|
Тяжесть соматического состояния1(1 балл) — больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств; практически здоровые; II (2 балла) — больные с легкими или умеренными расстройствами, ко III (3 балл) — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности; IV (4 балла) — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности; V (5 баллов) — больные, состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч. Объем и характер оперативного вмешательства 1 (1 балл) — небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно-расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, не осложненные ап-пендэктомия и грыжесечение); 2 (2 балла) — операции средней тяжести (удаление поверхностно-расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомия и грыжесечение, требующие расширенного вмешательства; диагностическая лапаротомия и торакотомия, другие аналогичные по сложности и объему оперативные вмешательства; 3 (3 балла) — обширные хирургические вмешательства: радикальные 4 (4 балла) — операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные Экстренные вмешательства оценивают так же, как и плановые, но их включают в отдельную группу и обозначают дополнительно к цифрам индексом «Э». Обозначение производится дробью — в числителе римскими цифрами указывают риск по тяжести соматического состояния, а в знаменателе арабскими цифрами — риск по объему и характеру хирургического вмешательства. Подготовка больного к операции. Прежде всего следует оценить состояние больного путем сбора анамнеза и физикального обследования. ▲ Изучение анамнеза включает получение следующей информации: • возраст, масса тела, рост, группа крови; • сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др.); • аллергические реакции на лекарственные средства или пищевые раздражители; • ранее перенесенные операции и анестезии, побочные реакции во время их проведения; • степень волемии и гидратации на момент осмотра (кровопотеря, понос, рвота, наличие свищей, оценка возможности приема пищи и жидкости per os); • профессионально-бытовые вредности (работа в шахте, на химическом предприятии, злоупотребление алкоголем, курением). ▲ Физикальное обследование позволяет уточнить состояние больного на • специфические симптомы патологического процесса и общего состояния: бледность, цианоз, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.; • состояние сознания: адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени? При бессознательном состоянии необходимо выяснить причину комы (алкогольное опьянение, травма мозга, отравление, наличие заболевания — почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома); в зависимости от причины и выраженности комы следует предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационном периоде, во время и после операции; • личностные особенности, психическое состояние и уровень интеллекта больного. Особого внимания требуют эмоционально лабильные больные, замкнутые и «ушедшие в себя». О риске нарушения мозгового кровообращения в связи с операцией свидетельствуют вялая реакция зрачков на свет, неустойчивость в позе Ромберга, нечеткая пальце-носовая проба у пожилых, страдающих гипертонической болезнью пациентов; • состояние полости рта и верхних дыхательных путей оценивают для определения методики интубации и поддержания их проходимости во время анестезии. Необходимо выявить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут быть повреждены во время интубации или стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничение подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей; • состояние дыхательной системы: изменение формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещение трахеи, притупление перкуторного звука над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящие шумы и хрипы в случаях обструкции бронхиального дерева и др.; • состояние сердечно-сосудистой системы: ЧСС, АД и ЦВД, данные перкуссии и аускультации сердца. При обследовании обращают особое внимание на выявление лево- и правожелудочковой недостаточности (увеличение ЦЁД, отеки в области лодыжек и крестца, увеличение печени, крепитирующие застойные хрипы в нижних отделах легких), артериальной гипертензии и пороков сердца; • состояние органов брюшной полости: увеличение или уменьшение печени при циррозе, увеличение селезенки, живота вследствие опухоли, асцита; • состояние подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место их пункции и катетеризации во время анестезии или принять решение о катетеризации центральных вен. ж На основании данных физикального обследования определяют необходимость дополнительных исследований с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, а также специальных методов и мониторинга. Существуют следующие виды подготовки больных к операции в предоперационном периоде I. Общая подготовка включает в себя психологическую, общесоматиче II. Специальная подготовка имеет свои особенности в зависимости от • Премедикация — непосредственная медикаментозная подготовка к операции и анестезии с целью предотвращения их неблагоприятных воздействий; обязательна при всех операциях; способствует устранению психического напряжения и создает фон для действия анестетиков; является заключительным этапом предоперационной подготовки. Премедикация должна быть индивидуальной, однако в обязательном порядке в ее состав входят седативные (снотворные, транквилизаторы, нейролептики), анти-гистаминные, парасимпатолитические (М-холинолитики) средства. Если в предоперационном периоде у больного имеется болевой синдром, назначают морфин, промедол, омнопон и др. Для профилактики отрицательных вагусных рефлексов на сердечно-сосудистую систему, устранения избыточной саливации и бронхиальной гиперсекреции в состав премедикации обязательно включают атропин или атропиноподобные препараты. При экстренных оперативных вмешательствах, а также у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, у которых вследствие микроциркулятор-ных расстройств нарушается всасывание препаратов из подкожной жировой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта, средства для премедикации вводят внутривенно. Инфузионную терапию проводят не только при кровопотере, но и при выраженной интоксикации (перитонит, панкреатит), стремясь уменьшить несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, что обычно возникает в таких ситуациях. Проводят профилактику гипоксии путем ингаляции кислорода через маску или носовые катетеры. Выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезболивания. При выборе анестезиологического обеспечения необходимо помнить о том, чтобы риск самой анестезии не превышал риска оперативного вмешательства. Необходимо кратко объяснить больному характер предстоящей анестезии, успокоить его, убедить в безопасности проводимых мероприятий и постоянном контроле за жизненно важными функциями в период проведения операции. Больной должен знать о том, что не будет чувствовать боли; ему необходимо рассказать, как он будет засыпать и просыпаться, о том, что увидит при пробуждении (аппарат для проведения ИВЛ, интубационная трубка, дренажные системы, обстановка операционной). Такой подход значительно уменьшает опасность развития осложнений анестезии. 26.2. Период операции Хирургическая операция (син.: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического воздействия на органы и ткани. К средствам физического воздействия на органы и ткани относят механическое (скальпель и ножницы, ультразвук) и термическое (электрическое, лазерное, плазменное, микроволны и инфракрасное излучение, криовоздействие). Название хирургической операции образуется от греческих и латинских элементов: • ампутация — отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена); • экстирпация — удаление всего органа; • резекции — удаление части органа. Некоторые из этих терминов используют в образовании названий операций, состоящих из нескольких слов: ампутация матки, экстирпация желудка. Ряд терминов греческого происхождения: эктомия — удаление органа, стомия — образование отверстия (соустья) на полом органе, томия — рассечение указывают на характер операции (аппендэктомия, трахеостомия, га-стростомия и др.). Хирургические операции производят в специально устроенной и оборудованной операционной. В экстремальных условиях жизненно необходимые операции выполняют в помещении, временно приспособленном под операционную. Операцию проводит операционная бригада, состоящая из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, сестры-анестезиста, врача, обеспечивающего инфу-зионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включают других специалистов (патофизиолог, рентгенолог, эндоскопист). Чаще всего при операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза — слева, при ампутации конечности — на стороне оперируемой конечности, при внутригрудных — на стороне выполнения операции. Первый ассистент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент — рядом с первым ассистентом. 26.2.1. Классификация хирургических операций Хирургические операции разделяют: а I— в соответствии с поставленными целями: диагностические и ле чебные. • К диагностическим операциям относятся: биопсия и различные пунк • Лечебные операции применяют наиболее часто; они носят различный а II— по срочности выполнения: экстренные, срочные, отсроченные, плановые. • Экстренные операции направлены на спасение жизни больных и по • трахеостомия при тяжелой травме черепа (особенно стволовых от / торакоцентез и дренирование плевральной полости при нарастающем гемопневмотораксе; / медиастинотомия при медиастинальной эмфиземе со смещением органов средостения; / торакотомия при тампонаде сердца, повреждении его или крупных сосудов средостения с продолжающимся кровотечением, при внезапной остановке сердца и отсутствии эффекта от закрытого массажа его в течение 2—3 мин; • лапаротомия при повреждении магистральных сосудов живота и • К срочным относятся операции, которые нельзя отложить на длитель Срочные операции выполняют у пострадавших с повреждениями, без оперативной коррекции которых выведение из состояния шока не представляется возможным. Такими операциями являются трепанация черепа и ламинэктомия при интенсивном нарастании сдавления головного и спинного мозга; лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов; торакотомия при повреждении магистральных сосудов грудной полости; первичная хирургическая обработки ран при размозжениях и отрывах конечностей; наружная стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии. К ним также относят первичную хирургическую обработку проникающих ран черепа, открытых переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом и восстановлением магистральных сосудов; торакотомию (торакоскопию) при повреждении бронха, массивном свернувшемся гемотораксе; операции при внебрюшинном повреждении тазовых органов. • Отсроченные операции направлены на профилактику осложнений, • Плановые операции — хирургические вмешательства, которые можно ▲ ///— по объему выполненной операции: радикальные, паллиативные. • При радикальных оперативных вмешательствах может быть достигнута оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесечение, холецистэк-томия). При этом метод операции зависит от уровня развития современной хирургии. Если ранее даже при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки производилась резекция 2/3 желудка, то сегодня такая операция выбора сохраняет орган за счет ваготомии. • Основной задачей паллиативных операций является облегчение страданий больного, если причина заболевания не может быть устранена оперативно. Например, при наличии стеноза антрального отдела желудка вследствие неоперабельного рака желудка наложением гастроэнтероанасто-моза обеспечивают прохождение пищи. Паллиативными являются резекция желудка, толстой кишки вместе с опухолью при уже имеющихся метастазах в других органах, оперативная иммобилизация конечности при переломе, вызванном метастазом, с проведением остеосинтеза и др. Во избежание развития перитонита и тяжелой гнойной интоксикации при остром холеци-стопанкреатите выполняют наложение свища на желчный пузырь. При обсуждении объема операции может стать вопрос о неоперабельно-сти, когда заболевание (злокачественная опухоль) распространяется на соседние органы, которые невозможно резецировать, или когда метастазы не могут быть удалены с помощью операции. Неоперабельность имеет место и тогда, когда больной не сможет перенести предстоящую операцию из-за своего общего тяжелого состояния. Решение о неоперабельное™ очень ответственно и всегда требует большого хирургического опыта. ▲ IV — первичные, вторичные и повторные хирургические операции. • Первичными называют хирургические операции, выполняемые впервые по поводу данного заболевания или травмы. • Вторичные операции предпринимают в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия (тромбэктомия) при эмболии артерии конечности — первичная операция, а ампутация конечности в связи с наступившей позднее (в результате бывшей эмболии) ишемической гангреной — вторичная. • Операция, предпринятая в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость анастомоза и др.), называется повторной операцией, или реоперацией. Операции по поводу рецидивов проводят в случаях, если в ходе первой операции цель не была достигнута и возник рецидив заболевания. При пептической язве анастомоза после резекции желудка необходима повторная операция для того, чтобы с ее помощью устранить причину рецидива (высокие показатели желудочной кислотности вследствие оставления слизистой оболочки антрума). Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|