно принятой классификации Канадского общества карди­ологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стено­кардией напряжения выделяют четыре функциональных класса:

I функциональный класс — обычная физическая активность не вы­
зывает стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, бы­
стро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс — небольшое ограничение физической
активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более
500 м или подъем по лестнице на 1-й этаж, в гору, ходьба после еды, при
ветре, в холод; возможна и стенокардия под влиянием эмоционального на­
пряжения.

III функциональный класс — выраженное ограничение физической
активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние
100 — 200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

IV функциональный класс неспособность выполнять любую физи­
ческую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стено­
кардии покоя.

В качестве частных случаев стенокардии напряжения может быть вы­делена стенокардия при волнении и курении.

К стенокардии покоя принято относить приступы болей, возникаю­щие во время полного отдыха, главным образом во сне.

Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, ночью, возникающие без предшествующей стенокардии напряжения. В от­личие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значитель­ным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронароан-гиографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии (промежуточная форма ИБС).

Основной клинический симптом — приступ стенокардии — не явля­ется патогномоничным только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокар­дии как формы хронической ИБС можно поставить только с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного.

Вместе с тем в клинической картине стенокардии при ИБС есть свои особенности, которые обнаруживают на I этапе диагностического поиска.

Задачей I этапа является выявление: а) типично протекающей сте­нокардии; б) других проявлений хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность); в) факторов риска ИБС; г) атипичных кар-диальных болей и оценка их с учетом возраста, пола, факторов риска ИБС и сопутствующих заболеваний; д) эффективности и характера прово­димой лекарственной терапии; е) других заболеваний, проявляющихся стенокардией.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психо­эмоционального фона и поведения больного, так что нередко уже при пер­вом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в тече­ние последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в про­шлом у 50 — 60-летнего мужчины хроническая ИБС может быть диагнос­тирована с очень большой вероятностью.


Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического вариан­та болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда может быть поставлен лишь после выполнения всей основной схемы диагности­ческого поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) — после допол­нительного обследования.

Иногда трудно разграничить стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального генеза. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в учебниках и руководствах. Сле­дует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоян­ный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее появление четко связано с определенными обстоятельствами. При нейроциркулятор-ной дистонии и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы па­циент отмечает разнообразный характер болей, различную их локализа­цию, отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У боль­ного стенокардией, даже при наличии других болей (обусловленных, на­пример, поражением позвоночника), обычно удается выделить характер­ные «ишемические» боли.

Одновременно с жалобами на боли в области сердца больной может предъявлять жалобы, обусловленные нарушением сердечного ритма и не­достаточностью кровообращения вне приступа стенокардии. Это позволя­ет предварительно оценить тяжесть атеросклеротического или постин­фарктного кардиосклероза и делает диагноз ИБС более вероятным. Пра­вильному диагнозу способствует выявление факторов риска ИБС.

У больных с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, са­харный диабет, следует активно выявлять жалобы, характерные для сте­нокардии, аритмии, расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять таких жалоб, если соответствующие явления нерезко вы­ражены или он считает их малосущественными по сравнению с другими.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения, изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические проявления чаще характеризуются затруднен­ным дыханием, внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, соче­тающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей, боли возникают лишь в тех местах, куда они обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти, эпигастральной области (даже у молодых мужчин), следует выяснить, не соответствуют ли эти боли по обстоятельствам возникновения и исчезнове­ния закономерностям болевого синдрома при стенокардии. В таких случа­ях, за исключением локализации, боли сохраняют все другие особенности «типичной» стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и пр.).

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность при­ема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект очень сомнительный) и других принимавшихся ранее больным лекарст­венных препаратов (важно не только для диагностики, но и для постро­ения индивидуального плана лечения в дальнейшем).

II этап диагностического поиска малоинформативен для диагнос­тики. Физикальное обследование может не выявить каких-либо отклоне-


ний от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно ис­кать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые могут сопровождаться стенокардией.

Важной для диагностики является внесердечная локализация атеро­склероза: аорты (акцент II тона, систолический шум на аорте), нижних конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертро­фии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо забо­леваний сердечно-сосудистой системы.

На III этапе диагностического поиска производят инструменталь­ные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз хро­нической ИБО и оценить стенокардию как ее проявление.

Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагнос­тики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие поло­жения.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с коронарным зубцом
Г) является подтверждением предварительного диагноза хронической
ИБС. Однако абсолютно специфических для хронической ИБС измене­
ний на ЭКГ не существует; коронарный зубец Т может быть проявлением
перенесенного ранее мелкоочагового инфаркта (надо учитывать отрица­
тельные результаты лабораторных данных, указывающих на резорбцион-
но-некротический синдром).

2. Подтвердить наличие ИБС может выявление характерных ЭКГ-
признаков во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение не­
скольких часов, до суток). Для верификации ИБС используют суточное
ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтперовское монитпорирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ
вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у
всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии харак­
терных болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой
в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного ре­
зерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физичес­
кой нагрузкой.

Среди различных нагрузочных проб наибольшее распространение по­лучили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей до­рожке (тредмиле). Показаниями к проведению велоэргометрии для диа­гностики ИБС являются: а) атипичный болевой синдром; б) нехарактер­ные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС; в) отсутствие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки от­мечают: а) возникновение приступа стенокардии; б) появление тяжелой одышки, удушья; в) снижение АД; г) снижение сегмента ST «ишемическо-го типа» на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Основными противопоказаниями к проведению проб с физической на­грузкой служат: а) острый инфаркт миокарда; б) частые приступы стено­кардии напряжения и покоя; в) сердечная недостаточность; г) прогности­чески неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; д) тромбоэмболические осложнения; е) тяжелые формы артериальной ги-пертензии; ж) острые инфекционные заболевания.


При необходимости (невозможность проведения велоэргометрии или технического ее выполнения, детренированность больных) усиление рабо­ты сердца достигается с помощью теста частой предсердной стимуляции (электрод кардиостимулятора вводят в правое предсердие; инвазивный характер исследования резко ограничивает круг применения теста) или теста частой чреспищеводной стимуляции (метод нетравматичен, широко распространен).

6. Для ЭКГ-диагностики ИБС применяют и различные фармакологи­ческие нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, способных влиять на коронарное русло и функциональное состояние мио­карда. Так, для ЭКГ-диагностики вазоспастической формы ИБС применя­ют пробы с эргометрином или дипиридамолом.

Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия прово­дят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, при необходимости проведения диффе­ренциальной диагностики между ИБС и НЦД. Эти пробы не имеют реша­ющего значения для диагностики ИБС. Выявленные на ЭКГ изменения всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократитель­ную способность миокарда, определить размеры его полостей. Так, при выявлении порока сердца, обструктивной кардиомиопатии диагноз хрони­ческой ИБС становится маловероятным; у лиц пожилого возраста возмож­но сочетание этих болезней.

Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в обще­принятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить внесердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить кос­венный довод, подтверждающий ИБС.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют: а) выявить гиперлипидемию — фактор риска ИБС; б) исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. «Инфаркт миокарда») и при наличии изменений на ЭКГ и затянувшемся приступе стенокардии отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

В ряде случаев проводят дополнительные исследования.

1. Коронаровентрикулография позволяет установить степень и рас­
пространенность атеросклеротического сужения коронарных артерий и со­
стояние коллатерального кровотока.

2. Селективная коронарография проводится: 1) для диагностики
ИБС в неясных случаях, преимущественно у людей молодого и среднего
возраста, у которых от диагноза во многом зависят трудовые рекоменда­
ции; 2) при несомненной ИБС для решения вопроса о хирургическом ле­
чении.

Учитывая инвазивный характер и сложность исследования, коронаро-графию чаще проводят не с диагностической целью, а при решении вопро­са об аортокоронарном шунтировании и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) у больных с несомненной ИБС.

Следует отметить, что «нормальная» коронарограмма свидетельству­ет лишь об отсутствии существенного сужения главных коронарных арте­рий и их ветвей, при этом могут оставаться невыявленными изменения в мелких артериях.


Проведение этих методов возможно лишь в специализированных ста­ционарах и по определенным показаниям.

Атеросклеротический и постинфарктный кар­диосклероз.Кардиосклероз — часто встречающаяся форма хрони­ческой ИБС. Различают три варианта его: ишемический (атеросклероти­ческий), развивающийся медленно, с диффузным поражением сердечной мышцы; постнекротический (постинфарктный) — в форме большого очага фиброза миокарда на месте бывшего некроза; переходный, или сме­шанный, вариант, при котором на фоне медленного диффузного развития соединительной ткани периодически образуются крупные фиброзные очаги после повторных инфарктов миокарда.

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз может прояв­ляться нарушениями ритма и застойной сердечной недостаточностью. Предлагают к этой форме хронической ИБС относить и хроническую аневризму сердца.

Иногда кардиосклероз протекает без явных клинических проявлений. Заподозрить наличие ИБС позволяют также изменения на снятых по слу­чайным поводам ЭКГ.

В клиническом отношении выделяют формы, сочетающиеся со стено­кардией и протекающие без боли [только с нарушениями ритма и(или) признаками сердечной недостаточности]. На ранних этапах развития ИБС при безболевых формах нет четкой субъективной симптоматики. Такие формы протекают как бы незаметно, и первые подозрения на ИБС появ­ляются лишь при физикальном обследовании, а нередко и при расшиф­ровке ЭКГ. Это надо учитывать при проведении каждого из трех этапов диагностического поиска.

На I этапе диагностического поиска жалобы больного, особенно пожилого возраста, свидетельствующие о нарушении ритма сердца (серд­цебиение, перебои в работе сердца, редкий пульс и т.д.), и проявления сердечной недостаточности (одышка, отечность нижних конечностей, тя­жесть в правом подреберье и пр.) без указания на перенесенные сердечно­сосудистые заболевания должны навести врача на мысль о хронической ИБС. Предположение становится более достоверным, если больного бес­покоят, кроме того, боли в сердце стенокардического характера или при расспросе удается получить сведения об их эквивалентах (чувство стесне­ния в груди, жжения).

При расспросе больного, перенесшего инфаркт миокарда, необходимо узнать о возможных нарушениях ритма сердца, одышке, эпизодах удушья (проявления постинфарктного кардиосклероза), даже если он сам об этом не вспоминает.

Предположить наличие атеросклеротического кардиосклероза можно у пациента с жалобами на внесердечные проявления атеросклероза (пере­межающаяся хромота, снижение памяти и т.п.) и неспецифическими жа­лобами (снижение работоспособности, общая слабость).

Необходимо установить, особенно у лиц молодого и среднего возраста, перенесенные заболевания, которые могут сопровождаться симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца (миокардит, пороки сердца и т.д.). При их наличии вероятность ИБС значительно уменьшается, но обследование по намеченному пути диагностического поиска нужно проводить и на последующих этапах.


Задачей II этапа диагностического поиска является выявление: а) симптомов сердечной недостаточности по малому и большому кругу кровообращения; б) хронической аневризмы сердца; в) нарушений ритма; г) внесердечных локализаций атеросклероза. Признаки сердечной недо­статочности — одышка, увеличение печени, тахикардия, отеки — могут быть обнаружены у больного, особенно пожилого возраста, не предъяв­лявшего соответствующих жалоб.

Пульсация в прекардиальной области, особенно при указаниях на перенесенный инфаркт миокарда, позволяет заподозрить аневризму лево­го желудочка. Нарушения ритма сердца могут быть впервые выявлены на этом этапе диагностического поиска.

Наличие постоянного мерцания предсердий при отсутствии стенокар­дии в первую очередь требует исключения ревматического порока сердца (активный поиск прямых и косвенных объективных признаков порока на этом и последующем этапах обследования), даже если этот диагноз никог­да не ставили в прошлом.

Выявление таких физикальных признаков, как гипертрофия левого желудочка у больного, не страдающего какими-либо сердечными заболе­ваниями и АГ, акцент II тона над аортой при нормальном АД и снижение пульсации на сосудах нижних конечностей, делает предполагаемый диа­гноз ИБС чрезвычайно важным.

Задачей III этапа является выявление: а) нарушений ритма и про­водимости; 6) начальных проявлений сердечной недостаточности; в) хро­нической аневризмы сердца; г) симптомов атеросклероза.

Решению этой задачи способствуют общеклинические исследования (ЭКГ, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, реовазо-графия нижних конечностей, биохимическое исследование крови). Если на этом этапе диагноз хронической ИБС поставить не представляется воз­можным, то проводят дополнительные исследования.

Электрокардиограмма позволяет выявить нарушения ритма сердца и проводимости. При отсутствии других заболеваний, приводящих к подоб­ным проявлениям, нужно думать о хронической ИБС.

На ЭКГ могут быть выявлены признаки гипертрофии левого желу­дочка у больного без АГ и порока сердца. В таком случае диагноз атеро-склеротического кардиосклероза может быть поставлен без других его проявлений, если с помощью УЗИ исключена возможность кардиомио-патии.

На ЭКГ могут быть обнаружены признаки аневризмы сердца (уточ­нить ее наличие дополнительными методами). Признаки рубцовых изме­нений на ЭКГ позволяют поставить диагноз постинфарктного кардиоскле­роза даже без других явных его проявлений.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает выявить признаки атеросклероза аорты, увеличение левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (эти изме­нения имеют диагностическое значение лишь в сочетании с другими при­знаками хронической ИБС). Важным диагностическим признаком ИБС являются рентгенологические симптомы аневризмы левого желудочка.

У пожилых людей рентгенологическое исследование может по­мочь выявить порок сердца, физикально отчетливо не проявившийся (верификация диагноза по данным ультразвукового исследования серд­ца).


Ультразвуковое исследование сердца проводится всем больным с хро­нической формой ИБС; его информативность возрастает в следующих слу­чаях: 1) если диагноз неясен: для исключения идиопатической кардиомио-патии, клапанных дефектов и других заболеваний сердца; 2) при установ­ленном диагнозе ИБС — для исключения хронической аневризмы сердца и постинфарктной митральной недостаточности; 3) в качестве дополнительно­го метода для оценки тяжести поражения миокарда (оценка сократительной функции, степени гипертрофии и дилатации камер сердца); 4) для решения вопроса о проведении чрескожной транслюминальной коронарной ангиогра­фии (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Биохимическое исследование крови необходимо выполнять для выяв­ления нарушений липидного обмена, особенно типов гиперлипидемий, ха­рактерных для атеросклероза. Решающей роли для диагностики не имеет.

Дополнительными считаются следующие инструментальные методы исследования: вентрикулография, радионуклидные методы диагностики.

Вентрикулография производится для выявления и уточнения харак­тера хронических аневризм сердца (как правило, в период подготовки больного к операции пластики по поводу аневризмы).

Радионуклидные методы диагностики показаны при постинфарктном кардиосклерозе в сомнительных случаях (для выявления изменений мио­карда применяют 201Т1, который не накапливается в Рубцовых участках).

Диагностика хронической ИБС.При постановке диагноза учитыва­ют основные и дополнительные диагностические критерии. К основным критериям относятся:

1) типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез,
наблюдение);

2) достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анам­
нез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изме­
нений на ЭКГ);

3) положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия,
частая предсердная стимуляция);

4) положительные результаты коронаровентрикулографии (стеноз
коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);

5) выявление зон постинфарктного кардиосклероза с помощью сцин-
тиграфии сердца.

Дополнительными диагностическими критериями считают:

1) признаки недостаточности кровообращения;

2) нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии дру­
гих заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает:

1) клинический вариант хронической ИБС (часто у одного больного
имеется сочетание двух или даже трех вариантов). При стенокардии ука­
зывают ее функциональный класс;

2) характер нарушения ритма и проводимости, а также состояние
кровообращения;

3) основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного ате­
росклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронаро-
графии) обязательно отражают в диагнозе;


4) артериальную гипертензию (в том числе гипертоническая болезнь
с указанием стадии развития);

5) фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение.Терапия хронической ИБС определяется многими фактора­ми. Основными направлениями в лечении являются:

1) лечение АГ, атеросклероза и сахарного диабета;

2) лечение заболеваний, вызывающих рефлекторную стенокардию;

3) собственно антиангинальная терапия;

4) лечение нарушений сердечного ритма и проводимости, а также за­
стойной недостаточности кровообращения;

5) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Лечение включает также диетотерапию, соблюдение определенного режима и лекарственные средства. Показана диета с ограничением легко­усвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством белка и витаминов. Энергетическая ценность диеты должна строго соответствовать энергетическим потребностям организма. Необхо­димо ограничить употребление поваренной соли при сопутствующей АГ и признаках сердечной недостаточности.

Режим больного должен предусматривать ограничение эмоциональ­ных и физических нагрузок. Дозированную физическую нагрузку опреде­ляет врач индивидуально каждому больному.

Лечение ИБС с помощью лекарственных средств направлено на при­ведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду.

Из различных лекарственных препаратов наилучшим эффектом обла­дают нитраты, р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Нитраты обла­дают венодилатирующим эффектом, что приводит к депонированию крови в венозной системе и уменьшению притока крови к сердцу. Это в свою очередь приводит к уменьшению объема и напряжения левого желудочка и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Уменьшение потреб­ности в кислороде приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда.

Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют про­изводные изосорбида динитрата и мононитрата.

Препараты изосорбида-5-мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др. — применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч) про­должительностью действия.

Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит, изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки, аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1 до 12 ч).

Не утратили своего значения также и препараты пролонгированных нитратов. В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6 мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг (6,5 мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально и в пластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью предупреждения приступов стенокардии.

Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 — 5 мин.


Если одна таблетка не купирует приступ, то следует повторить прием. Длительность действия препарата — 20 мин.

Кроме того, используют и другие лекарственные формы нитроглице­рина: буккальные формы (пластинки тринитролонга накладывают на сли­зистую оболочку десны); аэрозоли нитроглицерина или изосорбида динит-рата (вдыхаются через рот).

При плохой переносимости нитратов можно назначить таблетку мол-сидомина (корватона) в дозе 2 мг. При необходимости для купирования затянувшегося приступа вводят наркотические анальгетики.

В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стено­кардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных групп пролонгированных динитратов или мононитратов, (J-адреноблокаторов, бло-каторов кальциевых каналов. Как известно, р-адреноблокаторы препятству­ют действию катехоламинов на миокард, в результате чего уменьшается час­тота сердечных сокращений и снижается потребность миокарда в кислоро­де. По своему антиангинальному действию большинство р-адреноблокато-ров в адекватных дозах мало отличаются друг от друга, однако при исход­ной тенденции к брадикардии показано применение препаратов с так назы­ваемой внутренней симпатической активностью, за счет чего не развивается брадикардия (окспренолол, пиндолол — неселективные р-адреноблокаторы и ацебуталол, талинолол — селективные ргадреноблокаторы).

Неселективные р-адреноблокаторы, такие как пропранолол, получили достаточно широкое распространение. Лечение начинают с относительно не­больших доз (40 — 60 мг/сут), при необходимости дозу увеличивают до 80—160 мг/сут. Однако пропранолол, кроме отсутствия ргселективности, имеет еще один недостаток — это коротко действующий препарат и его не­обходимо принимать 3 — 4 раза в сутки (чтобы сохранить достаточную кон­центрацию препарата в крови и антиангинальное действие). Гораздо более эффективны селективные Ргадреноблокаторы (метопролол, атенолол, бе-таксолол, ацебутолол). Доза метопролол а составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола — 400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают пролонгированным действи­ем и их можно принимать 1—2 раза в сутки (в особенности бетаксолол). Весьма перспективен pi-селективный адреноблокатор с вазодилатирующим действием — карведилол. При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция, наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем (240-360 мг/сут).

Обязательным является постоянный прием дезагрегантов — ацетил­салициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.

При стенокардии I функционального класса желательно избегать на­значения постоянной терапии. Для больных этой группы предпочтителен прием препарата перед ожидаемой физической нагрузкой (буккальные формы нитроглицерина, а при плохой его переносимости — антагонисты кальция, обладающие антиангинальной активностью, — изоптин, дилтиа­зем и др.).

При длительной физической нагрузке целесообразно назначать про­лонгированные формы нитроглицерина в виде мази, втираемой в кожу (время действия до 6 ч) или пластыря, накладываемого на кожу (время действия до 24 ч).


При длительном приеме нитратов (независимо от формы препарата) может развиваться толерантность к ним. Лучший способ избежать толе­рантности — применять нитраты с перерывами (значительное снижение концентрации нитратов в крови в течение 12 ч достаточно для того, чтобы восстановить чувствительность специфических рецепторов к нитратам).

Не рекомендуется комбинация нитратов с нифедипином (коринфа-ром). Вместе с тем возможна его комбинация с р-адреноблокаторами; в свою очередь нежелательна комбинация (З-адреноблокаторов с изоптином.

Лекарственная терапия больных, страдающих коронарным атероскле­розом и повышенным содержанием холестерина в крови, особенно липо-протеидов низкой плотности, должна включать регулярное применение статинов — ловастатина или симвастатина. Постоянный прием этих гипо-липидемических препаратов увеличивает выживаемость больных ИБС.

В настоящее время весьма перспективным является цитопротекторная «защита» миокарда, приводящая к повышению устойчивости миокарда к ишемии. Препарат триметазидин (предуктал) влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляя их «защиту». Предуктал назначают по 60 мг/сут в течение 2 — 3 мес. Он снижает частоту и интенсивность ангинозных приступов.

Вместе с тем существует группа больных, для которых лекарственной терапии бывает недостаточно; им необходимо рекомендовать хирургичес­кое лечение — проведение ЧТКА или АКШ.

Опасно остаться без хирургического лечения следующим группам больных:

• с поражением основного ствола левой коронарной артерии;

• с трехсосудистым поражением основных магистральных коронар­
ных артерий;

• с поражением двух коронарных артерий, одной из которых являет­
ся передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.

При лекарственном лечении прогноз у этих больных хуже, чем при хирургическом лечении из-за высокого риска ИМ и внезапной смерти.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочной госпита­лизации в кардиологическое отделение, а при подозрении на предын­фарктное состояние — в блок интенсивной терапии.

Из антиангинальных средств назначают нитраты, в том числе и внут­ривенные инфузии раствора нитроглицерина, а иногда и антагонистов кальция (инфузии дилтиазема: 25 мг в течение 5 мин, а затем — длитель­ная инфузия со скоростью 5 мг/ч).









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.