Основныевидытревожныхрасстройств иихдиагностическиекритерии

В DSM-III впервые были выделены тревожные расстройства, которые раньше описывались в общем кластере неврозов, в от­дельный кластер с особыми диагностическими критериями. Диа­гностическая единица «тревожный невроз», содержащаяся в DSM-I и DSM-II, была разделена на панические атаки и генера­лизованное тревожное расстройство, а фобический невроз — на агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Наблюдался интенсивный рост научных публикаций, посвя­щенных тревожным расстройствам. На основе разработанного Р. Сптицером и Дж. Вильяме структурированного интервью для диагностики тревожных расстройств {SCID-UP) был проведен ряд интернациональных исследований по выявлению тревожных расстройств в различных странах. Был сделан общий вывод о достаточной надежности и валидности критериев, принятых в DSM-IV и МКБ-10.

Классификация тревожных расстройств в МКБ-10 во многом совпадает с таковой в последней американской классификации DSM-IV. Одно из различий заключается в равном статусе агора­фобии и панических атак, в то время как в DSM-IV признана первичность панических атак, поэтому возможен диагноз — па­ническое расстройство с агорафобией и без, но нет агорафобии без панического расстройства. В МКБ-10 это два разных рас­стройства, однако возможно выставление двойного диагноза.

В классификации МКБ-10 тревожные расстройства подраi деляются на:

1) агорафобию (страх толпы, публичных мест, открытых про­странств, сопровождается выраженным поведением избегания, при попадании в избегаемую ситуацию отмечается рост тревоги с выраженными физиологическими коррелятами в виде голово* кружения, затрудненности дыхания, учащенного сердцебиения^] дрожи в руках и ногах и т.п.). Может быть с или без панических атак;

2) социальную фобию (страх социальных ситуаций, сопрово* ждающийся поведением избегания последних и выраженными] психологическими и соматическими симптомами тревоги при попадании в избегаемую ситуацию). Существует два типа соци* альных фобий — специфическая (касается конкретных ситуаций, например публичных выступлений) и генерализованная (касает­ся целого ряда ситуаций социального взаимодействия);

3) специфические (изолированные) фобии (страхи животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови, стоматологов, больниц);

4) паническое расстройство (спонтанные атаки страха, не связанные явно со специфическими ситуациями или предметами, сопровождаются резким подъемом тревоги и многочисленными соматическими симптомами). Может быть умеренным или тяже­лым;

5) генерализованное тревожное расстройство (генерализо­ванная тревога в виде беспокойства по поводу самых разных ситуаций и объектов, которое сопровождается постоянным ожи­данием надвигающегося несчастья, выраженным напряжением и вегетативными симптомами, при отсутствии лечения развивается выраженное избегающее поведение);

6) смешанное тревожное и депрессивное расстройство (со­вместная представленность симптомов тревожного расстройства и депрессии).

Подробное описание критериев диагностики каждого из этих расстройств выходит за пределы данного учебника, его можно найти в соответствующее издании МКБ-10. В качестве примеров приводим критерии диагностики наиболее распространенных расстройств — социальной фобии й панического расстройства.

Диагностические критерии социальной фобии по МКБ-10

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большин­ства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например,

шраничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений ими встреч с противоположным полом) или диффузными, включающи­ми и себя все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может Оыгь страх рвоты в обществе, страх дефекации или мочеиспускания, Покраснения. При этом пациент может считать именно это, а не соци-Ш1ьные страхи, своей основной проблемой. Социальные фобии обычно Сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Как прави­ло, выражено избегание социальных контактов, что может приводить к Полной социальной изоляции.

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены Псе ниже перечисленные критерии:

1) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными Но отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;

2) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;

3) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным при­знаком.

Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии пред­ставляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство. Не следует ставить диагноз «депрессия», если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Социальная фобия — манифестирует в обстоятельствах перемен в социальном статусе и сферах общения.

В настоящее время социальная фобия имеет вполне четкое определение: так, в DSM-IV под этим термином понимают «вы­раженный и стойкий страх одной или более социальных ситуаций, в которых человек подвергается — сталкивается с незнакомыми людьми или возможной оценкой (осмотром, испытующим взгля­дом) другими людьми-окружающими». Пациенты, страдающие социальной фобией, могут испытывать страх перед одной-двумя социальными ситуациями (специфический или ограниченный подтип) или же испытывать страх перед большей частью соци­альных контактов с окружающими (генерализованный подтип). Можно обнаружить, что описания застенчивости и социальной фобии во многом схожи; вопросу о соотношении этих двух по­нятий посвящены многие исследования.

Необходимо отметить, что под термином «социальная тревож­ность» многие авторы имеют в виду именно социальную фобию: так, рабочая группа DSM-IV по тревожным расстройствам пред­ложила заменить название «социальная фобия» на «социальное тревожное расстройство», чтобы подчеркнуть серьезность этой проблемы, которой старое название «социальная фобия», по мнению рабочей группы, не соответствует. Вместе с тем ряд ис-

следователей выражают сомнение в необходимости выделении такой диагностической категории (классификационной единицы), как социальная фобия, рассматривая ее как сопутствующий сим­птом других расстройств. Так, В. Н. Краснов, обсуждая вопрос о о целесообразности выделении социальной фобии в самостоя­тельную категорию, высказывает мнение, что «социальная фобия» есть не что иное, как актуализация психастенических черт в рам­ках невротических расстройств либо, чаще, на начальных этапах эндогеноморфной депрессии, где тревожные аффективные ком­поненты остаются доминирующими (Краснов В.Н. — 2008). Та­ким образом, можно выделить два направления изучения соци­альной тревожности: 1) как симптома различных расстройств, 2) как отдельной нозологической единицы.

Диагностические критерии панического расстройства по МКБ-10 (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Основным признаком являются приступы тяжелой тревоги (пани­ки), которые не ограничиваются определенной ситуацией и потому до­статочно непредсказуемы. Характерны обильные вегетативные симпто­мы в виде: сердцебиения, боли в груди, ощущения удушья, головокру­жения, чувства нереальности (дереализация и деперсонализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потеря самоконтроля и сумасшествие.

Для постановки достоверного диагноза необходимо, чтобы несколь­ко тяжелых атак с выраженной вегетативной симптоматикой возникали на протяжении месяца:

1) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

2) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуе­мыми ситуациями;

3) между атаками состояние должно быть сравнительно свободно от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения паники является обычной).

В ряде случаев дифференциальная диагностика тревожных расстройств представляет существенные трудности. Эту диагно­стику обычно осуществляет врач-психиатр, но и клиническому психологу важно хороцю знать соответствующие диагностические критерии.

Поскольку при оказании психологической помощи важна не абстрактная диагностическая единица, а живой человек, стра­дающий тем или иным недугом, важно остановиться на комор-бидности тревожных расстройств друг с другом, а также с други­ми психическими расстройствами, прежде всего депрессивными и личностными. Наличие коморбидного расстройства может в значительной степени изменить тактику психотерапевти­ческого лечения в соответствии с привносимой им специфи­кой.

Отмечается очень высокая коморбидность тревожных рас­стройств с депрессивными (Мосолов С. Н. — 2007). В этом основ-Нин причина споров вокруг самостоятельности этих диагностиче­ских единиц. Д.Кларк и А.Бек выделяют две позиции по Пому вопросу (Clark D. A., Beck А.Т., Stewart В. — 1990).

1. Унитарную — согласно которой тревога и депрессия рас­сматриваются как варианты одного и того же расстройства, раз­личия между которыми носят скорее количественный, чем каче­ственный характер (Lipman R.S. — 1982; Stavrakaki S., Vargo В. — 1986). Следует отметить, что именно эта позиция наиболее харак­терна для отечественной психиатрии (Вертоградова О. П. — 1998; Всртоградова О. П., Довженко Т. В., Мельникова Т. С. — 1996).

2. Дифференцирующую — при которой считается, что есть цначительная специфика, определяющая различия в лечении этих расстройств и предпочтительность их дифференцированного рас­смотрения.

В пользу первой позиции говорит высокая корреляция раз­личных шкал тревоги и депрессии (как клинических, так и са­мооценочных) при обоих типах расстройств и их высокая комор­бидность. Значительное число родственников, страдающих де­прессией, тревожным расстройством или алкоголизацией, как при депрессиях, так и при тревожных расстройствах также ука­зывает на их общий генез.

Другие исследования показывают, что тревожные расстройства часто предшествуют депрессии. Так, согласно данным Мюнхен­ского катамнестического исследования 90 % случаев панических расстройств переходит в депрессию (Wittchen H.U., Zerssen D. — 1987). Существует мнение, что в 70% случаев первично воз­никает какое-либо тревожное расстройство и лишь вторично развивается депрессия (Wittchen H.U., Vossen A. — 1995). Авто­ры делают вывод, что поскольку депрессия развивается после тревожного расстройства и на его фоне, то депрессия может рас­сматриваться как вторичная по отношению к нему. Как видно, эта позиция прямо противоположна взглядам отечественных психиатров, склонных рассматривать тревожные расстройства как продром депрессии.

Здесь следует заметить, что для выбора стратегии психотерапии очень важную роль играет именно первичное расстройство. Правда те же авторы отмечают, что отдельные панические атаки могут предшествовать разным тревожным и депрессивным рас­стройствам, т.е. выступают в качестве неспецифического пуско­вого фактора различных психических расстройств.

Согласно когнитивной модели Бека, каждое психическое рас­стройство имеет свой специфический когнитивный профиль — при депрессиях соответственно мысли о потерях и неуспехах, в то время как при тревожных расстройствах мысли об угрозе и

собственном бессилии. При депрессиях акцент делается на (к\ выходность и окончательность поражения при сосредоточении ни прошлых неудачах, в то время как мышление при тревожным расстройствах более ситуативно ориентировано и носит характер предосхищения возможных будущих угроз. При дс- прессии мысли носят абсолютистский характер (Clark D.A., Beck А.Т., Stewart В. - 1990; Clark D.A., Beck А.Т., Brown G. -1989).

По различным данным 50% больных тревожными paccmpoti* ствами страдают тем или иным депрессивньш расстройством* Однако очень мало исследований было посвящено изучению специфики симптомов у этой смешанной группы. Среди них -• исследование Д. Кларка, показавшее, что больные со смешанным тревожно-депрессивным расстройством по сравнению с чистыми случаями чаще имеют такие симптомы, как страх смерти, ком-пульсивные перепроверки и контроль, нарушенная концентрация, повышенная сонливость и падение сексуальной потребности (Clark D. — 1986). Наличие тревожного расстройства в виде соци­альной или простой фобии в молодом возрасте является важным предиктором для развития большой депрессии или же зависимости в более позднем возрасте (Regier D. A. et al. — 1998).

В исследованиях, основанных на факторном анализе, больные тревожными и депрессивными расстройствами разделяются на две различные группы. В настоящее время имеются также психо­логические модели, разводящие эти два расстройства по психо­логическим механизмам, что создает соответствующую базу для различий в психотерапевтических подходах. Согласно модели Д. Уотсона, Д. Кларка и А.Теллегена, депрессия и тревожные рас­стройства достоверно разводятся по двум факторам — по так называемым факторам позитивного аффекта (РА) и негатив­ного аффекта (NA) (Watson D., Clark D. A., Tellegen A. - 1988). Если при депрессивных расстройствах отмечаются высокие по­казатели по фактору NA и низкие по фактору РА, то для тревож­ных расстройств оказалось характерным повышение значения по фактору NA, но значительных отклонений от нормы по фактору РА не отмечалось. При этом-.качественный анализ фактора NA показывает, что для тревожных расстройств более характерен тревожный компонент, а для депрессивных более характерны печаль и апатия. Это подтверждает модель ангедонии, как одного из ведущих факторов депрессии.

Особое внимание исследователей привлекает высокая комор-бидность тревожных расстройств с личностными расстройствами, что также значительно утяжеляет их лечение — как психологиче­ское, так и психофармакологическое. Особенно распространены личностные расстройства у больных с социальной фобией (61 %) и генерализированной тревогой (49 %), при панических атаках с

и tu."i агорафобии (26 %). Реже всего они встречаются при простых фоГжях (12 %) (Brooks R. В. et al. - 1989; Turner S. M., Beidel D. С, I ostello A. - 1987; Green M.A., Curtis, G.C. - 1988; Noyes R. et Ml. - 1990).

Согласно результатам упомянутого американского эпидемио­логического исследования ЕСА (Regier D.A. et al. — 1998) 36% больных паническими расстройствами злоупотребляют алкоголем. В клинической выборке по разным данным от 13 до 43 % паци­ентов с паническими атаками и (или) агорафобией страдают алкоголизацией (Wittchen H.U., Essau С. А. — 1993).

Исследования, проведенные на общей популяции, свидетель­ствуют о том, что для пациентов с социальной фобией риск вы­работать зависимость от алкоголя увеличивается в 2 — 3 раза, по сравнению с группой нормы. National Comorbidity Survey обна­ружила, что 24 % пациентов с социальной фобией страдают также от алкогольной зависимости в течение жизни. В свою очередь, распространенность социальной фобии улиц, страдающих алко­гольной зависимостью, составила 19% среди мужчин и 30 % среди женщин (Kessler R.C. et al. — 1996). Все исследования под­тверждают, что дебют социальной фобии приходился на детские и подростковые годы и предшествовал алкоголизации по крайней мере в 2/3 случаев.

Эпидемиологияипоследствия

По последним данным Комитета по национальному здоровью США 14,6 % популяции страдали тревожным расстройством хотя бы раз в течение жизни (эпидемиологические исследования про­водились на популяции из 20991 человек) (Regier D.A. — 1998). По другим данным национального исследования коморбидности (National Comorbiditity Stady) этот процент значительно выше, а именно 24,9% (Kessler R.C. et al. — 1994; Kessler R.C. et al. — 1996). Различия в данных могут быть связаны с разными диагно­стическими инструментами.

Отдельные панические атаки, не переходящие в расстройства, на протяжении жизни испытывают до 15 % населения. Все эпи­демиологические исследования отмечают высокую коморбидность тревожных расстройств между собой, с депрессией и с личност­ными расстройствами (Wittchen H.U., Vossen A. — 1995).

Следует подчеркнуть, что проведение надежных эпидемиоло­гических исследований требует довольно больших средств, что значительно затрудняет их проведение в нашей стране. Некоторым препятствием служат трудности перехода на МКБ-10, что требует специальной системы обучения и адаптации соответствующих диагностических средств. Вместе с тем значительное распростра­нение тревожных расстройств в популяции не вызывает сомнения,

а внедрение методов их диагностики и терапии имеет особую остроту, так как амбулаторная психиатрическая служба, в обще­соматической практике, где чаще всего встречаются эти расстрой­ства, пока находится в стадии становления. О распространенно^ сти тревожных расстройств среди пациентов районных поликли» ник, психиатрических учреждений, психоневрологических дис* пансеров свидетельствует исследование А. Б. Смулевича с соавтор рами (Смулевич А. Б. с соавт. — 1998). В нем анализировались амбулаторные карты пациентов в указанных учреждениях (всего^ 376 карт). Оказалось, что частота панического расстройства с<и ставляет почти 28 %, частота агорафобии 5,7 %. Изолированные! фобии чаще всего встречаются в районных поликлиниках. От-, мечается высокая коморбидность тревожных расстройств между собой и с другими заболеваниями.

Отечественные авторы отмечают высокую распространенность тревожных расстройств в общесоматической практике, особенно панических расстройств и различных нозофобий. Первые иссле­дования по выявлению и лечению этих расстройств были цро-ведены сотрудниками МНИИ психиатрии Т.В.Довженко (1991), В.В.Калининым и М.А.Максимовой (1994).

Исследования, посвященные эпидемиологии социальной тре­вожности, проводятся, прежде всего в США и свидетельствуют о росте социальной тревожности как в общей популяции, так и в клинической выборке. Так, в исследовании, проведенном П.Зим-бардо в 1979 г. на выборке из 817 студентов высших учебных за­ведений (колледжей), более 40 % респондентов охарактеризовали себя как застенчивых, из них 63 % отметили, что эта черта за­трудняет их социальное функционирование (Pilkonis P. A., Zimbardo P.G. — 1979). Более поздние исследования в этой об­ласти показали, что имеется тенденция к росту этого явления. Так, по данным того же исследователя, в 1997 г. уже 50 % опро­шенных признали себя застенчивыми.

Стэндфордское эпидемиологическое исследование получило следующие данные: на вопрос, являлись ли респонденты застенчи­выми (сейчас или в прошлом), большинство (около 84 %) ответили утвердительно. Столь высокие показатели некоторые исследователи объясняют популяризацией*этого понятия, большим количеством упоминаний о нем в СМИ. Такая высокая распространенность позволяет рассматривать социальную тревожность уже не только в качестве психологического конструкта, но и социального фено­мена. Так, многие исследователи связывают рост этого явления с такими ценностями современной культуры, как культ успеха и личных достижений, возросшей личной ответственностью за неудачу (Wunderlich U., Bronish Т., Wittchen H. U. — 1998).

Социальная фобия является третьим по распространенности психическим расстройством в США, после депрессии и алкого-

in iivia. Ее распространенность по разным данным составляет от М до 13,3 % (Kessler R.C. et al. - 1994).

По данным исследователей, пациенты с социальной фобией имеют больше суицидальных мыслей и чаще предпринимают суицидальные попытки, чем здоровые испытуемые. Они чаще Принимают алкоголь и анксиолитики с целью снижения тревоги (Beidel D. С, Turner S.M. — 1998). Это расстройство значитель­но ограничивает возможности для профессиональной и учебной деятельности, а зачастую приводит к полной инвалидизации и Социальной изоляции. Так, 91 % пациентов с социальной фобией сообщили о своей академической неуспеваемости, ответственность за которую они возлагали на свои социальные страхи, а 80 % этих пациентов признавали, что это расстройство значительно ухудшает их интерперсональные отношения (там же). По другим данным (Safren S.A. et al. — 1997) пациенты с социальной фобией оце­нивают качество своей жизни как крайне низкое. Даже наиболее мягкая форма социальной тревожности — застенчивость — имеет негативные последствия для профессиональной жизни и интер­персональных отношений. Так, в долгосрочном проекте изучалось, каким образом складывалась жизнь застенчивых студентов, и обна­ружили, что застенчивые мужчины становятся отцами в среднем на три года позднее, нежели незастенчивые, а также что застенчивость оказывает негативное влияние на профессиональную карьеру как мужчин, так и женщин (Beidel D.C., Turner S. M. — 1998).

Целый ряд исследований в области социальной тревожности посвящен тому, как соотносятся между собой понятия застенчи­вости и социальной фобии. Многие исследователи отмечают, что различия между этими конструктами скорее количественные, не­жели качественные. Так, сопоставляя эти понятия, выделяют следующие общие для них характеристики: негативные убеждения относительно социального взаимодействия, повышенную физио­логическую возбудимость, стремление избегать социальных си­туаций, дефицит социальных навыков (Turner S. M. et al. — 1990). Различия заключаются в меньшей распространенности социальной фобии, более тяжелых последствиях и более позднем начале.

Рассмотрим подробнее параметры, по которым застенчивость отличается от социальной фобии. В первую очередь это касается распространенности этих явлений. Застенчивость — значительно более распространенное явление, чем социальная фобия. Раз­личия заключаются также в том, что застенчивость является за­частую преходящим состоянием, тогда как социальная фобия отличается хроническим течением. Несмотря на то что оба этих состояния связаны с эмоциональными и социальными трудно­стями, очевидно, что люди, страдающие социальной фобией, более дезадаптированы и испытывают значительно больший дис­тресс, по сравнению с застенчивыми людьми.

* * *

Итак, тревожныерасстройствасталипредметомпристального вниманияпсихиатровивыделенывотдельныйкластерсравнительно недавно. Пионерамивихисследованиибылипсихоаналитики. Тре­вожныерасстройстваотносятсяксамымраспространеннымсреди населения, ихклассификацияявляетсяпредметомспоровспециали­стов.

Основныетеоретическиемодели

Биологическиемодели

Согласно биологической модели тревоги тревожные расстрой­ства являются частью «эндогенного синдрома тревоги», основные черты которого проявляются при спонтанных атаках страха, свя­занных с нарушениями нейрохимической регуляций нервной системы (Sheehan D. V., Sheehan К. Н. — 1982). В том числе пред­полагаются также анатомические нарушения специфических подкорковых зон. Согласно этой модели поведенческие, соци­альные и когнитивные факторы являются вторичными по отношению к биологическим, связанным с определенными ана­томическими нарушениями и нарушениями в нейрохимической регуляции нервной системы. Экспериментально спровоцирован­ные с помощью специальных инъекций атаки страха стали био­логическими маркерами эндогенной тревоги. Эта модель была подвергнута критике рядом авторов, исследования которых по­казали, что реакция на инъекцию неспецифична для приступов страха (Margraf J. et al. — 1986).

Оказалось, что страх возникает только в том случае, когда люди ожидают неприятной эмоциональной реакции, если же им гово­рят, что они будут испытывать приятные эмоции, то страха не возникает (Van der Molen G.M. et al. — 1986). Все это косвенно указывает на важную роль когнитивных процессов наряду с био­логическими механизмами в генезе тревожных расстройств. «Бо­лее того, остается непонятным, являются ли нарушения химиче­ской регуляции причиной или следствием паники. Но даже если они являются причиной, остается открытым вопрос, являются ли они единственной причиной или же одним из факторов наряду с когнитивной интерпретацией пациентом внутренних ощущений» (Dattilio F.M., Salas-Auvert I.A. - 2000. - P. 27).

Еще одно направление исследований в рамках биологической модели — это поиск генетических факторов различных тревожных расстройств (Weissman M.M. — 1985). Имеющиеся на сегодняш­ний день данные носят довольно противоречивый характер. Пре-

i к- всего следует отметить явный недостаток надежных исследо-илмий, основанных на изучении моно- и дизиготных близнецовых пар и приемных детей (см. т. 1, подразд. 2.6). Имеющиеся надеж­ные данные о большей распространенноститревожных, а также депрессивных расстройств среди родственников больных тревож­ными расстройствами по сравнению с родственниками здоровых Испытуемых могут трактоваться как с биологических, так и с психологических позиций (Weissman М. М. — 1985). Так, высокий уровень тревоги в семье может рассматриваться как психологи­ческий фактор развития тревожных расстройств по механизму социального научения, индуцирования и т.д. Например, в одном из исследований сравнивались родственники 112 больных, стра­дающих тревожными расстройствами, и ПО здоровых испытуемых из контрольной группы (Noyes R. et al. — 1978). Оказалось, что среди родственников больных 18 % также страдали тревожными расстройствами, в то время как среди родственников здоровых тревожные расстройства были выявлены лишь у 3 %.

Исследования монозиготных и дизоготных близнецов, более надежно выявляющие роль генетических факторов, показали их явную значимость в случае панического расстройства — 30 —40 % конкордантности у монозигоных близнецов (Torgerson S. — 1986). Это указывает на то, что панические расстройства имеют опреде­ленную биологическую основу. В случае социальной фобии за­болеваемость потомков при наличии в семье больных первой степени родства возрастала до 26 %, при генерализованном тре­вожном расстройстве — до 20 % (Nugent N. et al. — 2010).

Подробный анализ нейрохимических механизмов тревоги со­держится в обзоре, в котором отмечается сложная природа ней­рохимической картины тревоги: «...в эволюционном процессе сложилась система многозвеньевого нейрохимического обеспе­чения тревоги как универсальной реакции организма, направлен­ной на сопротивление и бегство» (Лапин И. П. — 1998. — С. 14). Предпринимаются попытки обнаружения специфической нейро­химической модели для разных форм тревожных расстройств. По мнению автора, «различные формы тревожных расстройств можно рассматривать на основе современных представлений о нейрохимической гетерогенности тревоги как состояния с пре­обладающим участием конкретного метаболита (или метаболитов) и системы защиты от него...» (там же. — С. 14). С этим он связы­вает избирательную эффективность различных психофармаколо­гических препаратов.

Современную нейроанатомическую модель страха можно описать следующим образом. «Аварийным центром» в нервной системе является амигдала, которая непрерывно «сканирует» информацию из внешней среды на предмет опасности для орга­низма и обеспечивает его быструю мобилизацию в случае необ-

ходимости. Осуществление этой мобилизации происходит при активном участии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковоЦ системы, ответственной за выработку гормонов стресса — кор* тизола и адреналина. Их выделение приводит к повышению давления, напряжению мускулов, учащенному сердцебиению, т.е. подготавливает организм к совладанию с опасностью. Для обео печения быстрого реагирования оценка ситуации в плане ее опао ности происходит в очень короткое время, не позволяющее про* вести детальный анализ, поэтому возможны сигналы ложной тревоги. Анатомической структурой, ответственной за такой ана­лиз с учетом контекста и сличения актуальных сигналов с про­шлым опытом, является гиппокамп. Если это сличение не под­тверждает опасности, то дается «отбой» и посредством медиаль­ной префронтальной коры активность амигдалы тормозится (Berking M., Grave К. — 2005).

Все эти процессы могут происходить бессознательно, без рас­познавания, коррекции и переработки эмоции страха на психо­логическом уровне. Однако если работа гиппокампа по каким-то причинам нарушена, антистрессовые сигналы отбоя не срабаты­вают и амигдала остается в активированном состоянии, а выра­ботка кортизола не прекращается, то через какое-то время про­исходит истощение его запасов. Организм продолжает работать в «аварийном режиме» ожидания опасности вплоть до полного ис­тощения. Одной из причин этого, помимо конституциональных особенностей, может быть накопление негативного травматиче­ского опыта и разного рода стрессоров, воздействующих на гип­покамп и затрудняющих коррекцию аварийных реакций с его стороны.

Психодинамическиемодели

Согласно современным психоаналитическим представлениям, каждый человек должен трансформировать первичный диффуз­ный страх в целенаправленный и конкретный. Это удается по мере развития и становления структуры «Я» с ее способностью отличать внутренние импульсы от внешней реальности. Приме­ром социализации первичного диффузного страха путем его конкретизации является известная тяга детей к различным страш­ным сказкам. Сказки дают возможность опредметить и перера­ботать диффузный страх в конкретных фантазиях. В психоанали­зе существуют различные классификации тревоги. В современных обобщающих руководствах выделяется триосновныхтипа страха(Fehm L., Margraf J., Senf W. - 2000):

1) уничтожения и утраты объекта (генетически первичный, диффузный, самый элементарный, именно с ним связывается в психоанализе тревожный невроз);

2) утраты любви и одобрения (появление его возможно только ни определенной стадии развития «Я», когда произошло разделе­ние себя и объекта и имеют место определенные объектные от­ношения, типичен для депрессивных расстройств);

3) обусловленные инстанцией «Сверх-Я» — наиболее зрелый Страх, связанный с уже оформившейся структурой «Я» и интер­вал изацией родительских запретов и моральных принципов (ха­рактерен для обсессивно-компульсивных расстройств).

Психодинамическая гипотеза относительно иррациональных Страхов — различных фобий — состоит в том, что внешне безобидный стимул ассоциируется с другим, — пугающим, Который, будучи вытесненным в бессознательное, остается Неопознанным, но усиливает реакцию на внешне нейтральный стимул. Психоаналитические наблюдения показывают, что у Многих пациентов с выраженными тревожными симптомами Часто обнаруживается в анамнезе сексуальное насилие или дру­гие психотравмы, о которых пациенты вспоминают и решаются рассказать только в результате терапии. Так, авторами главы о тревожных неврозах в одном из руководств по психотерапии приводится пример женщины с выраженной фобией птиц, отец которой любил канареек и отличался инцестуозным поведением¹ по отношению к ней в ее детстве (Fehm L., Margraf J., Senf W. — 2000). _v

Пусковая ситуация может актуализировать существующий внутренний конфликт (в вышецитированном случае такой пуско­вой ситуацией стали отношения с женатым мужчиной). В резуль­тате актуализации конфликта возникает страх. Возможны два сценария его переработки: первый ведет к тревожному неврозу, второй — к фобическому. Если зрелые механизмы защиты (такие как вытеснение и сублимация) не срабатывают, то может воз­никнуть приступ паники, а затем развиться тревожный невроз. Кроме того, в случае отказа зрелых защит может наблюдаться смещение страха на нейтральный объект и это, согласно психоа­налитической концепции тревожных расстройств, ведет к избе­ганию прежде нейтрального объекта и формированию фобии (в случае описанной выше пациентки состояние паники при виде птицы). Наконец, ипохондрические страхи в психоанализе объ­ясняются смещением страха на внутренние объекты (органы) (см. рис. 4).

В современном психоанализе проводится следующее различе­ние между фобией и тревожным неврозом: в случае фобии речь идет о парциальном дефиците «Я-структуры», так как срабаты­вает защита смещением — внутренний пугающий объект смеща-

¹Понятие инцестуозного поведения в семье трактуется в современных ис­следованиях достаточно широко — как соблазняющее, имеющее сексуальный оттенок, при этом инцеста в виде полового акта могло вообще не быть.

Рис. 4. Психодинамическаямодельтревожныхрасстройств (поFehm L, Margraf J., Senf W. - 2000)

ется вовне и его избегание приносит освобождение от страха. В случае тревожного невроза речь идет о регрессии на основе дефицитарной структуры «Я»: вследствие его слабости не срабатывает защита от страха и он становится основным симптомом, при этом могут возникнуть его массированные атаки — паника.

Если классический психоанализ связывал тревожные расстрой­ства преимущественно с конфликтами и травмами на ранних стадиях развития, то социальный психоанализ рассматривал в качестве первого источника тревоги конфликтные ценности и установки, существующие в современном мире. Хотя тревож­ные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в западной культуре. Почву эту она увидела в глобальном проти­воречии между христианскими ценностями, проповедующими любовь и партнерские равные отношения и реально существую­щими жесткой конкуренцией и культом силы постиндустриаль­ного общества. Эту ценность тотальной соревновательности она

i формулировала в емкой фразе-лозунге американской семьи — ••Ьытъ на одном уровне с Джонсами».

Результатом ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружаю­щего мира как опасного; 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). Таким образом, запрет на агрессию при высокой конкурентности отношений — важный источник тревоги у «невротической личности нашего времени» (Хорни К. — 1993): необходимость расталкивать других локтями вступает в противоречие с христианскими ценностями дружелюбия и любви к ближнему. Таким образом, К.Хорни об­ращает внимание на культуральные источники тревоги, рассма­тривая в качестве источника тревоги внутренние, но социальные по своей природе конфликты.

Еще одним важным источником страха, по К.Хорни, является вытесненная агрессивность, или враждебность. При этом рассматривается не тра<

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: