Феноменология, критериидиагностики иэпидемиология

Проявления депрессии разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Наиболее типичные признаки расстройства проявляются в эмоциональной, когнитивной, физиологической и поведенческой сферах.

■ Тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние.

• Тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды.

• Снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий.

• Утрата способности переживать чувства (в случае глубоких депрессий).

• Трудности сосредоточения, концентрации внимания.

• Преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом.

• Мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни.

• Мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии).

• Изменения аппетита (его утрата или переедание).

• Снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость.

• Боли и неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах).

• Пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность.

• Избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям).

• Алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение.

В отечественной психиатрии традиционно существует деление депрессий на эндогенные и психогенные формы, связанное с их различной предполагаемой этиологией. Обязательными признаками эндогенной депрессии считаются: 1) отсутствие видимых и психологически понятных причин; 2) наличие витальной тоски; 3) большой удельный вес соматовегетативных проявлений в структуре синдрома; 4) наличие суточных колебаний самочувствия

(суточного ритма) с типичным ухудшением в утренние часы; S) наличие сезонных ухудшений; 6) наследственная отягощен-иость (наличие близких родственников, страдающих аффективной патологией). Происхождение эндогенных депрессий объясняют преимущественно биологическими факторами — генетическими, нейрохимическими, психофизиологическими.

Психогенные депрессии субклинического уровня составляют i ри четверти (74,8 %) всех депрессий, выявленных при невыборочном популяционном обследовании здорового работающего населения (Вертоградова О. П. — 1980). Толчком к развитию этих состояний служат психотравмирующие события, необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерти родственников, разрывы отношений с близкими людьми, семейные несчастья, смены жизненных стереотипов с утратой социальных связей. Содержание депрессивных переживаний здесь всегда тематически связано с этим реальным событием.

Ряд отечественных исследователей выделяет также невротическую депрессию — хроническое состояние с выраженной со-матовегетативной симптоматикой и неглубоким уровнем аффективных расстройств (Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. — 1984). В силу их затяжного, хронического характера эти состояния близки к характерологическим нарушениям.

Систематика депрессивных расстройств в МКБ-10 значительно отличается от предшествующих классификаций. Все формы депрессии включены в раздел «Аффективные расстройства настроения» — F3. Специфика его организации заключается в следующем:

1. Не используется дихотомическое подразделение депрессий на «эндогенные» и «невротические» («реактивные»). Причиной отказа от этих традиционных терминов послужили результаты многочисленных многолетних исследований, не подтвердивших валидность такой дихотомии (см. подразд. 3.3).

2. Центральной диагностической категорией является понятие «депрессивный эпизод», подразумевающее сочетание определенных психических и соматических признаков.

3. В основу классификации депрессий положены следующие критерии: а) количество симптомов; б) тяжесть наблюдаемых расстройств; в) варианты их течения (монополярный или биполярный, единичный или повторяющийся эпизод, хронический вариант).

Депрессивный эпизод может иметь три степени тяжести, которые различаются характером и количеством симптомов. Для постановки диагноза легкий депрессивный эпизод (F.32.0) необходимы два из следующих трех основных симптомов: сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость. Помимо них должно

быть выявлено еще хотя бы два из следующих пяти дополнительных симптомов: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид. Минимальная продолжительность состояния, необходимая для постановки диагноза, примерно две недели.

Для постановки диагноза умеренный депрессивный эпизод (F.32.1) необходимы также два из вышеперечисленных основных симптомов и уже четыре или больше из дополнительных. Минимальная продолжительность состояния, необходимая для постановки диагноза, также примерно две недели.

При тяжелом депрессивном эпизоде (F.32.2 и F.32.3) больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность, хотя в некоторых случаях может отмечаться и заторможенность, почти всегда присутствует соматический синдром. Присутствуют все три основных симптома и еще четыре или более — дополнительных, часть из них должна быть ярко выражена. Эпизод должен длиться, по меньшей мере, две недели, при этом следует помнить о высоком риске суицидов. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F.32.3) может сопровождаться бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором.

Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (соответствует категории «монополярная депрессия») характеризуется повторными эпизодами депрессий. Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов при этом расстройстве очень разнообразны. В межприступном периоде обычно отмечается полное выздоровление. При диагностике этого расстройства с помощью дополнительного кода уточняется тип текущего эпизода.

В группе устойчивых {хронических) расстройств настроения выделяются относительно неглубокие нарушения в виде циклотимии и дистимии. Циклотимия (F.34.0) длится годами, в силу этого она причиняет дискомфорт и может приводить к нарушению продуктивности. Основная черта — постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не является достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства. Отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального или депрессивного эпизода.

Дистимия (F.34.1) — категория, имеющая много общего с концепцией невротической депрессии. Основной чертой является длительно сниженное настроение и усталость, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для критериев ре-

куррентного депрессивного расстройства легкой или средней ггспени. Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте, его длительность может достигать многих лет.

Достоинство новой классификационной системы заключается в том, что она «безусловно, повысила точность диагностики депрессий и унифицировала ее» (Клиническая психология. — 2002 — С. 1047). Вместе с тем использование МКБ-10 сталкивает исследователя или врача и с некоторыми трудностями, так как им приходится оперировать слишком большим количеством дополнительных кодов и шифров, отражающих степень тяжести симптоматики, количество симптомов и тип течения заболевания.

В настоящее время расстройства настроения в форме депрессий являются самым распространенным психическим заболеванием в общей популяции и в популяции больных, обращающихся за помощью к врачам общей медицинской практики и к психиатрам. Около 100 млн человек ежегодно обращаются за помощью по поводу депрессивных состояний (Sartorius, 1990). Американские исследования показали, что распространенность в популяции так называемого большого депрессивного расстройства (major depression) по критериям DSM-III-R на протяжении жизни и за 12 мес составляет 17,1 и 10,3 % соответственно (Kessler R., McGonagle К., Zhao S. — 1994). Этим расстройством страдают 6—10 %^v.ot числа обращающихся в первичную медицинскую сеть (KatonW. - 1998).

Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стране был значительно затруднен отсутствием единой классификационной системы. Тем не менее полученные в 1990-х гг. рядом исследователей данные также свидетельствуют о значительной распространенности этого заболевания. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О. П. Вертоградова и соавторы (1990) определяют распространенность депрессий 64 %. В ходе невыборочного популяционного обследования на одном из московских предприятий депрессия была выявлена у 26 % работников. Среди обратившихся к терапевту первичной медицинской сети 68 % пациентов имели «признаки депрессии». По данным сотрудников Научного центра психического здоровья РАМН РФ, среди пациентов, обратившихся в «кабинет неврозов» московской районной поликлиники, 34 % страдали депрессиями различной тяжести (Богдан М.Н., Долгов С. А., Ротштейн В. Г. — 1996). По более поздним отечественным данным, общее число жителей России, страдающих депрессивными и тревожными расстройствами и нуждающихся в помощи, составляет около 9 млн человек, т.е. примерно 7 % населения России (Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Суэтин М. Е. — 2005). В результате проведенного в Москве клинико-эпидемиологического исследования установлено, что депрессивные расстройства встречаются у 21,5 % пациентов, об-

ратившихся за помощью к терапевту (Смулевич А. Б. — 2003), а среди пациентов кабинета неврозов при поликлинике депрессивные расстройства были выявлены в 38,2 % случаев (Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А — 1998).

Независимым от страны, в которой проводились исследования, является тот факт, что монополярная депрессия наблюдается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Она может начаться в любом возрасте, средний возраст начала — около 40 лет. Биполярные нарушения начинаются, как правило, несколько раньше; диапазон начала охватывает период от детства до 50 лет, средний возраст начала — 30 лет. В целом монополярная депрессия чаще возникает у одиноких людей, не имеющих тесных дружеских связей, у разведенных или живущих отдельно супругов. Биполярные расстройства также с большей частотой отмечаются у одиноко проживающих людей, но это может объясняться более ранним началом заболевания и тем разладом, которое оно приносит в семейную жизнь.

В настоящее время специалисты располагают большим арсеналом средств лечения депрессии. К ним относят психотропные препараты — антидепрессанты, различные формы психотерапии (среди которых как наиболее эффективные зарекомендовали себя психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная и интерперсональная), а также электросудорожную терапию. Вместе с тем по разным причинам только 50 % больных депрессией получают необходимую помощь. Одни не обращаются за помощью потому, что не осознают факта болезни, для других становится трудной любая активность, в том числе посещение врачей. Для некоторых служит барьером негативное отношение общества к психическим заболеванием. Во многих случаях, особенно когда заболевание проявляется в виде соматических симптомов, врачи общей практики не устанавливают правильный диагноз.

Факты, свидетельствующие, с одной стороны, о негативном воздействии депрессии на самого больного, его семью, общество в целом, а с другой — о низкой выявляемое™ случаев болезни, послужили в ряде стран толчком для создания программ, нацеленных на широкую пропаганду знаний о депрессии среди населения, на повышение квалификации врачей-интернистов и других специалистов в области распознавания и лечения депрессий. Примером этому могут служить программы Национального института психического здоровья США. Аналогичные программы появились и в нашей стране (Краснов В.Н. — 2000).

Итак, депрессивныерасстройстваявляютсянаиболеераспространеннымвидомпсихическихзаболеваний. Онисопровождаютсямного-

численнымитяжелымипоследствиямиввидеснижениятрудоспособности, нарушенийсоциальнойадаптации, трудностейсемейного функционирования, повышеннойсмертностивсилусопряженногос нимисуицидальногориска, атакжеихотягощающеговлияниянасопутствующиесоматическиеболезни.

Систематическиеисследованиядепрессивныхрасстройствбыли начатыпсихиатрамивXIX в. ПионерамивихпсихологическомосмыслениисталиклассикипсихоанализаЗ.ФрейдиК.Абрахам, которые связалидепрессиюстравматическимдетскимопытомввиденеудо-нлетворительныхдетско-родительскихотношений (раннимразочарованиемвлюбви), дезадаптивнымиличностнымичертами (враждебностьюиинтернализованнымгневом), трудностямиотношенийс другимилюдьми, обусловленными«выборомобъектананарциссиче-скойоснове».

Впсихиатриибылопредпринятомножествопопытокклассифицироватьдепрессивныерасстройствапоразнымоснованиям: поих предполагаемойэтиологии, посимптоматике, потечениюболезнии т.д. Длительноевремявпсихиатриивкачествеосновногоиспользовалосьделениедепрессийнаэндогенныеипсихогенныеформы. ВМКБ-10, наосновеоценкиколичествасимптомов, ихтяжестии вариантовтечения, вкачествеосновныхпридиагностикедепрессий выделяютсякатегории«депрессивныйэпизод», «рекуррентноедепрессивноерасстройство», «биполярноерасстройство», «дистимия», «циклотимия».

Современная наука признает сложную мультифакторную природу дперессии. Общепризнано, что возникновение депрессий детерминировано действием различных механизмов — биологических, психологических и социальных (см. т. 1, подразд. 2.6).

Не будем специально анализировать биологические модели депрессии, но рассмотрим некоторые биологические факторы. К ним относят, прежде всего, специфические нарушения нейрохимических процессов (обмена нейромедиаторов — серотонина, норадреналина, ацетилхолина и др.). Эти биохимические нарушения могут быть наследственно обусловлены. В семьях больных часто наблюдаются аффективные расстройства (как монополярные депрессии, так и биполярные), что свидетельствует о вкладе генетических факторов в возникновение депрессий. Приблизительно 50 % больных биполярными расстройствами имеют хотя бы одного родителя, страдающего расстройствами настроения, чаще — монополярной депрессией. Если один из родителей страдает биполярными расстройствами, то потомок будет иметь расстройство настроения с вероятностью 27 %. Если оба родителя имеют биполярное расстройство, вероятность заболевания у

ребенка будет составлять от 50 до 70 %. Близнецовые исследования показали, что уровень конкордантности составляет 67 % для биполярных расстройств у монозиготных близнецов и 20 % — у ди-зиготных. Конкордантность при монополярной депрессии существенно ниже. Таким образом, результаты генетических исследований подтверждают существование генетической основы депрессии (Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж. — 1998). Ее важным биологическим маркером является нарушение структуры сна.

Со времен классического психоанализа психоаналитическая теория отошла от толкования депрессии как «болезни агрессивности» (Полмайер Г. — 1998 — С. 687). С развитием Эго-психологии и теории объектных отношений (см. т. 1, гл. 3) фокус внимания психоаналитиков переместился на объектные отношения при депрессии, на характеристики Эго и Самости, в частности на проблемы самооценки и ее детерминант. Рассмотрим соответствующие модели.

В концепции депрессии Шандора Радо описываются сложные интерперсональные отношения депрессивных больных. По мнению этого автора, депрессивных людей отличает выраженная зависимость от другого человека в том, что касается удовлетворения их потребностей и самоуважения. В отношениях с другими людьми они руководствуются «пассивно-рецептивными» (т.е. стремлением получать поддержку, заботу, принятие, понимание и руководство) и «нарциссическими» (стремлением поддерживать самоуважение, ощущая восхищение других людей и используя их для поддержания собственного престижа и статуса) желаниями. Движимые ими, депрессивные люди часто развивают в себе особую способность располагать людей. Однако по мере обретения уверенности в отношениях они становятся все более требовательными и агрессивными, что доводит партнера до границ толерантности и заставляет его стремиться к разрыву. Видя это, они впадают в другую крайность и начинают молить о прощении, развивая чувство вины и жалости к себе.

Ш.Радо был убеждена том, что ядро депрессии составляет желание быть «накормленным матерью», что объясняет и описанную К.Абрахамом оральную фиксацию и стойкую потребность в поддержке и заботе со стороны других людей. Желательными для депрессивного больного становятся отношения, при которых другой человек «все ему дает», а он в ответ может контролировать и терроризировать его, что приводит к разрыву и утрате объекта. Последующая депрессия рассматривается Ш. Радо как процесс, направленный на возвращение любви нужного объекта. Этому интерперсональному процессу соответствует сложная внутрипси-

чическая борьба. После разрыва роль утраченного объекта принимает «Сверх-Я», которое критикует и наказывает депрессивного. Теперь «Я» ищет любви и прощения не со стороны внешнего, а интериоризированного в «Сверх-Я» объекта посредством аутоа-i рессии — через самообвинения и самонаказания (цит. по: Arietti (i., Bemporad M. — 1976).

Отто Фенихель развивал идеи Ш. Радо о депрессивных людях как патологически жаждущих любви. К идеям К.Абрахама, \. Фрейда и Ш. Радо он добавил еще один аспект. Центральным элементом депрессии О. Фенихель считал колебания самооценки. Человек, чья самооценка зависит от внешних моментов, обречен испытывать такие колебания: «Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне..., чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Речь идет о хронической жажде, направленной но внешний мир. Если же его нарциссические потребности не удовлетворяются, то самооценка резко и опасно падает» (Фенихель О. — 2004 — С. 504). Он полагал, что депрессивная личность и детстве перенесла «нарциссическую травму», т.е. испытала раннее разочарование в родительской любви, в результате чего их самооценка приравнивается к отношению других людей.

С определенного момента инстанция «Я» (как регулятор самоуважения) становится центральной в аналитическом учении о депрессии. Эдвард Бибринг продолжил изучение депрессии с позиций Эго-психологии. Знаменитую работу о механизмах депрессии он начал с рассмотрения нескольких типичных примеров этих состояний.

1. Молодая девушка впадает в депрессию в начале Второй мировой войны после объявления всеобщей мобилизации, поскольку ощущает себя во власти безжалостных и неперсонифицированных сил, распоряжающихся человеческими жизнями. 2. У молодого человека депрессия развилась на фоне монотонной и рутинной профессиональной деятельности, не позволяющей ему испытать ощущение собственной силы при столкновении с настоящими трудностями и испытаниями. 3. У пожилого мужчины развивается депрессия после выявления неоперабельной формы рака. Во всех случаях люди испытывали состояние беспомощности при воздействии внешних сил и неизбежно становились очевидцами собственной слабости, неполноценности, краха. Во всех случаях грусть была связана с самооценкой личности.

Автор подчеркивал центральную роль переживаний беспомощности и бессилия в генезе депрессии: не сама по себе утрата объекта является определяющей характеристикой, а репрезентация индивидом собственной неспособности достигать целей. «Депрессия может быть определена как эмоциональное выражение состояния беспомощности и бессилия Эго, независимо от того, что могло вызвать срыв механизма, регулирующего самооцен-

ку» (Bibring E. — 1977 — P. 24). Какова природа этой беспомощности? Э. Бибринг сделал важное добавление: «Депрессия возникает в результате разрыва между высоко заряженными нарцис-сическими притязаниями, с одной стороны, и мучительным осознаванием собственной (реальной или кажущейся) беспомощности и неспособности соответствовать этим притязаниям» (Там же. — Р. 25). Завышенные притязания могут лежать в тр ех областях: 1) желании быть ценимым, любимым, никогда не ощущать собственной неполноценности или недостаточной ценности; 2) желании быть сильным, превосходить других, быть всегда хорошо защищенным; 3) быть хорошим, любящим, не испытывать агрессии, ненависти, деструктивных импульсов.

Комментируя возможные источники депрессии у взрослых, Э. Бибринг обращается к инфантильным переживаниям. Он не согласен с тем, что предрасположенность к депрессии вызвана нарциссической травмой, связанной с неудовлетворенностью оральных нужд. Частые фрустрации оральных потребностей ребенка индуцируют тревогу и гнев. Если фрустрация продолжается, несмотря на сигналы младенца, чувство гнева сменяется на состояние истощения, беспомощности и депрессии. Таким образом, не сама по себе оральная фрустрация, а младенческий опыт состояний беспомощности Эго, когда ребенок бессилен получить необходимое, является наиболее существенным предиспозици-онным фактором депрессии. Другими словами, Э. Бибринг утверждал, что люди могут быть предрасположены к депрессии вследствие: а) своих нереалистичных или невыполнимых желаний; б) пережитого ранее сильного чувства или реального опыта беспомощности.

Джудит Якобсон, посвятившая 25 лет изучению депрессий, также рассматривала снижение самооценки и слабость Эго в форме зависимости как центральные психологические проблемы при этой патологии. Она выявила несколько внутрипсихических механизмов, порождающих чрезвычайную хрупкость самооценки: 1. Чрезмерно суровое, карающее супер-Эго. При депрессии супер-Эго недостаточно сформировано, оно все еще перегружено мнениями и сентенциями людей из прошлого пациента.

2. Ложные Эго-идеалы, связанные с нереалистичными или грандиозными идеализируемыми либидонозными объектами.

3. Патологическое развитие саморепрезентаций — искаженный или отвергаемый образ собственного тела. 4. Незрелые функции Эго.

Современные теории депрессии сочетают классические положения и более поздние формулировки Эго-психологии и теории объектных отношений. Так, Дж.Ариетти и М.Бемпорад выделяют два интенсивных базисных желания при депрессии — «быть пассивно удовлетворяемым "сильным Другим", постоянно

убеждаемым в собственной ценности и свободным от чувства мины» (Arietti G., Bemporad M. — 1976. — Р. 167). Руководствуясь желанием найти «сильного Другого», пациент устанавливает инфантильные зависимые взаимоотношения по типу «цепляния» за нужного человека при постоянном предъявлении ему требований. И случае когда переживания сфокусированы на теме «достижение шачимой цели», индивид стремится подтвердить собственную ценность путем достижений и титанических усилий. Депрессия развивается, когда исчезает «значимый Другой» или не достигается «значимая цель».

Суммируем основные положения современной психодинамической модели депрессии:

Интерперсональный подход рассматривает этиологию и хро-пификацию депрессий в контексте межлщщстных отношений (юльного со значимыми фигурами прошлого и настоящего.

Главные источники современной интерперсональной модели депрессии: социальная психиатрия А. Мейера, социальный психоанализ (Г.Салливен, К.Хорни, Э.Фромм), теория привязанности Дж. Боулби, концепция социальной поддержки. Во всех лих подходах психическое благополучие человека тесно связы-иается с качеством интерперсональных отношений.

Современная интерперсональная модель депрессии Джеральда Клермана и Мирны Вейссман, активно развиваемая их последователями с начала 1980-х гг., в качестве основного фактора депрессивных расстройств рассматривает интерперсональные отношения'. «Клинический опыт и данные исследований убеждают нас в том, что депрессия развивается в интерперсональном контексте, и, соответственно, психотерапевтические интервенции, направленные на этот интерперсональный контекст, могут ускорить выздоровление пациента после острого эпизода и, возможно, будут предупреждать развитие рецидива» (Klerman G. et al. — 1984. — С. 6). Концепция Дж. Клермана и М. Вейссман связывает депрессию с рядом интерперсональных феноменов. Так, один из важнейших источников депрессии — это недостаточно переработанные потери близких людей. Депрессия может быть связана с аномальными реакциями горя, которые, в свою очередь, являются результатом неудачного прохождения через различные фазы горевания.

При депрессиях, связанных с утратой, отмечаются аномальные процессы горя двух видов: отсроченное горе и искаженное горе. При отсроченном варианте реакция горя возникает позже утраты и переживается очень долгое время. Этот тип горя не распознается как реакция на первичную утрату; при этом наблюдаются те же симптомы, что при нормальном горе. Отсроченная реакция горя может запускаться недавней, менее важной утратой. В некоторых случаях она может возникать, когда человек достигает возраста, в котором умер не оплаканный в свое время близкий. Искаженная реакция горя может возникать непосредственно после утраты или годы спустя. Для нее характерно отсутствие печали или дисфорического настроения при наличии других, не аффективных симптомов. Эти проявления в виде соматических симптомов могут привлекать внимание врачей-интернистов до тех пор, пока для решения задачи по определению их природы не будет призван психотерапевт.

По наблюдениям Дж. Клермана, реакции аномального горя возникают в силу нескольких причин:

1) отсутствия адекватной социальной поддержки после утраты;

2) дефицита межличностных контактов, затрудняющего процесс переключения на новые объекты привязанностей;

3) выраженной амбивалентности в отношениях с умершим при наличии установок, затрудняющих осознание и вербализацию негативных чувств;

4) наличия установок, блокирующих открытое выражение горя, слез и тоски по умершему;

5) поведения, при котором горюющий избегает всего, что напоминает о смерти близкого человека (посещения кладбища, разговоров о нем и т.д.).

Следующий важный источник депрессии — это межличностные конфликты с членами семьи, партнерами, друзьями, коллегами, связанные с несоответствием ролевых ожиданий. Имеются в виду ситуации, когда партнеры по общению имеют не совпадающие ожидания относительно собственного поведения и поведения партнера, что служит поводом для разногласий и конфликтов, подчас хронических. Например, мать подростка может ожидать, что, как и раньше, ребенок будет проводить с ней свободное время и делиться всеми событиями своей жизни. Подросток рассчитывает на большую свободу, автономность и самостоятельность. Дефицит навыков открытой и прямой коммуникации способствует хронификации конфликтов такого рода. Их последствиями могут стать сниженная самооценка, страх быть покинутым, хроническое недовольство, чувство безнадежности.

Депрессия может возникать при изменении жизненного цикла, требующего смены социальной роли. Необходимость осваивать ранее незнакомую роль подчас резко нарушает социальное функционирование, особенно в тех случаях, когда изменение жизненного уклада воспринимается как утрата. Люди, склонные к депрессии, нередко воспринимают изменение жизненных обстоятельств именно так. Утрата может быть очевидной (например, при разводе) и совсем неочевидной (например, при рождении ребенка).

Большинство ролевых переходов происходит со сменой стадий жизненного цикла. Например, подростковые и юношеские депрессии могут быть связаны с трудностями установления контактов со сверстниками и чрезмерной привязанностью к семье. Трудности овладения ролью профессионала-специалиста, супруга или родителя также типичны для переходных моментов жизни. Депрессии середины жизни могут быть связаны с неудачами в карьере, трудностями в браке, трудностями родительской роли. Депрессии пожилого возраста могут быть связаны с утратой социальной роли и статуса при выходе на пенсию, ухудшением здоровья, утратой социальной сети, смертью друзей и близких.

Наконец, развитию депрессии способствует дефицит социальных навыков. Недостаток определенных коммуникативных умений и стратегий может приводить к частым конфликтам, разрывам в отношениях с людьми, дефициту социальной поддержки и социальной изоляции. Эти явления, в свою очередь, непосредственно увеличивают риск заболевания.

Важная роль межличностных отношений зафиксирована в днух диатез-стрессовых моделях, рассматривающих ираждебность в качестве личностной черты, предрасполагающей к депрессии. В первой из них — «предиспозиционной психосоциальной модели враждебности и депрессии» — предполагается негативная роль конфликтов и дефицита поддержки у людей с нысоким уровнем враждебности, во второй — «предиспозиционной когнитивной модели враждебности и депрессии» — акцентируется роль наплывов негативных автоматических мыслей, связанных с межличностными конфликтами, и низкий уровень социальной поддержки (см. подробнее подразд. 3.3.1).

Современные интерперсональные модели интегрируют несколько факторов риска по депрессивным расстройствам: высокий уровень гнева и враждебности, негативные автоматические мысли, негативные социальные взаимодействия, стрессогенные жизненные события и непродуктивные способы совладания со стрессом.

Слабым местом данного исследовательского направления остается неясность в вопросе о том, является ли высокая враждебность устойчивой личностной характеристикой пациентов с депрессивными расстройствами. Многие авторы зафиксировали связь показателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии. Однако возможно, враждебность является вторичной реакцией на тяжелое заболевание и не играет причинной роли в его возникновении.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: