III. Оценка характера анестезии

а Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).

а Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).

а Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).

а Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-транс-

фузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла).

А Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).

Степень риска: I степень (незначительная) — 1,5 балла; II степень (умеренная) — 2—3 балла; III степень (значительная) — 3,5—5 баллов; IV степень (высокая) — 5,5—8 баллов; V степень (крайне высокая) — 8,5—11 баллов.

При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.

Премедикация — медикаментозная подготовка к общей анестезии с целью предотвращения предоперационного эмоционального стресса, достижения нейровегетативной стабилизации, снижения реакции на внешние раздражители, уменьшения секреции желез, создания оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактики аллергических реакций на применение в процессе анестезии медикаментов и ин-фузионных сред.

При неэффективной премедикации или без нее, как правило, возникают эмоциональное возбуждение, повышенная реакция на внешние раздражители и манипуляции, повышение АД и ЧСС, повышенная потливость. Достижение стабильной анестезии затрудняется, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможно развитие тяжелых сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), гипергликемия.

Премедикацию начинают накануне дня операции и продолжают в день операции (за 1—2 ч). Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

7.3.6. Аппаратура для ингаляционного наркоза

Основным техническим средством обеспечения анестезии являются аппараты ингаляционного наркоза и аппараты искусственной вентиляции легких. Наркозный аппарат — специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированного количества газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких.

Современный наркозный аппарат состоит из источника газов (кислород, закись азота), редуктора, дозиметра, испарителя жидких наркотических веществ, дыхательного контура и устройства для проведения ИВЛ.

В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрена как ручная, так и автоматическая ИВЛ, а также переход от ручной на автоматическую, и наоборот.

Кроме того, наркозные аппараты снабжены поглощающими и бактериальными фильтрами, системами выведения выдыхаемых газов.

В целом схема работы наркозного аппарата может быть представлена следующим образом: газы (кислород, закись азота) из баллона поступают в редукторы, где их давление снижается. Затем они поступают в дозиметры и камеру смешения, далее в испаритель жидких анестетиков. Образованная в испарители наркотическая смесь наполняет мех/дыхательный мешок. Из мешка наркотическая смесь поступает в дыхательные пути больного в результате его самостоятельного дыхания или в процессе ИВЛ. Во время выдоха газ из дыхательных путей больного (в зависимости от типа дыхательного контура) через адсорбер поступает в контур циркуляции газов или выбрасывается в окружающую атмосферу.

7.3.7. Методы и способы ингаляционного наркоза

Ингаляционная анестезия — вид общей анестезии, которая достигается введением в организм ингаляционных анестетиков через дыхательные пути.

Механизм поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков включает две фазы — легочную и циркуляторную. В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В циркуля-шорной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеолярно-венозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.

От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается время индукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффициенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопровождается сокращением времени введения в анестезию и пробуждения.

Самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, поэтому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркотический эффект; пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, этиловый эфир) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличенным периодом пробуждения.

В начальном периоде ингаляционной анестезии в хорошо перфузируемых органах в течение 5—15 мин может депонироваться до 70—80 % поглощенного анестетика. Это обстоятельство необходимо учитывать, поскольку быстрое повышение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси может привести к нарушению функции жизненно важных органов и осложниться угнетением функции сердечной мышцы, надпочечников и др. Период насыщения анестетиками скелетных мышц и жировой ткани более длительный (от 2—3 до 5 ч). Чем продолжительнее анестезия, тем больше ингаляционного анестетика депонируется в тканях, преимущественно — жировой.

Современные ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, дес-флюран, севофлюран) менее токсичны, чем их предшественники и в то же время более эффективны и управляемы.

Существует два способа проведения ингаляционного наркоза: масочный — ингаляционный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания; и ингаляционный — с выключением самостоятельного дыхания и применением ИВЛ (эндотрахеальный, эндобронхиальный).

В настоящее время наибольшее распространение получила эндотрахе-альная общая анестезия, позволяющая успешно решить проблемы, связанные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска. Несмотря на ряд преимуществ, эндотрахеальная общая анестезия не может быть противопоставлена масочной.

К применению каждого из этих методов имеются свои показания и противопоказания.

Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию, при необходимости выполнения операций или манипуляций в неприспособленных для этого условиях. Применяют простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), усовершенствованные маски (Андреева) с уменьшенным объемом мертвого пространства и воздуховодом, а также различные типы масок к наркозным аппаратам.

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок применяется редко. Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические вещества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную вентиляцию легких. Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение определяются фармакодинамикой применяемых средств.

Ингаляционные анестетики. Диэтиловый эфир в течение многих лет являлся самым распространенным ингаляционным анестетиком. Сейчас в ряде стран от него практически отказались. Пары эфира чрезвычайно сильно раздражают бронхиальные и слюнные железы. Гиперсекреция последних может быть опасной, особенно если в премедикацию не включен атропин. Задержка дыхания, кашель и ларингоспазм во время масочной индукции в анестезию эфиром требуют от анестезиолога навыка работы с ним. Соединение обладает высокой растворимостью в крови, поэтому введение в анестезию достаточно длительно. С другой стороны, риск случайной передозировки минимален. Эфир стимулирует симпатическую нервную систему и хорошо поддерживает сердечный выброс. При достижении глубокой стадии эфирного наркоза происходит хорошее расслабление мышц. Угнетение дыхания возникает редко. Тошнота и рвота обычны после применения эфира и могут быть достаточно продолжительными. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками.

а Первая стадия (аналгезия) развивается через 3—8 мин от начала ингаляции эфира (концентрация в крови составляет 0,18—0,30 г/л). Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперемиро-вана, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии анал-

гезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность стадии 6—8 мин, однако эфирный наркоз в этой стадии не используют из-за возможного развития возбуждения.

а Вторая стадия (возбуждение) начинается сразу же после потери сознания и длится 1—7 мин (концентрация эфира в крови составляет 0,30— 0,80 г/л). Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса и дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса скелетных (особенно жевательных) мышц, расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет. В этой стадии необходимо повысить концентрацию эфира во вдыхаемой смеси.

▲ Третья стадия (хирургический сон) наступает через 12—20 мин после начала наркоза (концентрация эфира в крови 0,9—1,2 г/л). На фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки в этой стадии различают 4 уровня (по Гведелу).

• Первый уровень (III,) — уровень движения глазных яблок характеризуется тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения при сохранении роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой реакцией их на свет.

• Второй уровень (Ш₂) — уровень роговичного рефлекса: глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормальной величины, с умеренной реакцией на свет.

• Третий уровень (Ш₃) — уровень расширения зрачка. Вследствие токсического влияния эфира возникает паралич гладких мышц радужной оболочки, зрачок расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется сухость роговицы. Наблюдаются резкая бледность кожных покровов, признаки угнетения дыхания и ослабления сердечной деятельности. Указанные признаки свидетельствуют о передозировке; в этом случае концентрацию эфира во вдыхаемой смеси необходимо уменьшить.

• Четвертый уровень (Ш₄) — уровень диафрагмального дыхания. Отмечается резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, роговица тусклая. Наблюдается полный паралич мышечного аппарата. Дыхание аритмичное, поверхностное. Кожные покровы бледные, цианотичные. Снижается АД. Пульс учащен, слабого наполнения. Может возникнуть паралич сфинктеров. Если не выполнить в срочном порядке ряд мероприятий, то может наступить смерть больного от передозировки эфира. Для предотвращения тяжелых осложнений необходимо отключить эфир, перевести больного на дыхание чистым кислородом (вспомогательная или искусственная вентиляция легких), ввести центральные аналептики, препараты, повышающие тонус сердечно-сосудистой системы.

а Четвертая стадия (пробуждение) характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности. Она продолжается несколько часов. Анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.

В настоящее время наиболее широко используют три анестетика — гало-тан (фторотан), энфлюран (этран) и изофлюран.

Все эти препараты являются дыхательными депрессантами и снижают АД. В случае применения галотана гипотензия возникает вследствие уменьшения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. При использовании изофлюрана доминирующий фактор — снижение общего периферического сопротивления. Энфлюран в меньшей степени угнетает функцию миокарда, чем галотан.

Галотан может замедлять ЧСС, увеличивает чувствительность сердца к аритмогенному эффекту циркулирующих катехоламинов, как эндогенных, так и экзогенных. Энфлюран и изофлюран способны вызывать аритмию, но в значительно меньшей степени, поэтому обычно им отдают предпочтение, если по какой-либо причине предстоит введение пациенту адреналина.

Важный фактор в выборе летучих анестетиков — стабильность и возможные осложнения, связанные с токсичностью. Около 20 % галотана, содержащегося в тканях, метаболизируется, а остаток в неизмененном виде удаляется из организма через легкие после окончания общей анестезии. В ряде случаев возможно образование патологических гепатотоксичных метаболитов: галотановый гепатит — известное, хотя и очень редкое, осложнение, в связи с которым многие анестезиологи отказались от использования галотана.

Энфлюран, вводимый в организм, подвергается биотрансформации с образованием свободного фтористого соединения, которое теоретически может вызывать повреждение почек. Поэтому противопоказанием к применению энфлюрана считают почечную недостаточность, хотя до сих пор неф-ротоксичность энфлюрана не установлена.

Изофлюран является очень устойчивым соединением. Менее 0,1 % поступающего в ткани агента подвергается метаболизму; препарат не обладает признаками органной токсичности. Иногда энфлюран вызывает непроизвольные мышечные движения, сопровождающиеся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. Хотя неврологические проявления не имеют никаких последствий, анестетик считают неподходящим для пациентов, страдающих эпилепсией.

Все три рассматриваемых ингаляционных анестетика вызывают значительную мышечную релаксацию при более глубокой стадии анестезии, чем та, которая в ряде случаев является желательной. Однако в процессе пробуждения у больных могут возникнуть ригидность мышц и мышечная дрожь или подергивания вплоть до полного выхода пациента из состояния общей анестезии. Эти явления сопровождаются резким увеличением потребления кислорода. В этом случае необходимо повысить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Десфлуран — галогенизированный эфир, введенный в клиническую практику анестезии в 1990 г. Является высокоустойчивым соединением с низкой растворимостью в крови и жировой ткани; оказывает наименьшее повреждающее действие на паренхиматозные органы. Его основное преимущество — быстрое введение в общую анестезию и быстрый выход из нее.

Закись азота известна в течение более 200 лет. Ее приятно вдыхать, и она не раздражает дыхательные пути; не оказывает очевидного побочного действия на жизненно важные органы. Вместе с тем имеются сообщения о развитии серьезной нейропатии у людей, постоянно злоупотребляющих закисью азота с целью опьянения.

Закись азота — наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Слабая растворимость гарантирует быстрое введение в анестезию и быстрый выход из нее. Эффективность закиси азота и отсутствие побочного действия чрезвычайно ценны. Закись азота следует применять в смеси с не менее чем 30 % кислорода. Следует отметить, что содержание кислорода во

вдыхаемой смеси в течение анестезии не должно быть меньше чем 30 %, поскольку только такая концентрация способна компенсировать возможные нарушения оксигенации и позволяет достичь безопасного уровня напряжения кислорода в артериальной крови (100 мм рт.ст.). Смесь закиси азота с кислородом в указанных пропорциях можно также использовать как газ-носитель для растворения в нем другого летучего анестетика.

Закись азота — хорошее аналгезирующее средство, в связи с чем ее используют для лечебного наркоза при болевых синдромах и кратковременных операций. Концентрации, не превышающие 50 % в кислороде, используют для облегчения болей при родах, в послеоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии. Незаменима закись азота в практике скорой помощи при травмах и других несчастных случаях.

Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда он проникает в структуры ЦНС и распределяется в органах и тканях с последующим развитием характерных для каждого фармакологического препарата центральных и периферических явлений общей анестезии. К внутривенным анестетикам относят препараты для внутривенной индукции в наркоз, а также ряд препаратов, которые вводят внутривенно в качестве единственного анестетика или в сочетании с ингаляционными анестетиками для поддержания общей анестезии в течение операции. В современной анестезиологии моноанестезия одним средством общей внутривенной анестезии, как правило, не применяется. В большинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии используют комбинацию различных общих анестетиков (гипнотик + анальгетик и др.).

Среди существующих средств общей внутривенной анестезии барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии. Тиопентал-натрий и гексенал достаточно широко применяются как в отечественной, так и в зарубежной анестезиологии.

Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-натрий (пентотал) — натриевую соль тиобарби-туровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко основной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1—2 %) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевтического действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не должна превышать 1 г.

Процессы распределения и дезактивации барбитуратов в организме продолжаются много часов после окончания общей анестезии. Опасность кумуляции при введении повторных доз сохраняется более суток даже при отсутствии нарушений функций печени. Расщепление барбитуратов проис-

ходит в печени. Этот процесс нарушается при снижении интенсивности углеводного обмена в печени. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками.

Барбитураты применяют главным образом для вводной и кратковременной анестезии при инструментальных эндоскопических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно из-за слабых анестетических свойств. Тиопентал-натрий, подобно другим барбитуратам, вызывает седативный эффект и сон, но не обладает аналгези-рующим действием, непригоден в качестве единственного анестетика, обеспечивающего общую анестезию. Для премедикации до начала барбитуровой анестезии используют комбинацию транквилизатора (для устранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барбитуратам, особенно тиопентал-натрию, холинергического действия) и анальгетика (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Первые клинические проявления наступают спустя 1—2 мин от начала введения наркотика и характеризуются снятием психического напряжения, легким головокружением, ощущением опьянения, иногда эйфорией и речевым возбуждением, которые в сочетании с расширением зрачков отражают начало стадии возбуждения ЦНС. При медленном введении анестетика на фоне премедикации в этой стадии никогда не возникает двигательных проявлений. Спустя еще 1 мин наступает помутнение, а затем потеря сознания, которое еще не означает развития стабильной общей анестезии.

Во время стадии возбуждения нельзя начинать какие-либо манипуляции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологические рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, ларинго-и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выраженности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположением глазных яблок. На этом этапе можно прекратить введение общего анестетика и перейти к выполнению интубации трахеи или других манипуляций. В связи с тем что барбитураты относят к разряду не наркотиков, а гипнотиков, применение барбитуратов в чистом виде, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией, нецелесообразно. Эффективность анестезии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 2—5 мкг/кг.

В действии барбитуратов на ЦНС важное клиническое значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитураты приводят к значительному снижению активности обменных процессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии, повышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Это обстоятельство может стать причиной развития бронхоспазма у ваготоников и больных бронхиальной астмой во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии.

Действие барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется в выраженной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, ударного объема сердца и компенсаторное увеличение ЧСС.

Показания: барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС.

Противопоказания: сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием является острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.

Кетамин (кеталар, калипсол, кетанест) — мощный внутривенный и внутримышечный анестетик, обладающий хорошими анальгетическими свойствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой и незначительной токсичностью, используется для введения и поддержания анестезии. Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяется. Он вызывает кратковременное бессознательное состояние с сохранением защитных рефлексов, в частности гортанного. В силу воздействия кета-мина на лимбические структуры мозга побочные эффекты проявляются системной артериальной гипертензией; у некоторых пациентов — яркими снами или галлюцинациями во время восстановления сознания и выхода из анестезии. Кроме того, возможна двигательная активность. Для профилактики побочных эффектов наркоз кетамином предполагает обязательную премедикацию и комбинацию с другими фармакологическими препаратами (кетамин плюс транквилизаторы бензодиазепинового ряда — диазепам, седуксен).

Способность кетамина стимулировать сердечную деятельность и повышать сосудистый тонус определяют приоритетность его применения у пострадавших в состоянии шока, при кровопотери, на фоне гиповолемии. По сравнению с большинством внутривенных анестетиков действие кетамина на дыхание минимально, что дает возможность проведения общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с обширными ожогами лица и в других случаях, когда трудно поддерживать проходимость дыхательных путей. Побочные эффекты кетамина в меньшей степени проявляются у детей, у которых кетамин в связи с возможностью внутримышечного введения применяют чаще всего. Поскольку кетамин не угнетает сердечный выброс, многие анестезиологи считают его препаратом выбора для вводной анестезии у ослабленных больных, в кардиохирургии. Кетамин является средством выбора у больных с аллергологическим анамнезом. Эффективен для лечения острого болевого синдрома (0,2—0,5 мг/кг внутривенно).

Препарат применяют в дозе 1—2 мг/кг путем внутривенного и внутримышечного в дозе до 10 мг/кг введения.

Абсолютным противопоказанием для анестезии кетамином являются эпилепсия, психические заболевания с повышенной активностью лимбических структур. С осторожностью следует применять препарат у больных с гипер-тензивным синдромом, повышенным внутричерепным и глазным давлением.

Пропофол (диприван) является диизопропилфенолом, представленным в виде жировой (соевое масло) эмульсии. Доза для введения в анестезию составляет приблизительно 2,5 мг/кг. Препарат является мощным депрессантом дыхания, вызывает выраженное снижение АД. Быстро выводится из кровотока, а скорость восстановления сознания очень важна для пациентов, выписывающихся в день операции, или для тех, кому необходимо максимально восстановить свою активность сразу же после завершения анестезии.

Короткий период полураспада пропофола делает возможным его введение путем непрерывной инфузии для поддержания анестезии в течение всего оперативного вмешательства. Капельное внутривенное введение препарата осуществляется со скоростью 4—8 мг/кг/ч. Поскольку пропофол об-

ладает слабым анальгетаческим эффектом, в состав премедикации и поддержания анестезии включают опиоидные или неопиоидные анальгетики. Болюсное введение пропофола в неразведенном виде осуществляют из расчета 2—2,5 мг/кг. Препарат вводят медленно в течение 60—90 с в связи с опасностью нарушения дыхания и гемодинамики.

Наиболее характерные побочные реакции пропофола — нарушение дыхания и гемодинамики. При быстром введении больших доз возможно появление мышечных фибриляций и двигательного возбуждения. В период выхода из наркоза в редких случаях появляются тошнота, рвота, головная боль. Возможно развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока у сенсибилизированных больных. Анестезия пропофолом противопоказана больным с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, гиповолемией, аллергологическим анамнезом, флебитом, тромбофлебитом.

Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гамма-оксимас-ляной кислоты. Выпускается отечественной промышленностью в ампулах по 10 мл 20 % раствора, хорошо переносимого при любом способе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь).

Первые сообщения Лабори и соавт. о фармакологических свойствах ок-сибутирата натрия относятся к началу 60-х годов XX в. Они сразу привлекли внимание клиницистов, поскольку речь шла о препарате со снотворными свойствами, потенцирующем эффект наркотических агентов и практически не оказывающем токсического действия ввиду химического сходства с естественным тормозным медиатором — метаболитом мозговой ткани — гамма-аминомасляной кислотой.

Являясь энергетическим субстратом, натрия оксибутират включается в метаболизм и выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа.

Проведение анестезии с использованием натрия оксибутирата требует премедикации с включением психотропного, анальгетического и ваголити-ческого компонентов.

Натрия оксибутират для моноанестезии не применяют, а для вводной и поддержания анестезии вводят его в дозе 70—100 мг/кг внутривенно медленно или капельно.

Натрия оксибутират практически не пригоден для рутинной анестезиологической практики, но по специальным показаниям применяется в анестезиологии и реаниматологии. У пожилых и ослабленных больных, особенно с нарушением функции паренхиматозных органов и интоксикацией, поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 50—70 мг/кг/ч в сочетании с закисью азота и малыми дозами фентанила — 1—2 мкг/кг/ч — имеет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсутствует токсичность и депрессия кровообращения. К числу таких специальных показаний в анестезиологии принадлежат и всевозможные критические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестетиков натрия оксибутират в этих случаях не только не является дополнительным повреждающим фактором, но оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности ги-перкалиемии. У крайне тяжелых больных, находящихся в коматозном состоянии, достаточно применения натрия оксибутирата (60—70 мг/кг) как единственного компонента анестезиологического пособия.

В реаниматологии натрия оксибутират применяют в малых дозах (по 30—50 мг/кг несколько раз в сутки) как средство повышения выживаемости, восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде и как противосудорожное средство, в том числе при нефропатии беременных ввиду полной безвредности для плода.

НЛА — метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для выключения сознания используют закись азота.

Препараты, используемые при этой методике, включают:

• нейролептические средства, которые вызывают состояние потери чувствительности — обычно приятное ощущение, но иногда сопровождающееся острым беспокойством. Наиболее известный препарат — дроперидол — представляет собой мощное противорвотное средство, понижающее реакцию хеморецепторов в среднем мозге и имеющее умеренный адреноблокирующий эффект, который защищает периферическое кровообращение от хирургической агрессии. Доза для взрослого 5—10 мг внутривенно;

• анальгетики: фентанил, альфентанил и суфентанил.

В настоящее время эндотрахеальный метод общей анестезии является одним из основных в большинстве разделов хирургии.

Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

• обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от положения больного на операционном столе;

• возможность систематического проведения туалета трахеобронхиаль-ного дерева — аспирация слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей;

• надежная изоляция дыхательных путей от попадания агрессивного содержимого желудочно-кишечного тракта больного во время анестезии и операции;

• оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, что обеспечивает адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;

• применение мышечных релаксантов — возможность выполнения оперативного вмешательства в условиях полного обездвиживания.

Современная многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления жизненно важными функциями организма оперируемого.

Эндотрахеальная общая анестезия показана:

• при операциях, когда трудно, невозможно или необходимо обеспечить
свободную проходимость дыхательных путей;

• больным, у которых существует опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;

• большинству больных, оперируемых на органах брюшной и грудной полости;

• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);

• в случаях, когда в процессе операции необходимо применение мышечных релаксантов и ИВЛ;

• при операциях на голове, лицевом скелете, шее, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета;

• при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);

• при операциях у больных, склонных к ларингоспазму;

• при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной общей анестезии нет.

Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оро-трахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть и др.).

При невозможности выполнения интубации трахеи обычным способом применяют фиброгастроскоп или фибробронхоскоп, которые используют в качестве проводника для эндотрахеальной трубки.

Интубация трахеи может быть затруднена при стенозирующих заболеваниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее. В этих случаях накладывают трахеостому до предстоящей операции.

Существуют два способа интубации трахеи — оротрахеальная ин

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: