|
|
Международная гистологическая классификация рака предстательной железы.ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, крибриформная, солидная или трабекулярная и прочие). Переходно-клеточный рак. Плоскоклеточный рак. Недифференцированный рак. Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы. Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна обязательно включать определение степени дифференцировки, другими словами, степени злокачественности опухоли. Гистологическую градацию G1 – высокая степень дифференцировки; G2 – умеренная степень дифференцировки; G3–4 – низкая степень дифференцировки или отсутствие дифференциации. В настоящее время наиболее приемлемой считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Gleason (1977). Система Gleason предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы – от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до абсолютно недифференцированных солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2–10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, при показателе 8 и более высока вероятность метастатического поражения и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы. Соответствие между показателем суммы по Gleason и степенью дифференцировки аденокарциномы (G): Gleason score 2–4 – G1; Gleason score 5–6 – G2; Gleason score 7–10 – G3–4. TNM - классификация Классификация Международного противоракового союза по системе TNM (2009г). Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры. Т – первичная опухоль. ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами. Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани. Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани. Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена). Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы). Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше. Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли. T2c – опухоль поражает обе доли. Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с. Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы. Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря. Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька). Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3. Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку. N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов. NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi. М – отдаленные метастазы. МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным. М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют. М1 – отдаленные метастазы. M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов. M1b – поражение костей. M1c – другие локализации отдаленных метастазов.
В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания:
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Примечание: Если нет данных об уровне ПСА, либо о сумме баллов по Глиссону, прогностическая группа определяется на основании стадии сТ и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глиссону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно. В таком случае следует использовать классификацию по стадиям
11. Показания для госпитализации: Плановое: наличие у больного морфологически верифицированного с-г простаты, подлежащего специализированному лечению (ВСМП, СМП). 12. Диагностические критерии: 12.1. Анамнез и жалобы. На начальных стадиях рак простаты клинически проходит бессимптомно. Иногда возникают дизурические проявления. В начальной стадии заболевание выявляется случайно при проф. осмотре, пальцевом ректальном осмотре, УЗИ, данных ПСА. Клинические проявления как правило возникают при распространенном процессе, при появлении метастазов. 12.2. Физикальный осмотр (ректальный осмотр обязательный). Большинство раковых опухолевых образований предстательной железы расположено в периферической зоне и может быть выявлено при ПРИ и объеме около 0,2 мл и более. Подозрения, возникшие при ПРИ, являются абсолютным показанием к биопсии предстательной железы. Около 18% всех больных РПЖ определяют только на основании подозрительных изменений при ПРИ независимо от уровня ПСА (уровень доказательства 2a). Положительная прогностическая ценность у больных с подозрительной ПРИ-картиной и уровнем ПСА более 2 нг/мл составляет 5—30% (уровень доказательства 2a). В начальных стадиях заболевания при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных узловых образований, или ректально можно не обнаружить никаких изменений. Сама железа довольно долго может сохранять обычные размеры или несколько увеличиваться. Плотные очаги могут располагаться в одной доле или сразу в обеих долях. Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа теряет четкие очертания и определяется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной. У некоторых больных определяется симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам. В запущенных случаях в области предстательной железы определяется опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки, верхняя граница которой недосягаема для пальца. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как около 50% опухолей не прощупываются; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. 12.3 Лабораторные исследования а). Общий анализ крови – В начальных стадиях изменений нет. В более поздних стадиях наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; лейкоцитоз, повышение СОЭ. б). Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия. Изменения в анализе могут отсутствовать. в). Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), д). Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови. Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови, могут быть незначительные, не патогноманичные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, склонность к гиперкоагуляции и др). В анализе мочи эритроцитурия (микрогематурия), незначительное увеличение белка, при присоединении воспалительного процесса – лейкоцитурия, бактериурия. По мере увеличения объема образования и прорастания его в сторону мочевого пузыря отмечается сдавление (или прорастание) устьев мочеточников, что приводит к почечной недостаточности, повышению мочевины, креатинина. е) Определение уровня ПСА революционизировало диагноз РПЖ. ПСА является калликреинподобной сериновой протеазой, продуцируемой исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. В практике это органоспецифический, но не раково-специфический маркер. Таким образом, уровни ПСА могут быть повышены при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других доброкачественных заболеваниях. Уровень ПСА как независимый маркер — лучший предиктор РПЖ, чем подозрительные находки при ПРИ и ТРУЗИ. Существует много различных коммерческих тест-систем для измерения ПСА, но согласованных международных стандартов не существует. Уровень ПСА — непрерывный параметр: чем выше значение, тем более вероятно существование РПЖ (табл.1). Это означает, что не существует принятых универсальных верхних границ референсных значений. Установлено, что, несмотря на низкие уровни ПСА сыворотки, у многих мужчин выявляют латентный РПЖ, это подтверждено в недавнем Американском исследовании по профилактике РПЖ (уровень доказательства 2a). В табл. 1 отражена вероятность выявления РПЖ при различных уровнях ПСА сыворотки на основании данных от 2950 мужчин из группы плацебо и с низкими значениями уровня ПСА. Эти результаты выдвигают на первый план важную проблему о понижении порогово- го уровня ПСА и обнаружении клинически незначимого РПЖ, который вряд ли может быть опасен для жизни. В настоящее время еще нет никаких долгосрочных данных, чтобы помочь установить оптимальный пороговый уровень ПСА для определения непальпируемого, но клинически значимого РПЖ (уровень доказательства 3). Описано несколько модификаций ПСА сыворотки, которые могут улучшить специфичность ПСА в его ранней диагностике. Они включают: плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, возрастные референсные значения и молекулярные формы ПСА. Таблица 1. Риск РПЖ при низких значениях ПСА
Однако, эти производные и изоформы ПСА (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) ограничены в применении в обычной клинической практике и поэтому не рассматриваются в данных рекомендациях.   ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|