Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ





Александровский Ю.А.

Психофармакотерапия

Учеб. пособие для студ. высш. учеб, заведений / Юрий Анатольевич Александровский. — М.: Изда­тельский центр «Академия», 2005. — 128 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Глава 1. Диагностика и лечение больных с психическими расстройствами

1.1.Методические особенности

1.2.Общие подходы к лечению

Глава 2. Средства и методы терапии в психиатрической практике (история и современность)

Глава 3. Психофармакотерапия

3.1.Краткая историческая справка

3.2.Классификация и терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов

3.3.Основные психофармакологические препараты

3.3.1.Психолептики

3.3.2.Психоаналептики

3.3.3.Гипнотики (снотворные средства)

Глава 4. Клинические исследования действия психофармакологических препаратов

Терминологический словарь

Приложения

1. Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи

2.Положение об организации деятельности социального работника, участвующего в оказании психотерапевтической помощи

3.Квантифицированная оценка клинико-фармакологического действия психофармакологических препаратов (КОДПП)

Список литературы

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечение больного человека с использованием лекарственных препаратов, в соответствии с существующим законодательством, может проводить только врач. Это в полной мере относится к орга­низации терапии больных с психическими расстройствами, при которой используются прежде всего психофармакологические препараты. В лечении психически больного современными мето­дами важная роль отводится медицинскому психологу. Он имеет возможность с помощью психодиагностического анализа уточнять характер болезненного нарушения, проводя иногда очень тонкую границу между «нормой» и «болезнью», оценивать личностно-типологические особенности больного, прослеживать динамику со­стояния в процессе терапии, определять диагноз заболевания. На­ряду с этим компетенция психолога позволяет ему самостоятель­но проводить психологическое консультирование и участвовать в психотерапевтических лечебных и реабилитационных программах, выполняемых в различных лечебных учреждениях.



В терапевтической практике современной психиатрии сложи­лось триединство биологического (прежде всего психофармако­логического) лечения, психотерапии и социально-реабилитаци­онных мероприятий. Оно основано не только на большом опыте, но и на системном понимании этиологии и патогенеза психичес­ких расстройств, единстве взаимодополняющих друг друга меха­низмов психической адаптации в норме и при патологических состояниях. С учетом этого в практике лечебных психиатрических учреждений, как зарубежных, так и нашей страны, формируется так называемый «бригадный метод» ведения больного. В бригаду, работающую под руководством компетентного врача-психиатра (при необходимости — консилиума врачей), несущего общую пер­сональную ответственность за постановку диагноза, назначение лекарственной терапии (в амбулаторной практике только врач имеет право выписывать рецептурные препараты), решение врачебно-экспертных и других вопросов, входят психолог, социо­лог, реабилитолог и другие специалисты. На современном уровне дифференциации медицинских знаний именно «бригадный под­ход» позволяет наиболее полно использовать диагностические и лечебные возможности разных специальностей, что создает осно­ву для развития интегральной медицины. При этом члены брига­ды должны быть достаточно хорошо ориентированы в возможностях смежных специальностей и действовать согласно Приказу Мин­здрава России «О психотерапевтической помощи» от 16 сентября 2003 г. № 438 (прил. 1, 2). Для этого в последние годы в образова­тельных программах высших учебных заведений и в системе пос­левузовской подготовки специалистов большое место занимают спецкурсы по смежным дисциплинам.

Спецкурс «Психофармакотерапия» для студентов психологи­ческих факультетов университетов предназначен для ознакомле­ния с современными возможностями медикаментозного лечения психически больных. Это необходимо не только психологу — чле­ну терапевтической бригады в лечебно-профилактическом учреж­дении, но и специалистам, работающим в разных областях меди­цинской практики, в которых психофармакологические препара­ты используются при лечении невротических и психосоматиче­ских нарушений.

При составлении плана настоящего учебного пособия учиты­валась необходимость использования утвержденной программы спецкурса «Психофармакотерапия». Для предлагаемого издания специально подготовлен терминологический словарь основных по­нятий, используемых в психиатрической практике при проведе­нии психофармакотерапии, позволяющий более четко ориенти­роваться в вопросах диагностики психических расстройств и лече­ния больных.

В конце учебного пособия (прил. 3) приводится оценочная шкала, предназначенная для изучения состояния больных с пограничны­ми психическими расстройствами во время психофармакотерапии. На примере этой шкалы и рекомендаций по ее использованию мож­но увидеть всю сложность квантифицированных подходов к оценке состояния больных во время терапии.

Глава 1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Ведущая роль в диагностической оценке психических наруше­ний принадлежит клиническому психопатологическому анализу поведения больного во время общения с врачом и в повседнев­ной жизни.

Клинический метод в психиатрии многие неспециалисты по­нимают как субъективный, зависящий от позиции врача в пони­мании психопатологических феноменов и от его видения психи­ческих нарушений у больных. Однако компетентность в психопа­тологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмот­рения психического и соматического состояния. Установление диагноза требует логического анализа и синтеза всех данных о больном.

Для того чтобы оценить состояние больного и назначить обо­снованное лечение, надо подробно ознакомиться со всеми дан­ными, характеризующими его личность. Это положение в прин­ципе справедливо для всех врачебных специальностей, но осо­бенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естествен­но, что ответы на столь важные вопросы можно получить с помо­щью лишь самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности.

Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, — не простой разговор. Это продуманная и целена­правленная система исследования всех сторон психической дея­тельности. Умение беседовать с пациентом неотделимо от общей культуры, эрудиции, личного обаяния врача. Болезненные ощу­щения, страхи, желания, действия больного нередко определяют его отношение к врачу, а следовательно, и к рассказу о том, что он чувствует. Искусство врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать подчас нелепые и длительные рассуждения и с величайшим тактом коснуться существа переживаний. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность и бодрость, забота, готовность помочь, уважение к больному, не­предвзятое отношение к нему, искреннее участие.

Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, обязан быть чрезвычайно осторожным. Его наблюда­тельность, по образному выражению, «должна взвешивать, а не считать». Необходимо предвидеть, в каком состоянии находится больной, который может неправильно истолковать каждое ска­занное врачом слово, поспешный ответ, необдуманные движе­ния. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для рас­спросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима добиться желаемого результата.

Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разгова­ривать с больным, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства тех или иных осо­бенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся не выявленными. Опытные врачи умеют держать иници­ативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.

Врач не просто созерцает, воспринимает, регистрирует имею­щиеся у больного тревожные признаки — он познает их. О многих симптомах люди рассказывают на основании самонаблюдений, давая им субъективную оценку. Разумеется, нельзя в этих случаях ждать объяснений нарушений психической деятельности, это ос­нова для поиска объективных проявлений патологии, их взаимо­связи и клинических особенностей.

Важным качеством для беседы с больным является умение не раздражаться в любых обстоятельствах, заинтересованно отно­ситься к пациенту и при этом всегда оставаться спокойным и корректным. Врач обязан помнить, что он — врач, что перед ним больной, даже если пациент в состоянии возбуждения под­нял на него руку. Нельзя реагировать на оскорбления, грубости. Надо выждать и лишь спустя некоторое время попытаться убе­дить, успокоить больного. Ни в коей мере нельзя показывать страх при общении с психически больным в состоянии возбуждения — он обычно это очень тонко чувствует и, сознавая свою силу, нередко просто насмехается. Выдержка, самообладание, уверен­ность врача позволяют ему входить в контакт с большинством больных, даже самых трудных, и достигать взаимного доверия и понимания.

История психиатрии свидетельствует о том, что отношение общества к психическим болезням, а соответственно, к больным и психиатрии в целом во многом определяет не только особенно­сти клинических проявлений болезненных состояний, но и обра­щаемость за психиатрической помощью, а также эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

В целях сравнительного анализа представлений о психической болезни лиц, обращавшихся и не обращавшихся за психиатри­ческой помощью, в отделе пограничной психиатрии ГНЦ соци­альной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (А.С. Аведисова и др.) по специально разработанной программе были опрошены три группы лиц, сопоставимых по полу, возрасту и образованию: 1) больные, впервые обратившиеся за психиатрической помощью в психиатрическую больницу (100 чел.); 2) больные, повторно об­ратившиеся за психиатрической помощью (102 чел.); 3) здоровые, не обращавшиеся за психиатрической помощью (181 чел.).

Во всех группах преобладали лица женского пола (64 % здоро­вых, 58 %первичных и 67 % повторных больных). Возраст боль­шинства опрошенных (более 75 %) составлял от 20 до 50 лет, более 95 % из них имели среднее или высшее образование.

В исследовательскую анкету, помимо общих данных (пол, воз­раст и образование), вошли следующие вопросы.

1. Что такое психическая болезнь?

2. Что может привести к психической болезни?

3. Каковы основные проявления психической болезни?

4. Какие методы лечения психических болезней необходимы?

5. К кому в первую очередь следует обратиться в случае нару­шения психического здоровья?

6. Возможно ли у вас лично возникновение психического забо­левания (для здоровых)?

При ответе на 1-й и 6-й вопросы опрашиваемым предлагалось выбрать один из вариантов ответов, а в остальных — отметить варианты цифрами, начиная с единицы, в порядке убывания их значимости. Около 2/3 всех опрошенных определили психическое расстройство как болезнь. При этом среди больных, особенно по­вторных, этот процент несколько выше, чем среди здоровых. По­вторные больные достоверно чаще, чем здоровые, определяли психическое расстройство как «заболевание души», а не «то же, что другая болезнь». Возможно, это объясняется опытом перене­сенной психической болезни, способствующим пониманию неразгаданности, сложности природы заболевания, невозможности ее однозначной оценки (как сходной с другой соматической бо­лезнью), а следовательно, предпочтением неясного определения «заболевания души».

При оценке значимости причин, приводящих к психическим нарушениям, каких-либо существенных различий между здоро­выми и больными не было. Большая часть и тех и других основную роль в возникновении психических заболеваний отводит эмоцио­нально значимым для большинства людей факторам (смерть близ­кого человека, угроза жизни, конфликтная ситуация), заболева­нию мозга, злоупотреблению алкоголем и наркотиками и «пло­хой генетике». Придавали основное значение в возникновении психической патологии физическим перегрузкам и влиянию по­тусторонних сил (не более 10 %), причем больных, выбравших такой ответ, было достоверно меньше, чем здоровых. Это под­тверждает мнение о положительном (способствующем объектив­ной оценке) влиянии опыта психической болезни.

Оценивая основные проявления психической патологии, здо­ровые и больные ставят на первое место галлюцинации, страх и тревогу, агрессивное и суицидальное поведение. Повторные боль­ные несколько чаще, чем опрошенные других групп, уделяют внимание изменениям настроения и снижению памяти и интел­лекта, что весьма вероятно отражает реальную клиническую си­туацию.

Среди методов лечения психически больных все без исключе­ния опрошенные предпочитают психотерапию. Далее примерно равным образом оцениваются лекарственные препараты, общеукрепляюшая терапия, иглотерапия и гомеопатия. Большое вни­мание как здоровые, так и больные уделяют улучшению социаль­но-бытовых условий. Явное большинство здоровых и психически больных в случае возникновения психических нарушений счита­ют необходимым обращаться либо к психиатру, либо к психоте­рапевту. При этом больные значительно чаще, чем здоровые, вы­бирают психиатра, а не психотерапевта. Это говорит, скорее всего, о более высокой толерантности к психиатрам и психиатрии у па­циентов по сравнению с общей популяцией. Обращаться к экст­расенсам и целителям предпочитает небольшое число людей, как здоровых (около 5 %), так и больных (не более 2 — 3 %), что лиш­ний раз подтверждает достаточную объективность в оценке явле­ний у большинства опрошенных.

На последний вопрос анкеты получено почти 50 % положи­тельных ответов, что свидетельствует о довольно высокой толе­рантности у здоровых (а значит, и в общей популяции) к воз­можности появления психической болезни.

При осмотре больного и разговоре с ним необходимо оценить его внешний вид, позу, жесты, выражение лица, обратить вни­мание на наличие или отсутствие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотип­ных движений, составить представление об эмоциональном со­стоянии (тревога, страх, беспокойство, напряженность, угнетен­ность, восторженность и т.д.), способности концентрировать вни­мание, постараться выявить нарушения восприятия окружающе­го (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговремен­ной и кратковременной памяти.

Оценивая психическое состояние больного, нужно составить представление о его соматическом и неврологическом статусе, поскольку некоторые психические расстройства могут быть выз­ваны соматическими нарушениями.

Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить вни­мание выявлению психотравмирующей (психогенной, социоген­ной) ситуации, с которой может быть связано развитие психи­ческого расстройства, прежде всего невротического.

Особое внимание следует уделять больным с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще все­го депрессивными нарушениями). К факторам риска по суициду относится появление ощущения безнадежности, идей самоуни­чижения, мучительной бессонницы у психически больного. Боль­шое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо по­пытаться найти вместе с больным позитивный выход из сложив­шейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать с больным суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости его родных и близких. Большинство боль­ных с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в усло­виях психиатрического стационара. При этом наиболее эффектив­но назначение антидепрессантов вместе со специальными мето­дами психотерапии.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Основные положения.Аксиомой назначения в современной ме­дицинской практике обоснованной рациональной терапии боль­ного является четкое представление врачом существа патологи­ческого процесса. Это общее положение далеко не всегда реализу­ется в каждодневной практике не только из-за сложностей пони­мания причин и патогенетических механизмов многих заболева­ний, но и из-за неспецифического характера как отдельных кли­нических проявлений заболеваний, так и действия лекарственных препаратов. Эта неспецифичность «перекрывает» необходимость всякий раз детально «по мелочам» изучать состояние больного и возможные эффекты терапевтических средств. Наиболее простая схематическая «модель» обоснования терапевтического плана на­правлена, во-первых, на устранение причин, вызвавших измене­ния в деятельности организма и, во-вторых, на нормализацию нарушенных функций.

При более сложных клинических «моделях» патологического процесса наряду с сохранением необходимости указанных воз­действий требуется одновременное или последовательное прицель­ное влияние на различные патогенетические звенья собственно болезненного процесса, системы, нормализующие утраченные вследствие болезни функции и корригирующие возможные осложнения и побочные эффекты терапевтического вмешательства. Все это создает чрезвычайно сложные динамически развивающиеся формы взаимоотношений этиологических, патогенетических и терапевтических факторов. Недоучет их легко может привести к механистическому «фельдшеризму», основанному только на стан­дартах («болезнь (симптом) — лекарство»), который при оценке состояния больного и выборе терапии исходит прежде всего из внешних проявлений болезни. В этом случае легко теряется по­требность лечить не болезнь, а больного.

Терапия симптома «стандартным лекарством», во многом ос­нованная на эмпирическом опыте, может быть достаточно эф­фективной, особенно если оценивать кратковременный результат лечения. Однако только понимание патологических механизмов болезненного состояния у конкретного больного и научно обо­снованное индивидуальное терапевтическое вмешательство в них может способствовать наиболее полному и стойкому лечебному эффекту. Это требует всякий раз не упрощенного «линейного» обоснования терапевтического плана по принципу действия на «видимую точку», а системной, комплексной проработки диа­гностических и терапевтических вопросов.

С этим, вероятно, связаны сложившиеся в последние годы две противоречащие на первый взгляд тенденции в развитии меди­цинской науки и практики здравоохранения, направленные, с од­ной стороны, на комплексное (бригадное) обследование и лече­ние больных, а с другой — на узкую специализацию и дифферен­циацию клинических специальностей. Это противоречие объясня­ется как чрезвычайным, нарастающим объемом знаний в каждой узкой области медицинских знаний, так и необходимостью их комплексного использования в конкретной диагностической и лечебной практике. Опыт свидетельствует, что чем больше проис­ходит взаимопроникновение разных компетентных подходов в системную оценку состояния больного и разработку терапевти­ческого плана, тем значительнее результаты диагностической и терапевтической работы.

В полной мере все сказанное относится к современным вопро­сам клинической психиатрии, психофармакотерапии, психотера­пии и другим методам лечения психически больных.

В терапии психических заболеваний задействованы все сторо­ны психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей, психологов и других специалистов, медицинского персо­нала. Отсутствие или блокирование того или иного терапевтиче­ского звена сказывается на всей системе помощи больным и в ряде случаев может сделать ее полностью неэффективной.

Лечение любого психически больного включает комплекс не­посредственно медицинских мероприятий (обследование и установление диагноза, при необходимости оказание экстренной по­мощи, проведение курсовой терапии с использованием различ­ных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических ре­шений, направленных на социально-психологическую коррекцию и реабилитацию. Лечение всегда начинается с установления взаи­моотношений врача (и других медицинских работников) и боль­ного. Вера пациента в своего доктора (и в медицинское учрежде­ние, куда он обратился) во многом определяет успех всех тера­певтических мероприятий.

Влияние на патогенетические звенья, определяющие развитие психопатологических проявлений, должно учитывать широкие возможности лечебных, профилактических (первичных, вторич­ных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. При этом все лечебно-реабилитационные мероприятия в психиатрии долж­ны осуществляться на правовой основе и с учетом общепринятых этических норм, сформулированных Всемирной Ассоциацией пси­хиатров. Ниже приведены основные из них.

1. Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вме­шательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу боль­ного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получе­нию совета компетентных коллег.

2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.

3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врача и пациента должны основываться на взаимном доверии и уважении.

4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для финансовых и научных выгод.

Системный анализ действия терапевтических средств позво­лил разработать концепцию функционального барьера психиче­ской адаптации, в определенной мере объясняющую формирова­ние функциональных возможностей психической деятельности и дающую представление о «точках приложения» разных терапевти­ческих воздействий. В барьере психической адаптации интегриру­ются биологические и социально-психологические механизмы, обеспечивающие психическую деятельность человека. Под влия­нием различных факторов (эндогенных, психогенных, социоген­ных) развивается напряжение, а потом и ослабление его функ­циональных возможностей и приближение основных показателей к критической величине, определяющей исчерпанность функцио­нальной стабильности защитных (барьерных) возможностей. На клиническом уровне это ведет прежде всего к возникновению наименее специфических доболезненных непсихотических прояв­лений и нарушений невротической структуры (тревога, астения, расстройства сна и бодрствования, вегетативные дисфункции и др.). В этих случаях целями терапии являются укрепление (восста­новление) ослабленных функциональных возможностей барьера психической адаптации и предотвращение его «прорыва».

Такой «прорыв» приводит к сложным патофизиологическим процессам, формированию и стабилизации психопатологических нарушений, развитию в последующем невротических, психосо­матических, патохарактерологических расстройств. «Прорыв» и нарушение стабильности барьера психической адаптации могут приводить к формированию «извращенных» (а не ослабленных) проявлений психической деятельности, характерных для основ­ных прогредиентно развивающихся психических заболеваний.

Различные лекарственные препараты, так же как психотера­пия и другие лечебные методы, могут иметь свои точки прило­жения в нарушенной системе психической адаптации. План ле­чения каждого больного (и соответственно обоснованный тера­певтический прогноз) нужно строить с учетом звена (звеньев) единой и неделимой системы психической адаптации, через ко­торое будет осуществляться терапевтическое влияние. Это требу­ет диагностики психического расстройства с позиций фармако-кинетического и фармакодинамического действия лекарствен­ного препарата, а также подбора средства или метода, действие которого потенциально приложимо к нарушенному звену систе­мы психической адаптации. Воздействие может быть прямым, направленным на конкретные патогенетические механизмы, или косвенным, компенсирующим функцию, нарушенную вследствие болезни.

Терапевтический план разрабатывает врач в стационаре или во внебольничных условиях для каждого больного при обязательной дифференцированной клинико-психопатологической оценке его состояния и учете возможностей лечебных средств и методов. Со­поставление одного с другим является основанием для отхода от метода проб и ошибок при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его последовательных этапов. Несмот­ря на очевидность сказанного, в широкой лечебной практике вы­бирают терапевтическое средство, определяют его дозы и спосо­бы введения нередко без должного обоснования, с известной до­лей эмпиризма и с опорой на собственный опыт.

Лечение психически больного может быть направлено:

на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);

патогенетические механизмы, обусловившие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (симптоматическая терапия);

компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие приспособлению к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Наряду с этим специально выделяют заместительную терапию, назначаемую при выявленной недостаточности естественных био­логических веществ (ферменты, гормоны, витамины и др.), с помощью которой может обеспечиваться длительное время пол­ноценная жизнедеятельность, и профилактическую терапию, на­значаемую для предупреждения развития заболевания. Этиотропная терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности причин основных психических заболеваний. Наи­более часто применяется симптоматическая патогенетическая те­рапия, направленная на известные или гипотетические механиз­мы развития заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно связаны с компенсаторной и профилактиче­ской (прежде всего вторичная профилактика) терапией.

Этиотропная терапия.К данному виду терапии психических расстройств относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные, соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного мозга, сопровождающиеся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину и прямые следствия основного заболевания или травмы и вслед за этим добиться редукции сопровождающих психических расстройств. В истории психиатрии это проявилось наиболее ярко при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим стало выявление связи перенесенного сифилиса и паралича со специ­фической картиной нервных и психических расстройств. Маля­рийная терапия данного заболевания, предложенная в 1917 г. ав­стрийским психиатром Ю. Вагнером-Яуреггом (J. Wagner-Jauregg), средства профилактики и раннего лечения сифилиса сократили контингент больных с частыми и роковыми диагнозами сифили­тической неврастении, сифилитического менингита, с галлюци­наторной, параноидной и другими формами сифилиса.

К этиотропной терапии можно отнести и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состоя­ния больных с психогенными расстройствами. Устранение психо-травмирующей ситуации, вызвавшей невротические реакции, изменение отношения к ней больного способствуют обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение психо­тропных лекарственных средств в этом случае может быть вспомо­гательным мероприятием.

Патогенетическая терапия.Как правило, она носит неспеци­фический характер: лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психо­патологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств способствует в первую оче­редь редукции синдромов и симптомов. Затем нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симпто­матики.

На первый взгляд это согласуется с положением о симптомах-мишенях, согласно которому эффективность лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием от­дельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора «ключа» (лекарства) к «замку» (психическому расстройству).

Эффективность лечения зависит от особенностей симптома и его места в картине болезни в целом. Такое понимание симпто­мов-мишеней является, вероятно, наиболее правильным для оп­ределения симптомотропного и нозотропного действия психоактивных лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромного, скорее оно избирательно-патогенетическое. Изби­рательное влияние на симптом приводит к терапевтическому воз­действию на то или иное звено патологического процесса.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не яв­ляются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект достигается тогда, когда «психотропность» препарата на­ходит наиболее благоприятную почву в психопатологической струк­туре состояния. О терапевтическом воздействии на разные патоге­нетические звенья при психических заболеваниях можно судить лишь косвенно.

Психофармакологические (психотропные) препараты, а так­же средства, оказывающие общебиологическое воздействие, не влияют непосредственно на психологические и психопатологи­ческие феномены. Их клиническое воздействие опосредовано че­рез так называемые первичные свойства организма.

Компенсаторная терапия.Включает биологические и социотерапевтические воздействия, которые способствуют не ликвида­ции причины заболевания (этиотропная терапия) или непосред­ственному «исправлению» патологических механизмов (патогене­тическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических болезнях оказывают многие лекарственные средства (сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы и другие препа­раты с неспецифическим стимулирующим или седативным эф­фектом) и терапевтические методы: рациональная психотерапия и другие психотерапевтические методы, социальная реабилита­ция.

Выбор терапевтических средств этиотропного, патогенетиче­ского и компенсаторного направления зависит от индивидуаль­ного плана лечения больного.

В психиатрической практике применяют терапию психофарма­кологическими (психотропными) препаратами (занимает ведущее место в лечении основных психических заболеваний), психотера­пию, разгрузочно-диетическую терапию, рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний используют весь арсе­нал медикаментозных средств, физиотерапию, курортное лече­ние и др.

Особое место в психиатрической практике занимает система реабилитации больных и инвалидов. Каждый из указанных мето­дов и средств имеет свои показания и противопоказания, осно­ванные как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на результатах научных исследований.

Различные методы и средства создают широкие возможности для разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего пси­хопатологического симптомокомплекса, в том числе соматичес­кое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побоч­ные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствую­щие заболевания и т.д.

Шаблонного средства и единой методики лечения больного нет и не может быть. Необходимы дифференцированное назначение препаратов и лечебных мероприятий с обязательным учетом ди­намики заболевания при адекватном использовании средств и методов этиотропной, патогенетической и компенсаторной тера­пии. Обязательно привлекают (во всяком случае не подавляют) возможности так называемого саногенеза (естественных биологи­ческих и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений).

Принцип индивидуально-дифференцированной терапии боль­ных в известной мере противоречит распространенным в некото­рых странах и частично внедряемым в последнее время в России «терапевтическим стандартам». Стандартная совокупность симп­томов предполагает стандартный выбор средств и методов тера­пии. Такой упрощенный подход порождает «фельдшеризм», не только лишает врача творческой инициативы, но и снимает с него ответственность за проводимое лечение. В этом случае она перекладывается на страховые компании и органы здравоохране­ния, утвердившие стандарты лечения.

Наверное, в ряде областей медицины стандарты нужны, осо­бенно для недостаточно квалифицированных специалистов, которым трудно увидеть и обосновать рациональное терапевтиче­ское решение. Однако в психиатрии, как свидетельствует лечеб­ная практика, необходим индивидуальный терапевтический план. Он может включать отдельные «стандартные приемы» (регламен­тированные дозы препаратов, общепринятые, опробованные ме­тоды психотерапии и т.д.), но всегда должен быть адаптирован к конкретному пациенту.

Контрольные вопросы

1. Что такое клинико-психопатологический метод исследования пси­хически больного?

2.Что надо учитывать во время беседы с больным при решении диа­гностических и терапевтических вопросов?

3. Каково значение психометрических методов при диагностике пси­хических заболеваний и оценке эффективности терапии?

4. Каковы основные принципы терапевтических подходов в психиат­рической практике?

5. Что такое этиотропная, патогенетическая, компенсаторная, замес­тительная, профилактическая терапия?

Глава 2

Глава 3 ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Психолептики

Психолептические средства угнетают психическую активность. В терапевтических дозах они не дают наркотического эффекта и не вызывают сна. Наиболее общий результат — психоседативное действие — проявляется в развитии психомоторного безразли­чия и психической индифферентности. Сила и качество психолептического эффекта, определяющие клиническое действие разных препаратов, позволяют относить их к числу нейролепти­ков или транквилизаторов. Нейролептические препараты способ­ствуют редукции в первую очередь эмоциональной насыщенно­сти психотических расстройств (бреда, галлюцинаций и др.), а за­тем и всего симптомокомплекса продуктивных психопатологи­ческих проявлений так называемого психотического уровня. Тран­квилизаторы, также оказывающие депримирующее влияние на психическу









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.