Паллиативная лучевая терапия

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия:

При немелкоклеточном раке легкого РОД 2Гр, СОД 40Гр. Через 3–4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2Гр, СОД 20Гр).

При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60Гр.

2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5–1Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2Гр, СОД 50–60Гр.

I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.

II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ И МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО

При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.

Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах

При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30–40Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2Гр, СОД до 30–60Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.

Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов.

Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2Гр, СОД 20Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2Гр, СОД 40Гр + полихимиотерапия.

Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.

Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2Гр, СОД 40Гр при длине поля облучения свыше 10см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе.

НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ СХЕМЫ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ:

Паклитаксел 175мг/м²,в 1-й день, 3-х часовая инфузия;

Паклитаксел 135–175мг/м², внутривенно, в течение 3 ч, в 1-й день;

Карбоплатин 300мг/м², внутривенно в течение 30мин после введения паклитаксела,в 1-й день.

Ифосфамид (+ урометоксан) 2,0г/м²;в 1, 2, 3, 4, 5-й день;

Паклитаксел 135–175мг/м² внутривенно, в течение 3 ч, в 1-й день.

n Паклитаксел 135–175мг/м² внутривенно, в течение 3 ч, в 1-й день;

Паклитаксел 135–175мг/м² внутривенно, в течение 3 ч, в 1-й день;

Карбоплатин 300мг/м²внутривенно, в течение 30 мин после введения паклитаксела,в 1-й день.

Паклитаксел 175мг/м²,в 1-й день, 3-х часовая инфузия;

Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом.

Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака преимущественно имеют схемы пеметрексед+цисплатин или паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом (авастин) или без него.

При противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости.

Для пожилых пациентов с соматическим статусом 2 рекомендовано использование монотерапии каким-либо из препаратов. Пожилым пациентам в удовлетворительном состоянии или непожилым пациентам с соматическим статусом 2 может быть назначена комбинированная химиотерапия.

Лечение рекомендовано начинать пока больные находятся в в хорошем состоянии. Не более 6 циклов химиотерапии рекомендовано у пациентов с достигнутой на фоне лечения регрессией. Показана роль поддерживающей терапии: пеметрексед, при наличии мутированного EGFR – эрлотиниб. В исследованиях III фазы для пеметрекседа и эрлотиниба в первой линии наблюдалось увеличение выживаемости среди пациентов с достигнутой регрессией и стабилизацией.

В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендованы пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб.

Для второй линии ХТ могут быть использованы так же этопозид, винорельбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.

Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом – ингибиторами тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорельбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации). Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, которые обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.

Таргетная терапия: в последние годы активно применяется при лечении немелкоклеточного рака легких. В настоящее время могути быть рекомендованы ингибиторы EGFR – эрлотиниб и гефитиниб, ингибитор VEGF – бевацизумаб. Применение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб, гефитиниб) в первой линии является вариантом выбора у пациентов с определенной активностью EGFR в 19/ или 21 экзонах. В настоящее время другие маркеры не следует учитывать при выборе лечения.

Добавление цетуксимаба к цисплатину и винорельбину способствовало увеличению общей выживаемости у больных с опухолевой экспрессией EGFR и соматическим статусом 2 независимо от гистологического варианта (Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Москва, 2010 г.).

Бевацизумаб 7,5мг/кг, раз в 3 недели, до прогрессирования – 1 линия терапии НМРЛ;

Бевацизумаб 15мг/кг, раз в 3 недели до прогрессирования – 1 линия терапии НМРЛ.

Эрлотиниба гидрохлорид 150мг/сутки, внутрь - 1 линия до прогрессирования при НМРЛ EGFR Mut+;

2 и последующие линии (аденокарцинома, плоскоклеточный НМРЛ) – до прогрессирования.

Эрлотиниба гидрохлорид значительно увеличивает выживаемость больных НМРЛ, независимо от физического состояния, пола, возраста, предыдущей потери веса тела, отношения к курению, количества ранее полученных схем и их эффективности, длительности заболевания, ослабленным, и пожилым больным.

Цетуксимаб применяют по 400 мг/м² в/в капельно в течение 120 мин, затем поддерживающая терапия – по 250 мг/м2 1 раз в неделю.

Паклитаксел 135мг/м²,в 1-й день, 3-х часовая инфузия;

Топотекан 2мг/м², в 1-5 деньи при MTS головного мозга МРЛ.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

По критериям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения).

После радикального хирургического лечения больные с типичным и атипичным карциноидом должны наблюдаться ежегодно в течение 10 лет с целью выявления возможных рецидивов в зоне хирургического вмешательства.

Каждые 3-6 месяцев следует определять уровень биохимических маркеров, таких как хромогранин-А (в случае, когда они изначально были повышены); КТ или МРТ следует повторять ежегодно.

Пациенты с метастазами или рецидивом опухоли должны обследоваться во время проведения химио- и биотерапии чаще, каждые 3 месяца, с мониторингом (предпочтительно КТ) и определением уровня биологических маркеров с целью оценки результатов проведенного лечения.

Карциноиды легких составляют 1-2% от всех опухолей легких. Карциноидные опухоли легких и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии I типа (MEN-1).

Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого:

n Типичный карциноид, характеризующийся высокой степенью дифференцировки и низким митотическим индексом.

n Атипичный карциноид, характеризующийся более высоким митотическим индексом, меньше 10/10HPF, и отдельными участками очагового некроза.

n Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, которую бывает сложно отличить от атипичного карциноида; характеризуется большим митотическим индексом (>10/10HPF) и более распространенными некрозами.

n Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) ― самая низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль легких, называемая также классической “овсяноклеточной карциномой”. Митотический индекс очень высокий (больше 80/10 HPF) с обширными зонами некроза. МКРЛ рассматривается в отдельной главе Клинических рекомендаций ESMO.

Как типичный, так и атипичный карциноиды легких могут экспрессировать нейроэндокринные маркеры, выявляемые иммуногистохимическими методами (хромогранин-А, синаптофизин и нейронспецифическая энолаза) и рецепторы к соматостатину. Тоже касается карциноидов тимуса, которые экспрессируют нейронспецифическую энолазу в 73%, соматостатин в 36% и АКТГ в 27% случаев. Крупноклеточная карцинома и мелкоклеточный рак легких мало экспрессируют синаптофизин и нейронспецифическая энолазу и редко экспрессируют хромогранин-А. При последних двух гистологических вариантах также обнаруживаются мутации хромосомы p53.

Нейроэндокринные опухоли тимуса могут иметь разные степени дифференцировки от типичного высоко дифференцированного карциноида до мелкоклеточного рака.

Около 70% всех карциноидов локализуются в главных бронхах и 1/3 в периферических отделах легких. Чаще всего они развиваются в правом легком, преимущественно в средней доле. У 92% пациентов в клинической картине имеются кровохарканье, кашель, рецидивирующая легочная инфекция, лихорадка, дискомфорт в груди и локализованные хрипы.

У пациентов с карциноидами легких и тимуса карциноидный синдром встречается очень редко, до 2%. Серотонин является наиболее часто определяемым пептидом, вызывающим карциноидный синдром. Порой, карциноидный криз может случиться у изначально бессимптомных пациентов после бронхоскопической биопсии или хирургической манипуляции. Приблизительно у 2% пациентов с карциноидами легких и тимуса есть синдром Кушинга, обусловленный эктопической выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическими методами.

В связи с тем, что 80% типичных карциноидов легких экспрессируют рецепторы соматостатина, сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина может быть высоко информативной.

Для выявления первичных очагов и метастазов карциноидов тимуса рекомендуется выполнять КТ или МРТ с внутривенным контрастированием.

Сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина является дополнительным методом.

Биохимические показатели зависят от гистологического типа нейроэндокринной опухоли легких. Типичный карциноид характеризуется повышенным уровнем хромогранина-A в плазме крови. При наличии симптомов, обусловленных гормональной активностью, может отмечаться повышение уровня АКТГ в плазме, соматолиберина, инсулиноподобного фактора роста, 5-гидроксиуксусной кислоты или метаболитов гистамина, а также уровня кортизола в моче.

Хирургический метод является основным методом лечения всех локализованных типичных и атипичных карциноидов, как легких, так и тимуса с уровнем 5-летней выживаемости от 80 до 100%. Оперативное вмешательство не является ведущим при крупноклеточной карциноме и МКРЛ, за исключением опухолей небольшого размера, например при T1-2 N0; гистологическая верификация периферически расположенных опухолей небольшого размера позволяет их радикально удалить.

Хирургический доступ зависит от размера, локализации и типа ткани. Удаление пристеночного типичного карциноида легких можно выполнить бронхоскопическим методом (когда бронхоскопия должна выполняться под контролем КТ), который может привести к полному излечению значительного количества пациентов. Опухоли, не соответствующие критериям эндобронхиальной резекции, можно удалить методами краевой резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии или пневмонэктомии.

При локализованных формах возможно дистанционное облучение очага, особенно если не планируется проведение хирургического вмешательства. Эндобронхиальное лазерное лечение, хоть и не является патогенетическим, можно использовать в определенных случаях для лечения обструкции дыхательных путей.

Стандартным методом лечения метастатических карциноидов легких и тимуса является химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно, хотя существующие режимы химиотерапии являются гораздо менее эффективными. Химиотерапия МКРЛ, являющегося чувствительным к химиопрепаратам, но не излечиваемым, обсуждена в соответствующих разделах. В случае симптомных гормонопродуцирующих низкодифференцированных опухолей возможно применение аналогов соматостатина и альфа-интерферона.

При гормонально-неактивных опухолях целесообразность применения аналогов соматостатина находится под вопросом. При высоком уровне экспрессии рецепторов соматостатина клетками опухоли одним из возможных методов лечения является лучевая терапия.

Оптимальными режимами химиотерапии типичного и атипичного карциноидов и крупноклеточной нейроэндокринной карциномы являются комбинация фторурацила и альфа-интерферона; комбинации на основе стрептозооцина; химиотерапия, включающая этопозид/цисплатин или химиотерапия, включающая циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. В целом, результаты химиотерапевтического лечения сомнительны, и данные по выживаемости следует интепретировать с осторожностью.

Метастатическое заболевание с клиническими проявлениями требует паллиативной терапии с использованием таких способов лечения как эмболизация метастазов в печени и лучевая терапия метастазов в головной мозг и кости.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

n Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием лёгких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака лёгких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака лёгких) х 100%;

n Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком лёгких после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

n Процент рецидивов рака лёгких у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака лёгких в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака лёгких) х 100%.

28) Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

29) Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

19. Результаты внешнего рецензирования: положительное решение

- Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г. Челябинск, 2003.

- Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000.

- Петерсон Б. Е. Онкология. Москва, «Медицина», 1980.

- Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010

- Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO)

- Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011

- The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins

- TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011

- Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей.

- Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59

- Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

22. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных в КазНИИОиР:

– С.н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Карасаев М. И.

– Н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Баймухметов Э. Т.

– Зав. отделением радиационной онкологии д.м.н. Ким В. Б.

– Врач отделения химиотерапии Мусаханова Ж. С.

23. Указание условий пересмотра: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: