ДваэтапавразвитиивзглядовЗ.Фрейда напатологическуютревогу

Наиболее исчерпывающий исторический анализ психодинами­ческих концепций тревоги содержится в работе А. Комптона «Ис­следование психоаналитической теории тревоги» (Compton A. — 1972, а, в). Он выделил два этапа в развитии взглядов 3. Фрей­да на патологическую тревогу.

1. Первый — относится к уже упомянутой работе «Тревожный невроз» (1895), в которой постулировалось, что тревога возника­ет в случае неспособности нервной системы справиться с воз­буждением сексуального происхождения.

2. На втором — в работе «Подавление, вытеснение, симптомы и тревога» (1926) подвергается ревизии первичная гипотеза о том, что тревога представляет собой непосредственную трансформа­цию либидонозной энергии на основе механизма вытеснения. Поводом для этого послужили клинические наблюдения, откры­вавшие более сложные взаимосвязи между тревогой и защитными Механизмами: тревога могла быть как следствием вытеснения, так И сама приводить к нему.

Анализ второго этапа фрейдовского учения провел Дж. Боулби (Bowlby J. — 1973) и выделил дваосновныхисточника тревоги, связанные: 1) с бессознательными импульсами, воз­никающими в ответ на травматическую для «Оно» ситуацию (по­добную ситуации рождения) и грозящими прорвать психологи­ческие защиты; 2) с предвосхищением опасной ситуации, такой, как утрата объекта.

Таким образом, З.Фрейд постулировал наличие внутрен­него источника тревоги в виде собственных неосознаваемых инстинктов и аффектов и внешнего — в виде опасностей, ис­ходящих из внешнего мира. Центральная роль в формировании симптомов тревожных расстройств отводится защите от этих опасностей, прежде всего механизмам вытеснения и смещения.

Как уже упоминалось, фрейдовское разделение тревожного невроза со свободно плавающей тревогой и фобинеского невро­за, имеющего конкретный объект, стало классическим. В своей ранней работе, посвященной описанию случая тревожного не­вроза у деревенской девушки («Девушка, которая не могла ды­шать»), З.Фрейд руководствуется в качестве общей модели пато­логии концепцией психотравмы (см. т. 1, гл. 3).

Девушка становится невольной свидетельницей сексуальной сцены между своим дядей и молодой служанкой. Хотя в тот момент она, как ей кажется, не догадывается о том, что именно происходит между ними и не видит никаких подробностей, у нее развиваются приступы паники с сильнейшими вегетативными проявлениями. В результате блиц-интер­венции 3. Фрейд устанавливает, что в детстве девушка подвергалась сек­суальным домогательствам со стороны своего дяди, и вышеупомянутая сцена со служанкой актуализировала обрывки старых травматических переживаний без осознания самой этой связи, восстановленной в ре­зультате мастерской аналитической работы. Восстановление связи со­провождается катарсическим состоянием девушки, что приводит к освобождению блокированной энергии в виде общего оживления и ду­шевного подъема, а также к исчезновению симптомов. Все это описа­ние случая вполне укладывается в концепцию ранней психотравмы, со­ответствует энергетическому принципу организации психики и методам осознания и отреагирования, как основным при лечении неврозов на ранних стадиях развития психоанализа (см. т. 1, подразд. 3.4 и 3.5).

Напомним, что впоследствии теория психотравмы сменилась
теорией конфликта (см. т. 1, подразд. 3.4). Механизм возникно­
вения фобического невроза, в основе которого лежат конфликт­
ные тенденции «Оно», подробно описан З.Фрейдом в знаменитом
случае маленького Ганса («Анализ фобии пятилетнего мальчика»),*.
Фобия при этом трактовалась как результат действия защитных j
механизмов, ограждающих от прорыва конфликтных тенденций, J
а в качестве основного защитного механизма постулировался*]
механизм смещения. Предложенный им механизм смещения до ]
сих пор остается основным в аналитических моделях фобических I
реакций. 1

Напомним, что маленький Ганс, находясь на улице, стал свидетелем падения лошади, что сильно его напугало и привело к устойчивому страху перед лошадьми с отчетливым избеганием предмета фобии, ко­торый впоследствии распространился и на пребывание на улице. В сво­ем анализе З.Фрейд указывал, что маленький Ганс в тот момент нахо­дился в эдиповой фазе развития, которой соответствует ведущий кон- ₉ фликт между влечением к матери и кастрационным страхом перед отцом, последний при этом на бессознательном уровне воспринимается как более сильный соперник, способный наказать за инцестуозные же­лания. Поскольку игра в лошадки была одной из игр, в которой уча­ствовал отец, происходит смещение страха с фигуры отца на лошадь, которая таким образом и становится объектом фобии.

В 1920 г. провел свои знаменитые эксперименты по формиро­ванию фобических реакций основатель бихевиоризма Дж. Уотсон. Сформировав реакцию страха на белую крысу у маленького Аль­берта, он доказал, что фобии у детей могут возникать на основе механизма классического обусловливания (см. т. 1, подразд. 4.4). В этом эксперименте речь шла о сочетании предъявления ребен­ку белой крысы с громким неприятным звуком. Позднее у него произошла генерализация реакции страха на другие пушистые предметы. В своем описании этих экспериментов Дж. Уотсон дал полную сарказма критику фрейдовской модели фобических реакций.

«Когда фрейдисты лет через двадцать, если их гипотезы не изменят­ся, станут анализировать, почему Альберт боится пальто из меха мор­ского котика, они, вероятно, будут домогаться от него пересказа снови­дений, анализ которых покажет, что, когда Альберту было три года, он пытался играть с волосяным покровом на лобке собственной матери и был за это жестоко наказан... Если аналитику удастся уговорить Альбер­та принять подобный сон как объяснение его склонности избегать определенных объектов и если этот аналитик обладает авторитетом и силой убеждения, то Альберт может полностью увериться, что его сон и есть истинная картина обстоятельств, которые привели к образованию страхов» (Watson J. В., Rayner R. — 1920. — P. 14).

В классификации Э. Крепелина фобический и тревожный не-ироз не разводятся, а различные виды страхов рассматриваются и рамках невроза навязчивых состояний (Каннабих Ю. В. — 2002). Отмечалось также, что тревога как эмоциональное состояние часто встречается при различных психических расстройствах, в том числе в депрессивной фазе циркулярного психоза (Крепе-лин Э. - 1910).

В отечественной психиатрии, близкой крепелиновской тради­ции, тревожные расстройства традиционно рассматривались в рамках невроза навязчивых состояний в виде различных фобий. «Навязчивые явления весьма многочисленны и многообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоми­нания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардио­фобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасше­ствия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клау­строфобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др.» (Шмаонова Л.М. — 1985. — С. 232). Другой подход к тревожным расстройствам в отечественной пси­хиатрии — это рассмотрение их как части депрессивного синдро­ма (Вертоградова О. П. — 1998; Краснов В.Н. — 2010).

Вместе с тем в свете детального анализа 3. Фрейдом тревожных расстройств неудивительно, что самые различные классификации во многом основываются именно на его описаниях. В особен­ности это касается первых американских классификаций психи­ческих расстройств DSM-I и DSM-II, где наряду с тревожным неврозом, включающим тревогу, панику и соматические симпто­мы, был выделен фобический невроз, который, в отличие от тревожного, связывался с вполне определенными ситуациями и объектами. Аналогично в МКБ-9 была выделена группа тревож­ных состояний, включающая панические атаки, панические рас­стройства и панические состояния, и группа фобических состоя­ний, включающая агорафобию, фобию животных, истерическую тревогу, клаустрофобию.

Выделениесоциальнойфобии

Один из видов страха, связанный с высоким уровнем тревож­ности в социальных ситуациях взаимодействия с другими людьми, получил название «социальная фобия». История изучения этого расстройства отмечена крайними противоречиями: от полного и длительного забвения после выделения этой диагностической единицы в 1903 г. до выдвижения на первое место по важности и распространенности среди других фобических состояний в наше время. При этом споры вокруг правомочности выделения «со-

циальной фобии» в отдельное самостоятельное расстройство продолжаются. До выделения ее в отдельную диагностическую категорию это расстройство ошибочно считалось крайне мало распространенным, что позволило позднее современным энту­зиастам его изучения говорить о «тревожном расстройстве, кото­рым до сих пор несправедливо пренебрегали» (Liebowitz M. et al. ~ 1985).

Вот как сам М. Либовиц описывает заново сделанное им с коллегами открытие о важности социальных страхов в генезе тревоги. После дли­тельного периода неудачного медикаментозного лечения пациента с тя­желыми паническими атаками, приводящими к невозможности пользо­ваться транспортом, было решено подробнее побеседовать с ним, чтобы уточнить диагноз. «Мы очень подробно изучили историю заболевания этого мужчины и выяснили, что в его случае имели место совершенно особые обстоятельства. Например, оказалось, что панические атаки происходят лишь в том случае, когда ему кажется, что окружающие люди смотрят на него и оценивают. Так, в метро он чувствовал себя от­носительно спокойно, если вагон был пустой. Однако стоило людям зайти в него, особенно если кто-то проходил мимо и бросал взгляд в его сторону, он быстро ощущал начало панической атаки. Это очень отли­чалось от нашего предшествующего опыта, так как типичный пациент с паническим расстройством страдает от неожиданности наступления приступа паники и страха, и боится, что не сможет с ним справиться. Поэтому, как правило, ему спокойнее среди людей, так как они могут оказать помощь, а дискомфорт у него растет, напротив, в одиночестве. Для нашего же пациента было справедливо прямо противоположное. Ночью, когда улица была пуста, он спокойно выходил из дома. Днем же, в присутствии других людей, которые могли видеть его, или еще хуже — обратиться к нему, он чувствовал ужас. Это совсем не выглядело как типичное паническое расстройство или агорафобия» (Liebowitz M. — 2010. - Р. 41).

Понятие «социальная тревожность» довольно широко и вклю­чает в себя целый ряд явлений — от наиболее мягкой формы — застенчивости — до серьезного психического расстройства, веду­щего к выраженной дезадаптации. Симптомы застенчивости, социальной тревожности и социального избегания были известны еще в Древней Греции' и описывались во времена Гиппократа. Застенчивость не имеет четкого определения и описывается раз­ными исследователями по-разному: как тревога и дискомфорт в социальных ситуациях, в особенности в случаях, включающих оценку авторитетными фигурами (Crozier R. — 1979), дискомфорт и заторможенность в интерперсональных ситуациях (Henderson L., Zimbardo P. — 1998) и как страх негативной оценки (Buss A. H. — 1985). Застенчивость, в виде некоей скованности, стесненности в определенных социальных ситуациях, характерна для большин­ства людей. Так, по данным исследований 1990-х гг. 90 % студен-

и ж колледжей сообщили о том, что в тот или иной период своей жизни они испытывали застенчивость (Beidel D. С, Turner S. М. — 1998).

Термин «социальная фобия» или в буквальным переводе фобия Социальных ситуаций (phobie des situations sociales) был впервые Предложен известным французским психиатром П.Жане в 1903 г. Однако как отдельная форма фобий, она была выделена лишь в 1960-х гг. И.Марксом (Marks I., Gelder M. — 1966) как «страх Приема пищи, питья, состояния дрожи, покраснения, говорения, Написания или рвоты в присутствии других людей», отличитель­ной чертой которого была тревога выглядеть глупо, ведущая к Избеганию различных социальных ситуаций. Как отдельное рас­стройство социальная фобия появилась в третьем издании аме­риканской классификации DSM-III. В двух предшествующих изданиях все фобии входили в одну группу, в соответствии с пси­хоаналитическим представлением о том, что все фобические симптомы являются результатом подавленных инстинктивных влечений.

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: