|
|
А. V— кровавые и бескровные операции.⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 19 Большинство операций относятся к кровавым, при которых рассекают кожу или слизистую оболочку и через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы. Объем этих операций и показания к ним в современной хирургической практике весьма велики. Расширяется и круг бескровных операций, среди которых наряду с традиционными (вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей, поворот плода на ножку, наложение щипцов при родовспоможении) активно проводят лечебные и диагностические операции в просвете полых органов без вскрытия их. К последним относятся, в частности, остановка кровотечения, взятие биопсийного материала, удаление полипов и др., осуществляемые с помощью современных эндоскопов из таких недоступных ранее для бескровного вмешательства органов, как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчные пути. ▲ VI — в зависимости от количества этапов. Хирургические операции Нередко в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства его делят на два и более этапов. Например, при раке сигмовидной кишки первым этапом операции является удаление пораженной части кишки и формирование колостомы, вторым — восстановление непрерывности кишки, осуществляемое обычно в отдаленные сроки. Иногда с целью сокращения времени операции ее выполняют одновременно две бригады хирургов (например, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки одна бригада оперирует в брюшной полости, а вторая — на промежности). При продолжительных многочасовых операциях, например при реплантации конечности, оперируют сменные бригады хирургов. При угрожающих жизни последствиях тяжелой травмы или ранений операции выполняют симтуалъно, или последовательно, в ходе одного наркоза. ▲ VII — в зависимости от продолжительности операции и тяжести опе Выделяют хирургические операции малого, среднего и большого объема и травматичности. • К операциям малого объема и травматичности относятся аппендэкто-мия, не осложненная перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия. • К операция среднего объема и травматичности относят вмешательства на желчном пузыре и желчных путях, резекцию желудка и органосохра-няющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при больших послеоперационных грыжах, т. е. операции, классическая техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их составляет не более 2—3 ч. • К операциям большого объема и травматичности относятся реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и толстой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пищевода, радикальные операции по поводу злокачественных новообразований. ▲ VIII— в зависимости от потенциальной возможности заражения раны • Хирургическая операция считается асептической, если у больного не Таблица 26.1. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от степени асептичности или микробного загрязнения [Кулаков В. Н. и др., 2000]
▲При неасептических операциях, например, связанных с вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта, избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, применение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции. При условно чистых операциях просвет полых органов вскрывают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость. К таким операциям относятся ваготомии с дренирующими желудок операциями, плановые резекции желудка, гастрэктомии. ▲ Гнойными считаются операции, выполняемые по поводу острого воспаления и имеющегося гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно. В группу загрязненных операций входят такие, во время которых содержимое полых органов истекает в брюшную или грудную полость, или в мягкие ткани (при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайном повреждении полого органа). При сложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть условно чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя. К грязным операциям относят все оперативные вмешательства, которые производят по поводу заболеваний, сопровождающихся явлениями перитонита, деструктивными про-
Рис. 26.1. Оборудование для проведения микрохирургических операций. Операционный микроскоп для двух хирургов (а); стол приставной операционный (б); кресло с подлокотниками для микрохирургических операций (в); микрохирургический инструментарий — ножницы, пинцеты, иглодержатель, клипса микрососудистая двойная, микроирригатор хирургический (г). цессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов. С развитием хирургической техники выделяют специальные хирургические вмешательства (новые хирургические технологии): эндоскопические, эндоваскулярные, с применением микроскопической, торако-, лапаро- и артроскопической техники. Микрохирургия — метод, который позволяет с помощью специального инструментария, оптических средств и тончайшего шовного материала по-новому подойти к решению ряда проблем различных хирургических направлений. Для выполнения микрохирургических операций требуется специальная техника (рис. 26.1). Наибольших успехов достигла микрохирургия в пластических хирургии, трансплантации органов, травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, гинекологии, ангиологии, нейрохирур-
Рис. 26.2. Гидрогелевые эмболы и спираль Ги-антурко (а); эмболиза-ция металлическими спиралями собственной печеночной артерии (б). гии, коррекции пола лизме.
Эндоваскулярные В качестве эмболизирующего материала используют гемостатиче-скую губку, эмболы из гидрогеля, металлические спирали Гиантурко (рис. 26.2). Эндоскопия — метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов, снабженных осветительным устройством (рис. 26.3). Специальное оборудование позволяет проводить лечебную эндоскопию, позволяющую избежать в ряде случаев травматичных оперативных вмешательств. Среди них широкое распространение получило эндоскопическое удаление опухолей (рис. 26.4). «Переворот» в хирургии произошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах (масса камеры 100—150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом малоинвазивнои видеоэндоскопической хирургии. В эндовидеоскопической хирургии используют специальные системы (рис. 26.5) и инструментарий (рис. 26.6). Использование видеоэндоскопической техники позволяет выполнять различные хирургические вмешательства как при заболеваниях, так и ранениях и травмах (рис. 26.7; 26.8; 26.9).
Рис. 26.3. Электронная эндовидеооптическая система FUJINON 400 TVT (а); гастроскоп FG-100FP (б); дуоденоскоп FD-100XL (в); холедохоскоп CHO-SP (г); коло-носкоп FC-100MR/LR (д); бронхоскоп NAP-LS (е); гистероскоп FH-100T (ж).
Рис. 26.4. Полипэктомия желудка (а); электроэксцизия полипа толстой кишки (б); удаление подслизистого узла матки (в); удаление подслизистого узла матки с помощью Nd:YAG-na3epa (г). 26.2.2. Порядок выполнения операции Принят следующий порядок выполнения операции: 1 — укладывание больного на операционный стол; 2 — обработка операционного поля и ограничение его стерильным мате- риалом; 3 — обезболивание; 4 — операционный доступ; выполнение операции (оперативный прием); 5 — завершение операции. Для осуществления оптимального доступа при оперативных вмешательствах применяют различные виды укладки больного на операционном столе (рис. 26.10).
Рис. 26.5. Современные видеосистемы. а — «Эндомедиум»; б — «Эфа»; в — «Циркон»; г — «Шторц». Оперативный доступ обеспечивает широкое обнажение патологического очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах оперативный доступ является основным и наиболее продолжительным этапом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы). Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляют воздействие на патологический очаг или пораженный орган. После завершения оперативного приема приступают к последнему этапу — завершению операции, который заключается в восстановлении анатомических соотношений органов и тканей: дренирование, перитонизация, послойное ушивание. Тщательность выполнения всех деталей на этом этапе имеет большое значение для предупреждения осложнений и благоприятного исхода. При выполнении «грязных» операций (гангренозный аппендицит, перитонит, абсцесс) ушивание мягких тканей выполняют до подкожной клетчатки. На кожу накладывают первично-отсроченные швы при отсутствии нагноения в послеоперационном периоде или вторичные швы. По завершении оперативного вмешательства хирург оформляет протокол хирургической операции, в котором отражает основные этапы операции, вид анестезиологического пособия, дату и время операции, окончательный послеоперационный диагноз. 26.3. Послеоперационный период Исходя из патофизиологической сущности изменений, происходящих в организме после оперативного вмешательства, послеоперационный период — это период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода. Различают ближайший послеоперационный период — до 24 ч после операции; ранний — от 24 до 48 ч после операции; поздний — от 48 ч полностью определившегося ее исхода.
SatV
Рис. 26.6. Инструменты для эндовидеохи- рургии. а — лапароскопы; б — торакоскопы; в — артро- скопы; г — троакары; д — иглы; е — зажимы; ж — эндостич; з — сшивающий аппарат «EndoCIA» с одноразовыми кассетами.
Рис. 26.7. Оперативная видеоторакоскопия, а — ушивание раны легкого; б — удаление легкого.
Рис. 26.8. Оперативная видеолапароскопия. а — ушивание стенки тонкой кишки; б — электрокоагуляция раны печени; в ■ зенки; г — удаление кисты яичника. ■ удаление селе- Рис. 26.9. Оперативная видеоартроскопия. а — удаление инородного тела; б — фиксация разрыва локтевой коллатеральной связки.
В г Рис. 26.10. Положение больного на операционном столе. а — для операций на промежности; б — для торакотомии и люмботомии; в — для операций на области спины; г — для операций на органах брюшной полости. Главной задачей лечения больного в послеоперационном периоде является возможно более быстрая и совершенная коррекция нарушений, вызванных болезнью или повреждением, операционной травмой, и предупреждение послеоперационных осложнений. В большей степени это достигается интенсивной послеоперационной терапией. Интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и эффективна при следующих условиях: ▲сохранение анатомической целостности системы, на которую направлены лечебные воздействия; ▲сохранение массы органа или системы выше критической; к критической массе относят количество (объем) нормально функционирующих структурно-функциональных единиц паренхиматозного органа (легкое, печень, почка, селезенка), либо клеток какой-нибудь ткани (эритроциты, лимфоциты), либо электролитного, жидкостного, белкового компонента органа или всего организма (плазма, лимфа, внеклеточная жидкость), ниже которого невозможна работа органа, обеспечивающая жизнедеятельность всего организма, несмотря на максимальную компенсирующую деятельность других органов и систем; ▲оптимальная тактика интенсивной терапии, основанная на комплексной оценке особенностей патологического процесса, исходного состояния пациента, течения операции, анестезии, послеоперационного периода. Схемы интенсивной терапии отражают обязательный минимум стандартизированной терапии, которая является основой для индивидуального подхода; ▲высокая организация интенсивной терапии — наличие специальных палат, где строго соблюдается противоэпидемический режим, оснащение специальной аппаратурой для диагностики и лечения. В отделениях интенсивной терапии работает тщательно подобранный высококвалифицированный и высокоработоспособный персонал. Основные направления послеоперационной интенсивной терапии: • оценка и поддержание функции ЦНС; • оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия острой и хронической дыхательной недостаточности; • профилактика и терапия острых расстройств гемодинамики и микро-циркуляции; • профилактика и терапия нарушений метаболизма, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния; • профилактика и терапия пареза желудочно-кишечного тракта; • профилактика и коррекция белковой недостаточности, проведение парентерального питания; • своевременная диагностика возможных послеоперационных осложнений.   Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
