Классификация. Этиология. Патогенез.

В развитии ГУС существует ряд различных этиологических и патогенетических механизмов, поэтому фактически термин ГУС объединяет гетерогенную группу заболеваний, кардинально различающихся по клиническому течению и прогнозу. Традиционно согласно клиническому течению ГУС классифицируют на две формы (табл. 37):

I. Диарея-ассоциированный ГУС ( D⁺ ГУС ) – или типичный.

II. Неассоциированный с диареей ГУС (D^- ГУС) или атипичный.

D⁺ ГУС. Развитие типичного ГУС связано с абсорбцией из желудочно-кишечного тракта токсина, который вызывает повреждение эндотелия. Этот токсин формально называется веротоксином, т.к. является токсичным по отношению к Vero-клеткам (культура эпителиальных клеток, полученных из почек зеленых обезьян). Классический веротоксин продуцируется Shigella dysenteriae type I и называется шигатоксином (ШТ). Известно, что в 90% случаев D⁺ ГУС вызывается особым штаммом E.coli О157:Н7. Этот штамм продуцирует ШТ1 (являющийся идентичным к ШТ Shigella dysenteriae type I) и ШТ2 (имеющий в составе 55-60 % аминокислот, аналогичных ШТ). Ранее ШТ1 и ШТ2 назывались шигаподобными. ШТ1 и ШТ2 связываются с особым гликолипидным рецептором на поверхности эндотелиальных клеток – глоботриаозилцерамидом (Gb3). Gb3 больше всего представлен в гломерулярных капиллярах, что и определяет преимущественное поражение почек при ГУС, хотя повреждение эндотелия наблюдается и в других органах. Gb 3 также имеется на поверхности мезангиальных клеток, нефротелии канальцев.

Поврежденные эндотелиальные клетки становятся вазоактивными, «внутри» гломерулярных капилляров происходит вторичная активация тромбоцитов и коагулянтного каскада с отложением фибрина внутри сосудов. Вследствие поражения почечного клубочка гломерулярная фильтрация падает до степени формирования почечной недостаточности. Эритроциты, проходя через суженные измененные гломерулярные капилляры, подвергаются механической деструкции, разрезаются нитями фибрина, повреждаются и фрагментируются, что приводит к развитию характерных признаков микроангиопатической гемолитической анемии.

Тромбоцитопения является результатом комбинации следующих факторов: аналогичной эритроцитам деструкции, усиленного потребления тромбоцитов, их внутрипочечной агрегации. Большое значение также имеют изменения в содержании простагландина I₂(Pg I₂), тромбоксана А₂, мультимеров фактора Виллебранда. Тромбоциты, остающиеся циркулирующими в крови, имеют сниженную агрегационную способность.

Таким образом, гемолиз и тромбоцитопения вторичны по отношению к сосудистому повреждению.

У 75 % людей PI-антиген крови способен аккумулировать на своей поверхности шигатоксин, что предупреждает развитие ГУС. В этой связи лишь 10-20 % детей, перенесших диарею, вызванную ШТ-продуцирующими микробами, предрасположены к ГУС.

D^- ГУС. Его развитию не предшествует диарея, не характерны возрастные отличия и сезонность. Причины:

1. S.pneumoniae (секретирует нейраминидазу, которая обладает способностью повреждать оболочки эритроцитов, тромбоцитов, эндотелий почечных клубочков и развитию ГУС предшествует пневмококковая инфекция, обычно пневмония).

II. Лекарственный ГУС (химиопрепараты, циклоспорин, оральные контрацептивы).

1. Поствакцинальный (прививки от паротита, кори, оспы, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка).

3. ГУС при злокачественных новообразованиях.

4. ГУС при трансплантации костного мозга и стволовых клеток.

IV. Наследственный ГУС (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный). Выявляют мутации гена, кодирующего фактор Н (регулятор комплемента), а также аномалии синтеза PgI₂.

Клиническая картина ГУС состоит из трех периодов.

D⁺ ГУС начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Возникает эпизод гастроэнтерита с тоническими болями в животе, повторными рвотами и поносом. При этом у большинства детей выражен гемоколит. Манифестация желудочно-кишечных проявлений ГУС может симулировать картину острого живота и привести к неоправданному оперативному вмешательству. Однако имеют место случаи развития перфорации и некроза кишечника с экстренными показаниями к оперативному лечению. Продолжительность продромы колеблется от 1 до 15 дней.

При D^- ГУС, вызванным пневмококком, продромальный период представлен пневмонией, при других формах D^- ГУС этот период отсутствует.

2. Период разгара характеризуется клинико-лабораторными проявлениями трех ведущих симптомов: гемолитическая анемия, ОПН, тромбоцитопения. При появлении симптомов ГУС выраженность диареи может уменьшиться. Развивается значимая бледность, разной степени выраженности желтушность кожных покровов. Больные имеют петехии, экхимозы, кровотечения из мест инъекций. Появляются периферические отёки. Выражена артериальная гипертензия. Могут сохраняться боли в животе, тошнота, рвота. Определяется увеличение печени, иногда селезёнки.

За счёт наличия гемоглобина моча может быть коричнево-ржавого или чёрного цвета. В моче иногда появляются рыхлые слизистые комочки величиной до 1 см (за счет внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина на эндотелии петель клубочков с последующим вымыванием). Признаки ОПН, как правило, появляются совместно с началом гемолиза. Снижение диуреза может быть не замечено из-за частого водянистого стула. В случае отсутствия своевременной диагностики и лечения ОПН развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, выраженный ацидоз, периферические отёки, отек легких, асцит, неконтролируемая гипертензия, признаки сердечной недостаточности.

В клинике присутствуют изменения со стороны ЦНС, обусловленные микротромбозом, артериальной гипертензией, гипонатриемией и уремией. Внезапно развиваются вялость, апатичность или раздражительность. Также могут быть выявлены атаксия, кома, судороги, гемипарез и другие очаговые симптомы. Неврологические нарушения чаще выражены при D^- ГУС. У 5-20% больных имеется лихорадка.

В целом клиника ГУС представлена следующими признаками:

2. Вялость, бледность, желтушность кожи, отёчный синдром.

Опорные лабораторные тесты диагностики ГУС:

- наличие фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови: шлемовидные, шиповидные, выкушенные, типа яичной скорлупы с фестончатыми краями и т.д.;

- отрицательная проба Кумбса (за исключением S.pneumoniae-ассоциированного ГУС);

- повышение общего билирубина за счёт непрямого, иногда мало выраженное;

- часто лейкоцитоз до 15-20·10⁹/л со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов;

- олигоанурия с лабораторными признаками ренальной ОПН;

- в моче белок, гемоглобин, билирубин, эритроциты, лейкоциты, цилиндры;

- идентификация возбудителя включает исследования:

а) культуральные (спустя 7 дней диарейного периода высев низкий, для высева ШТ-продуцирующей E.coli применяют сорбитоловые среды);

3. Восстановительный период длится не менее 2-х лет. В течение этого периода может наблюдаться микропротеинурия, микрогематурия, снижение относительной плотности мочи. Однако устойчивый характер этих сдвигов (свыше 1 года), усиление протеинурии, гипертензия отражают текущую гломерулопатию с формированием ХПН. Трансформация острого периода ГУС в ХПН определяется у 1-2 % детей. Формирование ХПН в 5 летний срок отмечено у 5-7 %, через 10-15 лет – у 10-15 %. Вопрос о целесообразности пересадки почек больным с ХПН, обусловленной ГУС, до конца не решен из-за возможности его рецидивов. Также в исходе ГУС возможно формирование органических или функциональных дефектов со стороны ЦНС: нарушения поведения, сна, атрофия зрительных нервов, эпилепсия, двигательные нарушения и др.

Пациент должен быть доставлен в лечебное учреждение, оснащенное диализной аппаратурой. Успех терапии во многом зависит от её своевременности. Чем раньше начато лечение, тем лучше эффект.

В первую очередь проводят мероприятия, направленные на:

2) коррекцию водного и электролитного баланса;

Трансфузионная терапия при ГУС имеет особенности: возмещение эритроцитов проводят при падении Ht ниже 25 %, но только при проведении гемодиализа, переливают только отмытые эритроциты. Переливание тромбоцитов избегают из-за текущего тромбообразования и проводят только при наличии некупируемых кровотечений.

На первом месте по лечебному эффекту стоит диализ:

Доказано, что прогноз ГУС зависит от раннего начала диализной терапии. Диализ необходимо применять как можно раньше, независимо от степени уремической интоксикации с общей гепаринизацией, что позволяет прервать внутрисосудистый микротромбоз, а, следовательно, и гемолиз, одновременно нормализуя водно-электролитный обмен.

Опыт последних лет показывает, что важным методом лечения по-прежнему остается плазмаферез и переливание свежезамороженной плазмы (СЗП). Эффект СЗП состоит в возмещении антитромбина III и плазминогена. Объем вводимой плазмы в первые сутки 30 мл/кг, затем ежедневно 15-20 мл/кг. Введение продолжают до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, не купируется гемолиз и не уменьшатся неврологические нарушения. Плазмаферез не уступает в терапевтической эффективности другим методам экстракорпорального очищения крови и прост в использовании. Введение СЗП противопоказано при S.pneumoniae-ассоциированном ГУС!

Основные принципы назначения плазмафереза:

- удаление из циркуляции различных по своим физико-химическим и биологическим параметрам патологических веществ, токсичных для сосудистого эндотелия, включая антиэндотелиальные антитела, сверхкрупные молекулы фактора Виллебранда, ингибиторы фибринолиза, продукты коагуляции, медиаторы воспаления, иммунные комплексы;

- нормализация объема циркулирующей плазмы и коррекция её реологических свойств, прежде всего вязкости, текучести с последующим улучшением микроциркуляции.

Опыт применения плазмафереза в лечении ГУС показал хорошие результаты, особенно при раннем применении. Благодаря активной терапии плазмаферезом улучшились показатели не только общей выживаемости, но и почечной.

Мнения об эффективности применения глюкокортикоидов при ГУС спорны. Единого мнения нет.

Неоднозначное отношение и к гепарину. А.В.Папаян предлагал вводить гепарин непрерывно инфузионно 15 ед/кг/час, каждые 6 час контролируя время свертывания по Ли-Уайту. Если время свёртывания не удлиняется, то дозу гепарина увеличивают до 40 ед/кг/час. Если же время свертывания становится выше 20 мин, то дозу гепарина уменьшают до 5-10 ед/кг/час. Отмена гепарина производится постепенно в течение 1-2 суток во избежание синдрома рикошета. Одновременно назначают антиагреганты. В случае отсутствия эффекта показаны фибринолитики: урокиназа, фибринолизин, стрептаза, актилизе.

В литературе представлено много методических рекомендаций, учитывающих, что применение антикоагулянтов, тромболитиков, антиагрегантов, кортикостероидов, витамина Е, плазмы и плазмафереза не улучшает исход ГУС. Использование этих методов при лечении ГУС больше оправдано отсутствием серьёзных побочных эффектов. Методом выбора в терапии является рано начатый диализ. Через 1 мес. после перенесенного ГУС уровень Hb должен восстановиться до 100 г/л, внутрь назначают препараты железа и фолиевую кислоту.

1. Избегать употребления сырого и плохо термически обработанного мяса.

2. Не употреблять непастеризованные молочные продукты.

4. Избегать применения противодиарейных (имодиум) и противорвотных (церукал, мотилиум) препаратов.

Пациенты с D⁺ ГУС имеют лучший исход, чем с D^- ГУС, при котором часто наблюдаются рецидивы. При D⁺ ГУС прогноз зависит от своевременного начала и адекватности проводимой терапии. Неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии следующих признаков:

- пролонгированная анурия (более 7 дней – риск развития ХПН, более 4-х недель – риск летального исхода);

- тяжелый гастроэнтерит в продромальном периоде, значительный абдоминальный синдром, гемоколит, пролапс прямой кишки, гангрена кишечника;

- мультисистемное органное поражение, особенно вовлечение ЦНС;

Почечная эклампсия (с греч. eklampsis – вспышки, свечения) – это крайняя степень гипертонической энцефалопатии, клинически проявляющаяся приступом тонических и клонических судорог, напоминающих эпилептический статус.

Эклампсия является одним из тяжёлых осложнений острого постстрептококкового гломерулонефрита с нефритическим синдромом, обострения хронического гломерулонефрита, может наблюдаться при острой и хронической почечной недостаточности на фоне высокого артериального давления (АД). Наиболее часто эклампсия возникает в начальный период острого гломерулонефрита на фоне гипертонии и отёков, развиваясь внезапно и бурно.

Частота эклампсии среди нефрологических больных составляет от 1,6-3% до 9,3 %. К развитию эклампсии более предрасположены больные:

- с генетически отягощённой по гипертонии наследственностью;

Эклампсия чаще развивается у тех больных, у которых не раскрываются другие резервуары накопления жидкости: в виде отёка и увеличения печени, расширения полостей сердца, гиперволемии лёгких, асцита, гидроторакса. В этом случае в сосудистом русле скапливается большое количество жидкости (до 181 мл/кг, а у взрослых до 9 л). Однако после купирования эклампсии она не оказывает влияния на прогноз и исход заболевания. Напротив, по наблюдению нефрологов, у детей, перенесших эклампсию в начале острого гломерулонефрита, выздоровление наступает быстрее.

В основе патогенеза эклампсии лежит увеличение объёма ОЦК, резкий спазм капилляров и более крупных сосудов, приводящий к резкому подъёму АД, повышению проницаемости сосудистой стенки и гипоксии клеток центральной нервной системы с последующим развитием отёка головного мозга. При этом абсолютная величина систолического и диастолического АД не имеет решающего значения, хотя, как правило, показатели АД на 50% выше 95 перцентили. От криза при гипертонической болезни почечную эклампсию отличает высокий уровень ОЦК и наличие диффузного отёка головного мозга. При несвоевременной медицинской помощи при эклампсии может наступить летальный исход. При вскрытии обнаруживается общий отёк головного мозга (его масса на 20-30 % превышает средневозрастную) со сглаженными извилинами, напряженной поверхностью, часто с так называемым медуллярным конусом на основании за счёт сдавления продолговатого мозга в foramen magnum при быстром увеличении объёма мозга. Могут быть кровоизлияния.

Приступу эклампсии предшествуют состояние предэклампсии:

2. Сильная головная боль, рвота, головокружение.

3. Светобоязнь, «туман» или «мелькание мушек» перед глазами, расстройство зрения вплоть до амавроза.

Для того чтобы как можно раньше спрогнозировать возможность развития эклампсии, АД необходимо измерять каждые 4-6 часов. Все внимание должно быть сосредоточено на тех симптомах, при появлении которых требуется активная гипотензивная терапия:

- уровень диастолического АД 95 мм рт.ст. и выше;

- нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

2) судороги (тонические сменяются клоническими);

3) преходящая неврологическая симптоматика в виде менингеальных знаков, признаков поражения черепно-мозговых нервов, ствола головного мозга (брадикардия, диспноэ);

5) при осмотре глазного дна – картина застойного соска диска зрительного нерва, кровоизлияния, ангиопатия, ретинопатия;

6) давление спинномозговой жидкости достигает 500-800 мм водного столба.

Ликвор при пункции, к которой в ряде случаев прибегают с лечебной целью, вытекает струей, что очень опасно и для предупреждения заклинивания продолговатого мозга в большом затылочном отверстии необходимо выпускать ликвор только каплями: 50-60 капель в 1 минуту и объёмом не более 10-15 мл.

После судорожного припадка, как правило, развивается глубокий сон, иногда психическое возбуждение и двигательное беспокойство. Нередко имеет место ретроградная амнезия. Приступы почечной эклампсии могут быть единичными, иногда повторяются в течение дня. Чаще эклампсия длится не более 1-2 дней. Возможны и абортивные формы почечной эклампсии в виде отдельных симптомов: амавроз, афазия, гемикрания, амимия, ступор или сочетание указанных признаков.

Лечение больных с эклампсией проводится только в условиях детского стационара. Целью терапии является предупреждение развития судорожного синдрома и сердечной недостаточности. Для этого обычно достаточно только умеренного снижения АД. Попытки быстрого достижения нормальных цифр АД противопоказаны. Рекомендуется в первые 6-12 часов АД снижать на 1/3 от целевого. Затем до конца первых суток ещё на 1/3, а в течение последующих 2-4 дней достигнуть полной нормализации АД.

Первоначальная помощь в период предэклампсии:

2. Нифедипин (коринфар, прокардиа – драже по 10 мг) 0,25-0,5 мг/кг сублингвально или per os, при необходимости (при отсутствии эффекта) повторить приём через 30 минут.

3. Каптоприл (таблетки 12,5; 25; 50 мг) 1-2 мг/кг/сутки per os с повторными приемами при отсутствии эффекта.

4. Миноксидил 0,2 мг/кг, детям старше 12 лет по 2,5 мг 2 раза per os.

При неэффективности указанных пероральных средств пациент должен быть переведен в палату интенсивной терапии, где согласно ведущим протоколам оказания неотложной помощи среди антигипертензионных препаратов приоритет отводится вазодилататорам:

1. Диазоксид в дозе 1-3 мг/кг внутривенно за 30 секунд, максимальная доза 5 мг/кг. Начало действия через 1-3 мин. Продолжительность действия 30 мин – 24 часа. При отсутствии эффекта возможно повторное введение каждые 5-30 мин. Обычно интервал между введениями составляет 4-24 часа. Побочные явления: гипергликемия, гиперурикемия, гипотензия, тошнота, рвота, преходящая эритема, задержка натрия и воды, аритмия, тахикардия. Не использовать более 10 дней.

2. Гидралазин в дозе 0,1 - 0,5 - до 0,8 мг/кг, не более 20 мг, внутривенно болюсно или внутримышечно. Начало действия: 5-20 мин. Продолжительность действия: 2-6 часов. Интервалы между введениями: при отсутствии эффекта повторять введения каждые 20 мин. Обычно интервал между введениями: каждые 3-6 часов. Побочные явления: тахикардия, головная боль, преходящая эритема, назальная гиперсекреция, сердцебиение, рвота, диарея, гипотензия, ишемия миокарда, задержка натрия и воды.

3. Нитропруссид натрия в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин, не более 20 мкг внутривенно капельно. Начало действия: немедленное. Продолжительность действия: только во время инфузии. Однократная длительная инфузия. Побочные явления: отравление цианидом – тиоцианатом, особенно у пациентов с ОПН (уровень тиоцианатов должен быть менее 100 мг/л); боль в грудной клетке, головная и абдоминальная боль, мышечная ригидность, расстройство ЖКТ, судороги.

При отсутствии вазодилататоров применяют:

1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,25 мг внутривенно болюсно в течение 5 мин в 50 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl. Начало действия через 1-2 мин, продолжительность 3-5 мин.

2. Верапамил 0,1-0,2 мг/кг внутривенно в сочетании с одновременным приёмом внутрь в суточной дозе 1-4 мг/кг, разделенной на 3 приёма.

3. Фентоламин (неселективный α₁- и α₂-адреноблокатор). По 2 мг внутривенно каждые 5 минут до нормализации АД. Наиболее эффективный гипотензивный препарат кратковременного действия.

4. Атенолол (блокатор β₁- и в меньшей степени β₂- адренорецепторов) 0,7 мг/кг внутривенно.

5. Клонидин (син.: клофелин, гипотензивный препарат центрального действия) 3-6 мкг/кг подкожно, внутримышечно или внутривенно медленно. Первоначально очень редко возможно кратковременное повышение АД. В 1 мл клофеллина содержится 0,1 мг активного вещества.

Введение гипотензивных средств облигатно сочетается с введением лазикса внутривенно 2-5 мг/кг. При судорогах внутривенно медленно вливают диазепам 0,2-0,5 мг/кг. При медикаментозно неконтролируемой гипергидратации оправдано применение гемофильтрации.

Глава 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: