Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КАРЦИНОМАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ





Исследование Цель
ультразвуковое исследование Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла щитовидной железы Верификация диагноза
Пункционная или эксци­зионная биопсия лимфо­узла шеи Верификация диагноза
Рентгенография, томография шеи и средостения Определение локализации и размеров опухоли
Рентгенография органов грудной полости Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения
Сканирование Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод-123, йод-131, таллий-201)
Компьютерная томография Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли
Ларингоскопия Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
МРТ томография Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов
Эзофагоскопия, эзофагография Диагностика инвазии пищевода
Бронхоскопия Выявление инвазии опухоли в трахею
Гормональные исследования Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы

Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата.

Распространение опухоли определяется по системе TNM.

· ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ -ЛИКВИДАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО ОЧАГА И МЕТАСТАЗОВ.

15. ЛЕЧЕНИЕ:Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радио­йодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных15.1. Немедикаментозное леяение:Режим – свободный. Диета стол - №1, №15.



15.2 СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ (СТТ):

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

Обоснование:

ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин наз­начается в следующих дозах:

2,5–3мкг на 1кг массы у детей и подростков; 2,5мкг на 1кг массы у взрослых.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина

Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5–
5,0mU/l.

При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1–0,3mU/l (умеренная СТТ).

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тирео­глобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

Побочные эффекты СТТ:

Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нару­шение функции сердца.

Остеопороз, возникающий в результате потери мине­ральных компонентов кости, увеличивает риск развития пере­ломов.

Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрил­ляций.

При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Продолжительность СТТ:

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной диффе­ренцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тиро­ксином может быть произведен в следующих случаях:

47. При интратиреоидном папиллярном и высоко­диффе­ренцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)

Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Показания:

  1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).

2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболе­вания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.

3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет.

4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5–5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6мкг на кг веса у взрослых, 2мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Показания:

Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесо­образно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недоста­точно абластично.

Режимы лечения:

Предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2Гр ежедневно, а суммарная – 36–40Гр.

Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12–16x14–20см) и двух противолежащих медиастинальных (8–14x14–18см) с блоком спинного мозга.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей–четвертой неделе послеоперационного периода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Принципы хирургического лечения:

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции:

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоско­клеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомии. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).

n Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)

n Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радио­йодтерапии по индивидуальным показаниям.

n При медуллярном, недифференцированном и плоско­клеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

n У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка

n При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.

n Послеоперационное облучение целесо­образно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.

n Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем

1. доксорубицин 60мг/м2, в/в, в 1 день;

цисплатин 40мг/м2, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

2. дакарбазин 200мг/м2, в/в, 1,2,3 дни;

эпирубицин 25мг/м2, в/в, 1,2,3 дни;

фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни.

Повторный курс через 3 недели.

3. доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день;

блеомицин 15мг/м2, с 1-го по 5-й дни;

винкристин 1,4мг/м2, в 1 и 8 день.

Повторный курс через 3 недели.

4. доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день.

блеомицин 15мг, в/в, 1,2,3,4 дни;

цисплатин 100мг/м2, в/в, 4 день;

преднизолон 1мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни.

П овторный курс через 3 недели.

5. доксорубицин 75мг/м2, в/в, 1 день;

блеомицин 30мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни.

Повторный курс через 4 недели.

6. доксорубицин 60мг/м2, в/в, 1 день;

винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день;

блеомицин 30мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни.

Повторный курс через 3 недели.

7. винкристин 1,4мг/м2 1 день

доксорубицин 60мг/м2, в/в, 1 день;

циклофосфан 1000мг/м2, в/в, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

8. доксорубицин - 40-60мг/м2, 2 день;

винкристин - 1,2-1,5мг/м2, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

Вандетаниб при рецидивном и метастатическом медуллярном раке щитовидной железы.

РАДИО-ЙОД-ТЕРАПИЯ

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йод-по­зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.