|
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫНаряду с радикальной простатэктомией (РПЭ), ДЛТ и/или брахитерапией также развиваются альтернативные методы лечения клинически локализованного РПЖ, такие как криоаблация и терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Хотя HIFU-терапия по прежнему считается экспериментальной методикой, криоаблация признана одним из альтернативных методов лечения, в соответствиии американской ассоциации урологов. Криоаблация предстательной железы (ПЖ). Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет: - дегидратации, приводящей к денатурации белков; - прямого разрыва клеточных мембран кристаллами льда; - сосудистого стаза и образования микротромбов, привордящее к ишемии; - апоптоза Для замораживания предстательной железы в нее устанавливают 12-15 криозондов размером 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят термосенсоры в область наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. Проводят 2 цикла замораживания-оттаивания, за счет чего температура в середине ПЖ снижается до -400С. Показания: пациенты с РПЖ (Т1-Т3аN0M0). Размер железы должен быть <40см3. При большем размере железы его надо уменьшить при помощи ГТ (гормонотерапии), во избежании технических трудностей установки криозондов под лонную дугу. Уровень ПСА должен быть <20Нг/мл, а индекс Глиссона при биопсии <7. Важно проинформировать пациента с ожидаемой продолжительностью жизни >10лет о том, что пока нет данных об отдаленных результатах (10-15 летних) лечения. Осложнения криоаблации. Примерно у 80% развивается эректильная дисфункция. Для криоаблации 3-го поколения (последнего) наблюдается отторжение некротической ткани (3%), недержание мочи (4,4%), тазовую боль (1,4%), задержку мочи (2%), развитие свищей (0,2%). В связи с развитием инфравезикальной обструкции около 5% пациетов требуется проведение ТУР ПЖ.
HIFU-терапия РПЖ. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой сфокусированные ультразвуковые волны, испускаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани за счет механического и термического эффекта, а также эффекта кавитации. Цель HIFU-терапии – повысить температуру ткани опухоли выше 650С, чтобы произошло ее разрушение посредством достижения коагуляционного некроза. Как и в случае после криоаблации, после HIFU-терапии сложно оценить онкологические результаты, так как предложены различные пороги уровня ПСА и не достигнуто международного консенсуса по объективным критериям ответа. Результатов по HIFU-терапии недостаточно, так как в литературе опубликованы данные по лечению менее 1000 случаев РПЖ. Осложнения HIFU-терапии. ОЗМ (острая задержка мочи) одно из наиболее частых осложнений, и развивается почти у всех пациентов, требуя наложения эпицистостомы на период от 12 до 35 дней. Стрессовове недержание мочи 1-2 степениразвивается примерно у 12%; эректильная дисфункция у 55-70% пациентов.
Рекомендации ЕАУ 2011г в отношении экспериментальных методов местного лечения РПЖ: – Криоаблация переходит из исследуемого метода лечения в возможную альтернативную терапию пациентов, которым не показана операция, или при ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет; – Все другие минимально инвазивные методы лечения, такие как HIFU, микроволновая или электрохирургия – по прежнему экспериментальные и исследовательские. Для всех этих методов требуется более длительное наблюдение, чтобы оценить истинную роль в лечении РПЖ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Орхиэктомия является «золотым» стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы. С открытием агонистов LHRH-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как гозерелин, трипторелин, возможен феномен «вспышки», т.е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7–10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной). Антагонисты ЛГРГ. В противоположность аналогам ЛГРГ антагонисты конкурентно связываются с рецепторами ЛГРГ в гипофизе. В результате этого быстро снижается уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона без развития феномена «вспышки». В целом применение данной группы препаратов представляется перспективным, но нужно намного больше данных для подтверждения их преимущества перед аналогами ЛГРГ. Антиандрогены. По механизму действия эти препараты делятся на стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные (флутамид, бикалутамид). Появление этих препаратов позволило в значительной степени уменьшить число осложнений, которые возникали после эстрогенотерапии. Комбинированная блокада андрогенов – сочетание агонистов LHRH (трипторелин 3,75мг, в/м, 1 раз в 28 дней; гозерелин 3,6мг, п/к, в область брюшной стенки, 1 раз в 28 дней) с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами. Орхиэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены. Ципротеронацетат-депо – 300мг, в/м, 1 раз в неделю (монотерапия); при проведении кастрации этот препарат следует назначать в режиме – 300мг, в/м, 1 раз в 2 недели. Флутамид 250мг – по 1 таблетке 3 раза в день (монотерапия); при проведении кастрации этот препарат следует назначать в режиме – по 1 таблетке 2 раза в день. Бикалутамид – 150мг 1 раз в день, длительно. При выявлении роста уровня ПСА антиандрогены назначаются вновь. Отменяются антиандрогены либо при снижении уровня ПСА до 1нг/мл и меньше, либо при дальнейшем продолжении роста уровня ПСА. Увеличение уровня ПСА и/или усиление болевого синдрома на фоне проведения гормональной терапии свидетельствует о гормональной резистентности опухоли. Агонисты LHRH Гозерелин 3,6мг под кожу передней брюшной стенки каждые 28 дней или 10,8мг каждые 3 мес. Лейпрорелин 3,6мг п/к каждые 28 дней Лейпролид 7,5мг в/м каждые 28 дней. Лейпролид депо 22,5мг в/м каждые 3 мес., 30мг в/м каждые 4 мес. Бусерелин 500мкг п/к 3 раза в сутки в течение первых 7 дней, затем по 400мкг 3 раза в сутки интраназально от 3 до 6 мес. Трипторелин 478,1мкг п/к ежедневно в течение первых 7 дней, затем 95,6мкг ежедневно в качестве поддерживающей терапии. Антагонисты LHRH Дегареликс 240 мг в первом месяце, затем по 80 мг 1 раз в месяц п/к Нестероидные антиандрогены Бикалутамид 50мг 1 раз в устки ежедневно длительно или 150мг/сут, длительно Флутамид 250мг внутрь 3 раза в сутки, длительно. Нилутамид 300мг/сут внутрь ежедневно 1 мес., затем 150мг/сут. Стероидные антиандрогены Ципротерон 200-300мг/сут внутрь длительно или 300мг в/м 1 раз в неделю. Эстрогены Синестрол 60-80мг в/м ежедневно в течение 2 мес., затем дозу снижают до 20-40мг/сут в течение 2-3 нед. Диэтилстильбэстрола дифосфат (Фосфэстрол) - 300-600мг в/в в течение 2-3 дней. В случае хорошей переносимости дозу увеличивают постепенно до 700-1200мг и вводят ежедневно длительно. Хлортрианизен - 24-36мг внутрь (12мг 2-3 раза в сутки) ежедневно, длительно. Полиэстрадиола фосфат - 40-80мг в/м 2-4 раза в месяц. Этинилэстрадиол (Микрофоллин-форте) - 0,05мг внутрь 3 раза в сутки ежедневно, длительно (как поддерживающее лечение). Диэтилстильбэстрол 1мг 1 раз в сутки, длительно. Я линия гормонотерапии n Кетоконазол 400мг внутрь каждые 8ч, длительно n Гидрокортизон – внутрь 20мг утром и 10мг вечером непрерывно, длительно n Мегестрол – 40мг внутрь ежедневно, длительно.
Показания для проведения ГТ
*УД - уровень доказательности
Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|