Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ





Наряду с радикальной простатэктомией (РПЭ), ДЛТ и/или брахитерапией также развиваются альтернативные методы лечения клинически локализованного РПЖ, такие как криоаблация и терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Хотя HIFU-терапия по прежнему считается экспериментальной методикой, криоаблация признана одним из альтернативных методов лечения, в соответствиии американской ассоциации урологов.

Криоаблация предстательной железы (ПЖ). Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет:

- дегидратации, приводящей к денатурации белков;

- прямого разрыва клеточных мембран кристаллами льда;

- сосудистого стаза и образования микротромбов, привордящее к ишемии;

- апоптоза

Для замораживания предстательной железы в нее устанавливают 12-15 криозондов размером 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят термосенсоры в область наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. Проводят 2 цикла замораживания-оттаивания, за счет чего температура в середине ПЖ снижается до -400С.

Показания: пациенты с РПЖ (Т1-Т3аN0M0). Размер железы должен быть <40см3. При большем размере железы его надо уменьшить при помощи ГТ (гормонотерапии), во избежании технических трудностей установки криозондов под лонную дугу. Уровень ПСА должен быть <20Нг/мл, а индекс Глиссона при биопсии <7. Важно проинформировать пациента с ожидаемой продолжительностью жизни >10лет о том, что пока нет данных об отдаленных результатах (10-15 летних) лечения.

Осложнения криоаблации. Примерно у 80% развивается эректильная дисфункция. Для криоаблации 3-го поколения (последнего) наблюдается отторжение некротической ткани (3%), недержание мочи (4,4%), тазовую боль (1,4%), задержку мочи (2%), развитие свищей (0,2%). В связи с развитием инфравезикальной обструкции около 5% пациетов требуется проведение ТУР ПЖ.

 

HIFU-терапия РПЖ. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой сфокусированные ультразвуковые волны, испускаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани за счет механического и термического эффекта, а также эффекта кавитации. Цель HIFU-терапии – повысить температуру ткани опухоли выше 650С, чтобы произошло ее разрушение посредством достижения коагуляционного некроза.

Как и в случае после криоаблации, после HIFU-терапии сложно оценить онкологические результаты, так как предложены различные пороги уровня ПСА и не достигнуто международного консенсуса по объективным критериям ответа. Результатов по HIFU-терапии недостаточно, так как в литературе опубликованы данные по лечению менее 1000 случаев РПЖ.

Осложнения HIFU-терапии. ОЗМ (острая задержка мочи) одно из наиболее частых осложнений, и развивается почти у всех пациентов, требуя наложения эпицистостомы на период от 12 до 35 дней. Стрессовове недержание мочи 1-2 степениразвивается примерно у 12%; эректильная дисфункция у 55-70% пациентов.

 

Рекомендации ЕАУ 2011г в отношении экспериментальных методов местного лечения РПЖ:

– Криоаблация переходит из исследуемого метода лечения в возможную альтернативную терапию пациентов, которым не показана операция, или при ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет;

– Все другие минимально инвазивные методы лечения, такие как HIFU, микроволновая или электрохирургия – по прежнему экспериментальные и исследовательские. Для всех этих методов требуется более длительное наблюдение, чтобы оценить истинную роль в лечении РПЖ

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Орхиэктомия является «золотым» стандартом в лечении больных метаста­тическим раком предстательной железы. С открытием агонистов LHRH-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как гозерелин, трипторелин, возможен фе­номен «вспышки», т.е. активизации метаболизма тесто­стерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7–10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной).

Антагонисты ЛГРГ. В противоположность аналогам ЛГРГ антагонисты конкурентно связываются с рецепторами ЛГРГ в гипофизе. В результате этого быстро снижается уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона без развития феномена «вспышки». В целом применение данной группы препаратов представляется перспективным, но нужно намного больше данных для подтверждения их преимущества перед аналогами ЛГРГ.

Антиандрогены. По механизму действия эти препараты делятся на стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные (флутамид, бикалутамид). Появление этих препаратов позволило в значительной степени уменьшить число осложнений, которые возникали после эстрогенотерапии.

Комбинированная блокада андрогенов – сочетание агонистов LHRH (трипторелин 3,75мг, в/м, 1 раз в 28 дней; гозерелин 3,6мг, п/к, в область брюшной стенки, 1 раз в 28 дней) с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами.

Орхиэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены.

Ципротеронацетат-депо – 300мг, в/м, 1 раз в неделю (монотерапия); при проведении кастрации этот препарат следует назначать в режиме – 300мг, в/м, 1 раз в 2 недели.

Флутамид 250мг – по 1 таблетке 3 раза в день (монотерапия); при проведении кастрации этот препарат следует назначать в режиме – по 1 таблетке 2 раза в день.

Бикалутамид – 150мг 1 раз в день, длительно.

При выявлении роста уровня ПСА антиандрогены назначаются вновь. Отменяются антиандрогены либо при снижении уровня ПСА до 1нг/мл и меньше, либо при дальнейшем продолжении роста уровня ПСА. Увеличение уровня ПСА и/или усиление болевого синдрома на фоне проведения гормональной терапии свидетельствует о гормональной резистентности опухоли.

Агонисты LHRH

Гозерелин 3,6мг под кожу передней брюшной стенки каждые 28 дней или 10,8мг каждые 3 мес.

Лейпрорелин 3,6мг п/к каждые 28 дней

Лейпролид 7,5мг в/м каждые 28 дней.

Лейпролид депо 22,5мг в/м каждые 3 мес., 30мг в/м каждые 4 мес.

Бусерелин 500мкг п/к 3 раза в сутки в течение первых 7 дней, затем по 400мкг 3 раза в сутки интраназально от 3 до 6 мес.

Трипторелин 478,1мкг п/к ежедневно в течение первых 7 дней, затем 95,6мкг ежедневно в качестве поддерживающей терапии.

Антагонисты LHRH

Дегареликс 240 мг в первом месяце, затем по 80 мг 1 раз в месяц п/к

Нестероидные антиандрогены

Бикалутамид 50мг 1 раз в устки ежедневно длительно или 150мг/сут, длительно

Флутамид 250мг внутрь 3 раза в сутки, длительно.

Нилутамид 300мг/сут внутрь ежедневно 1 мес., затем 150мг/сут.

Стероидные антиандрогены

Ципротерон 200-300мг/сут внутрь длительно или 300мг в/м 1 раз в неделю.

Эстрогены

Синестрол 60-80мг в/м ежедневно в течение 2 мес., затем дозу снижают до 20-40мг/сут в течение 2-3 нед.

Диэтилстильбэстрола дифосфат (Фосфэстрол) - 300-600мг в/в в течение 2-3 дней. В случае хорошей переносимости дозу увеличивают постепенно до 700-1200мг и вводят ежедневно длительно.

Хлортрианизен - 24-36мг внутрь (12мг 2-3 раза в сутки) ежедневно, длительно.

Полиэстрадиола фосфат - 40-80мг в/м 2-4 раза в месяц.

Этинилэстрадиол (Микрофоллин-форте) - 0,05мг внутрь 3 раза в сутки ежедневно, длительно (как поддерживающее лечение).

Диэтилстильбэстрол 1мг 1 раз в сутки, длительно.

Я линия гормонотерапии

n Кетоконазол 400мг внутрь каждые 8ч, длительно

n Гидрокортизон – внутрь 20мг утром и 10мг вечером непрерывно, длительно

n Мегестрол – 40мг внутрь ежедневно, длительно.

 

Показания для проведения ГТ

ГТ Показания для кастрации Преимущества УД*  
Стадия М1, наличие симптомов заболевания Снижение симптомов и риска потенциально серьезных последствий распространенного РПЖ (компрессии спинного мозга, патологических переломов, обструкции мочеточника, внескелетных метастазов)  
Даже без контролируемых рандомизированных исследований, ГТ – стандарт лечения и считается методом с уровнем доказательности 1  
Стадия М1, без симптомов Ранняя кастрация для удлинения периода времени до появления симптомов заболевания и профилактики серъезных осложнений, связанных с прогрессией РПЖ
Для хорошо информированных пациентов приемлемым вариантом может быть протокол активного клинического наблюдения, если основной целью является продление жизни  
Стадия N+ Ранняя кастрация для удлинения ВПП (выживаемость без признаков прогрессирования) и даже общей выживаемости
Не доказана эффективность ГТ у пациентов с микрометастазами в ЛУ после расширенной ТЛД и РПЭ  
Местно-распространенный РПЖ, М0 Ранняя кастрация увеличивает безрецидивную выживаемость
Местно-распространенный РПЖ после ДЛТ Группа высокого риска прогрессирования: комбинированная и пролонгированная ГТ  
Группа промежуточного риска
- при низких дозах ДЛТ (<75Гр): 6 мес ГТ  
- при высоких дозах ДЛТ (>75Гр): ГТ под вопросом  
Местно-распространенный РПЖ, без симптомов, при наличии противопоказаний к местному радикальному лечению Ограничеснное увеличение общей выживаемости, не связанное с преимуществом в канцер-специфической выживаемости  
Антиандрогены
Короткий курс Снижение риска возникновения эффекта «вспышки» у пациентов с метастатическим РПЖ, которые получают аналоги ЛГРГ
Монотерапия нестероидными антиандрогенами Первичная монотерапия как альтернатива кастрации у паациентов с местно-распространенным РПЖ (Т3-4, любая стадия N или любая стадия Т)  
Не должны применяться при локализованном РПЖ в режиме монотерапи
Комбинация с ДЛТ: в настоящее время не возможно дать четкие рекомендации
Комбинация с РПЭ: не должна применяться в адъювантном режиме

*УД - уровень доказательности

 







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.