Теории патогенеза печёночной комы.

1. Токсическая теория. В физиологических условиях кишечные аутотоксины и аммиак, образующиеся в процессе расщепления пищевых белков, полностью обезвреживаются. При прохождении портальной крови через печень аммиак превращается в мочевину. При нарушении нейтрализующей функции печени, токсичные вещества поступают в системный кровоток и вызывают интоксикацию. Особенно чувствительны к токсинам нейроциты коры головного мозга. Церебротоксический эффект приводит к нарушению сознания и развитию комы.

2. Теория ложных трансмиттеров. Повышенный катаболизм белка и использование в качестве источника энергии аминокислот с разветвлённой боковой цепью (валина, лейцина, изолейцина) приводит к повышенному поступлению в кровь и в головной мозг ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), где синтезируются так называемые «ложные» нейротрансмиттеры (β-фенилэтаноламин, октопамин, тирамин), которые приводят к угнетению нервной системы и развитию энцефалопатии.

3. Теория усиленной ГАМК-ергической передачи.

Изменяется количество истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1 рецепторов, играющих роль в регуляции сна и поведения, возрастает концентрация тормозного нейротрансмиттера g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и ГАМК-ергических рецепторов. ГАМК-ергические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие или усиление симптомов ПЭ при применении транквилизаторов, так как снижается печёночный клиренс ГАМК, образующейся в кишечнике, что приводит к торможению деятельности ЦНС.

Клинические проявления печёночной недостаточности:

- боли или ощущение распирания в правом подреберье;

2. Печёночная энцефалопатия имеет 4 стадии (таблица 33): первые две характеризуют развитие прекомы, две последующие соответствуют уже наступившей коме.

Лабораторные признаки печёночной недостаточности:

2. Синдром синтетической недостаточности: снижение уровня фибриногена, протромбина, белка в крови, и прежде всего – альбумина.

3. Мезенхимально-воспалительный синдром: повышение СОЭ, СРБ, фибриногена, показателя тимоловой пробы, α₂ и γ – глобулинов.

4. Синдром холестаза: повышение уровня билирубина (в основном за счёт прямого), щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, холестерина.

5. Синдром детоксикационной недостаточности: увеличение количества аммиака в крови.

6. Иммунно-воспалительный синдром: выявляются антитела к ДНК и гладкой мускулатуре.

7. Наиболее часто причиной печёночной недостаточности у детей являются фульминантный гепатит и синдром Рея (Рейе).

Фульминантный гепатит (ФГ) – особо тяжёлый вариант гепатита острейшего течения. В соответствии с разработанными критериями (Trey С., Davidson L.S., 1970) диагноз устанавливается при острых угрожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, развившимся в пределах 2 недель после появления желтухи у больных с ранее интактной печенью.

Развитие фульминантной печёночной недостаточности спустя 3-8 нед. оценивается как субфульминантный вариант, а после 8 нед. – как вариант с поздним сроком начала.

Понятие «фульминантный гепатит» объединяет особо тяжёлые гепатиты вирусной и невирусной этиологии.

Основная причина (2/3 больных) – вирусные инфекции, чаще HBV и сочетание с HDV, реже HCV, есть описания ФГ, вызванного HAV (у взрослых) и негепатотропными вирусами (Эпштейна-Барр, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, парвовирусами и др.). Фульминантный гепатит, этиологически связанный с вирусом гепатита В, развивается менее чем у 1 % заболевших, наиболее часто он регистрируется у детей в возрасте от 1 до 6 мес.

У 1/3 больных ФГ имеет неинфекционное происхождение, и причинами являются следующие:

1) токсические (острый алкогольный гепатит, отравления хлорзамещенными углеводородами, фосфором, грибами);

2) лекарственные (передозировка парацетамола, повторный фторотановый наркоз, биосинтетические препараты тетрациклина, туберкулостатики и др.);

4) метаболические расстройства (синдром Рея у детей);

У отдельных больных регистрируется так называемая криптогенная фульминантная печёночная недостаточность, природа которой остается нерасшифрованной.

ФГ встречается несравненно реже, чем острый, их соотношение 1:235.

По клинической и морфологической характеристике фульминантные формы вирусных гепатитов существенно отличаются от острых:

1. Темпы прогрессирования некроза печени значительно выше, чем при тяжёлой форме острого вирусного гепатита.

2. Печёночная недостаточность достигает степени комы и трансформируется в гепатоцеребральную.

Высокая инфицирующая доза. У детей фульминантный вирусный гепатит чаще связан с трансфузионным заражением.

Инфицирование происходит мутантными штаммами вирусов с высокой вирулентностью. Развивается ускоренный апоптоз печёночных клеток, индуцированный вирусами гепатитов.

При наличии генетически детерминированного сильного типа иммунного ответа организма на вирус и его антигены происходит интенсивный синтез антител, которые формируют иммунные комплексы, циркулирующие при избытке антител. Эти комплексы, поступая в печень, вызывают реакцию по типу феномена Артюса (местное воспаление), обусловленное образованием комплекса «антиген-антитело» с активацией комплемента с последующим некрозом гепатоцитов.

Отмечается врожденная или приобретенная повышенная ломкость мембран лизосом, разрушение которых приводит к истеканию из них в цитоплазму клетки гидролитических ферментов, что усиливает некротические процессы.

1. Массивный некроз печени – определяющий морфологический признак ФГ. Основное значение имеет не обширность поражения печени, а подавление механизмов регенерации гепатоцитов. У больных с ФГ выявлен дефицит купферовских клеток.

Выделяют массивный и субмассивный некроз печени:

- при массивном некрозе процесс распространяется почти на всю печеночную дольку, сохраняется лишь незначительная часть клеток по её периферии;

- при субмассивном варианте некроз ограничивается центром долек, сохраняются интактные зоны (это критерий относительно благополучного прогноза).

Классические клинические признаки массивного некроза печени:

1) быстро прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «таяния печени», «пустого подреберья») – консистенция печени становится дряблой, не прощупывается нижний край, исчезает зона печёночной тупости;

2) отчетливый печёночный (сладковатый) запах изо рта возникает из-за усиленного распада белков и образованием дериватов меркаптана (диметилсульфида).

Косвенные признаки массивного некроза печени:

1) спонтанные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье (вследствие растяжения капсулы печени и активного аутолитического процесса);

5) трансформация замедления СОЭ в её увеличение.

Биохимические показатели интенсивности некроза печени – быстро прогрессирующая выраженная гипопротромбинемия и гипоальбуминемия.

Печёночная кома – обязательный критерий ФГ, характеризует трансформацию «чистой» формы печёночной недостаточности в гепатоцеребральную. При ФГ, в отличие от циррозов печени, развивается не экзогенная (портосистемная, азотогенная), а эндогенная («распадная», деструктивная, печёночно-клеточная) кома, обусловленная массивным некрозом печени.

Осложнения отмечаются более чем у 70 % больных:

1. Отёк головного мозга – частое и наиболее грозное осложнение. Развитию способствуют прогрессирующие расстройства дыхания с гиперкапнией и гипоксией. Диагностические признаки:

- интенсивные головные боли, головокружение, усиливающиеся при малейшем движении, перемене положения тела;

- повторная «церебральная» рвота, не приносящая облегчения;

- внешний вид больных: гиперемия лица, испарина;

- дыхательные расстройства - тахипноэ, нарушение ритма;

- артериальная гипертензия (не типична для «чистых» форм печёночной комы);

- неврологические симптомы: резко выраженная ригидность затылочных мышц, глазодвигательные расстройства, косоглазие, исчезновение реакции зрачков на свет, судорожные подёргивания мышц лица, верхних и нижних конечностей, прогрессирующая заторможенность больных до потери сознания;

- на ЭЭГ отмечается появление медленных q- и d- волн.

2. Массивные желудочно-кишечные кровотечения. При ФГ возникают тяжёлые нарушения системы свёртывания крови, приводящие к массивным кровотечениям. Принципиально важно уточнить ведущую причину массивного кровотечения: ДВС-синдром или критическое снижение коагуляционного потенциала крови.

Критерии ДВС-синдрома: выраженная тромбоцитопения (меньше 100-10⁹/л), гипофибриногенемия (меньше 1500 мг/л), положительный этаноловый тест, подтверждающий циркуляцию продуктов деградации фибриногена.

Критерии снижения свертывающей способности крови: критическое уменьшение прокоагулянтов – протромбина, проакцелерина, проконвертина (меньше 30 %).

3. Почечная недостаточность. Присоединение почечной недостаточности характеризует развитие гепато-ренального синдрома. Механизм развития почечной недостаточности: вазоконстрикция и уменьшение объёма почечного кровотока. Диагностика почечной недостаточности:

- почасовой диурез (диурез менее 35,5 мл/ч соответствует олигурии, менее 15-20 мл/ч – олигоанурии);

- относительная плотность мочи менее 1010 (нарушение концентрационной функции почек);

- симптомы внутриклеточной дегидратации (жажда, сухость языка, слизистых оболочек, осиплость голоса);

- «уремический синдром», т.е. азотемия (мочевина крови выше 8,3 ммоль/л, креатинин выше 106 мкмоль/л, остаточный азот больше 28,6 ммоль/л).

4. Признаки поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, расстройства дыхания, анемия.

5. Генерализованная вторичная инфекция развивается вследствие снижения сопротивляемости организма, активности купферовских клеток, системы комплемента и др. Воспалительные изменения респираторной системы, мочевыводящих путей, ЛОР-органов клинически выражены слабо, может отсутствовать лихорадка и лейкоцитоз.

Диагностика ФГ на этапе полного развития клинических проявлений не представляет трудностей.

Основные критерии – сочетание печёночной комы и массивного некроза печени. Интенсивность желтухи диагностически малоинформативна, так как при молниеносном течении желтуха не успевает достичь максимального развития.

Диагностика на раннем этапе трудна. Клинико-лабораторные предвестники ФГ:

1). Прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного.

2). Изменение нервно-психического статуса больного (фаза возбуждения ® фаза заторможенности).

3). В фазу возбуждения – эйфория, головные боли, вегетативные расстройства, тошнота, рвота.

4). На фоне сонливости – приступы психомоторного возбуждения.

5). Нарушение координации мелких движений (проба «автографа», «спичечные» тесты).

7). Изменения в позе Ромберга, «хлопающий тремор».

8). Снижение интегральной оценки по шкале Глазго (13-14 баллов).

9). Изменения ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденцией к урежению ритма.

10). Боли и болезненность в правом подреберье.

11). Уменьшение зоны печёночной тупости в динамике.

13). Появление лёгкого печёночного запаха при дыхании больного.

15). Учащение дыхания и повышение артериального давления (при развитии отёка мозга).

16). Олигурия (при присоединении почечной недостаточности).

18). Выраженное снижение уровня протромбина, альбумина.

19). Быстрое исчезновение HBsAg (в течение первых 10 дней) с появлением анти-HBs, которые представлены антителами класса IgM.

1. Лекарственные поражения печени – массивный некроз гепатоцитов при воздействии гепатотоксичных лекарств наблюдается редко. Наибольшая потенциальная угроза тяжёлого поражения печени возникает в результате воздействия парацетамола (в дозе в 7-10 раз выше допустимых) и фторотана (дозонезависимый эффект, только при повторном фторотановом наркозе). При отягощенном преморбидном фоне опасными являются дозы парацетамола, близкие к терапевтическим.

Синдром Рея (синдром Рейе, острая печёночная энцефалопатия, белая печёночная болезнь) – острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет) на фоне лечения препаратами аминосалициловой кислоты и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией, повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина.

В основе синдрома Рея лежит генерализованное повреждение митохондрий вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения окисления жирных кислот. Патогенез синдрома Рея до конца не ясен, однако прослеживается несомненная связь с приёмом ацетилсалициловой кислоты (АСК) у больных с лихорадкой вирусного происхождения. Важно, что синдром Рея развивается у больных, принимавших АСК в терапевтических дозах. Не существует минимальной дозы ацетилсалициловой кислоты, которая могла бы гарантировать отсутствие развития синдрома Рея.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: