|
Стрессогенныежизненныесобытия идепрессияОбщепризнано, что монополярные депрессии представляют собой гетерогенную группу расстройств. Одним из ключевых элементов всех классификаций служит степень участия стрессо-генных жизненных событий в возникновении последующего депрессивного эпизода. Так, существует убеждение, что при эндогенных депрессиях роль стрессогенных событий минимальна и в их основе лежит некий биологический «внутренний» процесс. Невротические и реактивные депрессии связывают с действием психологических факторов; роль стресса в их возникновении признается существенной. Считается, что клиническая картина этих форм депрессий отличается по количеству биологических симптомов расстройства — при эндогенном варианте удельный вес этих симптомов достаточно велик. В течение последних 30 лет зарубежными специалистами (клиницистами и психологами) велись многочисленные исследования, оценивающие роль стресса в возникновении депрессий. Специалистов интересовал вопрос о том, существуют ли депрессии, которым не предшествуют стрессогенные факторы. Масштабные популяционные и клинические исследования были нацелены на установление связи между стрессогенными жизненными событиями и депрессивными эпизодами (см. обзоры Hammen С. — 1995; Ke$sler R., McGonagle К., Zhao S. — 1997). Важнейшее направление этих исследований — это отыскание связи между началом депрессии и критическими жизненными событиями, т.е. событиями, серьезно затрагивающими жизненный уклад индивида, вызывающими стойкие эмоциональные реакции и требующими продолжительного времени на последующую адаптацию. Второе важное направление исследований связывает возникновение депрессий с повседневными эмоциональными перегрузками. Значительная часть этих эмпирических исследований была основана на надежном методе, разработанным пионерами в области исследования стресса, английскими учеными Дж. Брауном и Г. Харрисом — Шкале жизненных событий и затруднений (/ EDS). Это интервью позволяет оценить наличие критических жизненных событий, их давность, а также присутствие хронических повседневных затруднений. Основные результаты этих исследований могут быть суммированы следующим образом: 1. В 80 % случаев заболевания, зафиксированных в общей популяции, депрессивным эпизодам предшествовали негативные жизненные события или стрессогенные условия. 2. Большинство лиц, переживающих серьезные негативные жизненные события, не становятся клинически депрессивными. Заболевают депрессией примерно 20 % людей, подвергавшихся тяжелым жизненным испытаниям. Результаты этих эмпирических исследований стимулировали новую волну интереса к факторам уязвимости для депрессии и к факторам-протекторам. 3. Лишь в меньшей части всех случаев депрессии (как в по-пуляционных, так и в клинических выборках) не прослеживался предшествующий заболеванию стресс. 4. При сравнении симптоматики в двух группах больных — переживших предшествующий заболеванию стресс и не переживших его — не удалось получить надежные доказательства давней идел о том, что пациенты, не пережившие до депрессивного эпизода стрессогенного события, страдают симптоматикой более эндогенного типа. 5. Повседневные стрессовые события и перегрузки (мелкие, ежедневные «трагедии») также потенциально способствуют расстройствам (Клиническая психология. — 2002). Эти исследования с неизбежностью поднимают вопрос о ко-пинговых стратегиях, которые используют личности, склонные к депрессиям. В целом известно, что депрессивные лица часто придерживаются пассивных стратегий (например, уход из ситуации), отказываясь от активного влияния на потенциально контролируемые стрессоры. Какие же факторы могут выступать в качестве буферов — надежных щитов от разрушительного влияния стресса при депрессии? Деструктивные социальные взаимодействия провоцируют возникновение депрессии и способствуют ее хронификации. Однако подлинная социальная поддержка может служить важным предохранительным буфером для многих психических расстройств, в том числе и для депрессии (Henderson S., Byrne D., Duncan-Jones P. - 1978; Brugha T. - 1995). Одним из наиболее информативных исследований в этой области является работа немецкого исследователя Г. Вейля (Viel H. — 1995). В лонгитюдном исследовании сравнивались две группы женщин, больных монополярной депрессией, — со стойкой хорошей ремиссией после выписки из клиники и с плохой динамикой. Оказалось, что выздоровевшие и продолжающие болеть пациентки существенно различались по параметру удовлетворенности поддержкой, оказываемой не родственниками, наличие которой снижало вероятность хронификации депрессивных синдромов. Для женщин, не имеющих партнера, принципиальным оказалось наличие дружеской поддержки во время кризиса. В группе плохо выздоравливающих пациенток отмечался дефицит дружеской поддержки. Однако слишком большое количество поддержки может также оказаться неблагоприятным. Так, большое количество поддерживающих родственников для не работающих женщин оказалось негативным фактором. Таким образом, перспектива вернуться после госпитализации в круг принимающих и поддерживающих людей содействует выздоровлению даже после глубокой депрессии, когда число социальных контактов резко ограничено. В то же время для социально зависимых и не работающих женщин влияние поддержки отчетливо негативно. Исследования социальной поддержки и социальных сетей при депрессиях ведутся в отечественной клинической психологии. Обследование группы больных монополярными депрессиями (рекуррентная депрессия, депрессивные эпизоды разной тяжести, дистимия) выявило низкий уровень удовлетворенности поддержкой, малое число близких и доверительных связей, низкие показатели ее инструментальной и эмоциональной форм (Холмогорова А. Б., Петрова Г. А., Гаранян Н.Г. — 2003). Семейныйстрессидепрессия По мысли З.Фрейда, депрессия, развивающаяся после утраты объекта привязанности, отличается от реакции нормальной печали «обеднением» Я (снижается самооценка) и интенсивным чувством вины. Изучая феноменологию утраты, американские исследователи анализировали реакцию на смерть партнера у мужчин и женщин (Weissman M. et al. — 1979). У всех обследуемых отмечались симптомы печали и депрессии. Однако далеко не у всех депрессивных присутствовали сниженная самооценка, чувство собственной никчемности и вины — они отмечались лишь у меньшинства скорбящих. В других аналогичных работах установлено, что риск депрессии после утраты был высоким у тех скорбящих, кто воспринимал себя как имеющего очень мало эмоциональной, физической и финансовой поддержки (Walker К., MacBride A., Vachon М. — 1977; Maddison D., Walker W. — 1967). Большинство скорбящих выздоравливают самостоятельно, и лишь небольшая группа нуждается в лечении (Clayton P., Desmarais L., Winokur G. — 1968). Наличие других привязанностей служит защитой против патологического развития скорби в депрессию (Parker G. - 1978). Интенсивно изучалась связь между утратами в детстве и возникновением депрессии во взрослом возрасте. Результаты пока-и.итют, что смерть родителя как таковая с очень незначительной исроятностью делает человека уязвимым для депрессии в более позднем возрасте (Tennant С, Bebbington P., Hurry J. — 1980; Kendler S., Gardner С, Prescott С. — 2002). В 20-летнем лонгитюд- иом исследовании, нацеленном на выявление совокупности генетических и психологических факторов депрессии у женщин, фактор «ранней утраты родителя» коррелирован только с одним Параметром функционирования во взрослом возрасте — с низким образовательным уровнем (Kendler S., Gardner С, Prescott С. — 2002). Принципиальное значение имеет качество родительской заботы до утраты и замещающей заботы после утраты. Тем не менее остается признанным положение о том, что смерть одного из родителей в детстве повышает вероятность депрессии во взрослом возрасте при воздействии определенных стрессогенных обстоятельств (утрат, сепарации, разрывов значимых отношений). Этому способствует склонность трактовать многие межличностные события как необратимые и имеющие тяжелые последствия утраты. Систематические исследования родительской семьи взрослых депрессивных пациентов все еще немногочисленны, хотя их количество возросло в 1990-е гг. Основной подход, использующийся в этих работах — это реконструкция различных параметров родительской семьи по воспоминаниям взрослых больных. Исследовались личностные характеристики родителей и стиль воспитания в семьях пациентов (Jacobson J. — 1971; Blatt S., Wein S. — 1979; Weissman M., Klerman G., Paykel E. — 1974; Parker G. — 1993). В целом депрессивные пациенты оценивали обоих родителей более негативно, чем здоровые испытуемые. Отцы и матери описывались как более включенные в дела ребенка, чем в норме, но при этом выражающие мало любви и привязанности. Эти родители были менее способны принять возрастающее желание своих детей быть независимыми. В ряде описаний матери характеризовались как чрезмерно контролирующие, во все вмешивающиеся, вечно недовольные и индуцирующие чувства вины. Отцовские фигуры описывались как мало поддерживающие и защищающие, слабые, при этом отрицательно относящиеся к дисциплине. Родительские репрезентации у больных депрессией характеризуются сильными амбивалентными чувствами, что может снижать способность к установлению теплых и доверительных отношений с другими людьми во взрослом возрасте. В ряде исследований зафиксирован высокий уровень стресса и насилия в родительских семьях больных депрессией. Многие пациенты в детстве страдали от частых родительских конфликтов, подвергались плохому обращению, имели опыт заброшен- ности. Во многих семьях отмечалась депрессия у кого-либо и \ родителей (Poznanski E., Zrull J. — 1970; Puig-Antich J., Perel J.(Lupatkin W. - 1979). В отечественных исследованиях, реконструирующих особенности родительской семейной системы больных депрессивными расстройствами, получен ряд новых результатов. Родительские семьи этих больных характеризуются выраженным нарушением! структурного аспекта семейной системы в форме чрезмерно! тесных симбиотических отношений или, наоборот, чрезмерно) дистанцированных, разобщенных. Семейные системы отличались! замкнутостью внешних границ при зачастую размытых межпоколенных границах. Выявлены множественные коммуникативные дисфункции. Родительские семьи депрессивных больных значимо отличались от семей здоровых испытуемых по таким характеристикам внутрисемейной коммуникации, как «уровень родительской критики» (при запрете на проявление ответной агрессии ребенком), «элиминирование (избегание) эмоций», «индуцирование недоверия к другим людям». Зафиксировано /ш-* копление стрессогенных жизненных событий в нескольких поколениях семейной истории. Семьи больных депрессией значимо отличались от семей здоровых испытуемых частотой случаев алкоголизации с брутальным поведением, а также физического и эмоционального насилия. Согласно самоотчетам пациентов, отмечались выраженные дисфункции по такому параметру, как идеология семейной системы (дисфункциональные нормы и ценности). Родители адресовали к ним очень высокие требования, которые при этом характеризовались нечеткостью, являясь важным источником индивидуального перфекционизма как личностной черты (Холмогорова А. Б., Воликова С. В., Полкунова Е. В. — 2003; Воликова СВ. - 2006; Холмогорова А.Б. - 2006, 2011). Супружеские конфликты, разрывы отношений и разводы являются наиболее частыми видами стресса, предшествующими депрессии (Klerman G. et al. — 1984). Ф.Илфельд с коллегами обследовали в Чикаго 3 000 испытуемых. Развитие депрессивных симптомов оказалось наиболее тесно связано со стрессами в супружеской жизни и трудностями родительского функционирования. При более подробном анализе этих данных обнаружили, что хронические супружеские затруднения продуцируют депрессивные симптомы с той же вероятностью, что разводы и сепарации (Ilfeld F. — 1977). Депрессия у мужчин оказывает большое влияние на жизнь партнерши. Эти женщины значительно хуже справляются с ролью хозяйки и матери, отличаются высокой частотой психических срывов и эмоциональных затруднений. Пары с депрессивным партнером хуже интегрированы в общество, замкнуты друг на друге (Keitner G., Miller I. — 1990). Создается впечатление, что супружеский стресс является мощным фактором, снижающим эффективность лечебных мероприятий. Лонгитюдные исследования группы Г. Клермана установили, что депрессивные пациентки^состоящие в конфликтных браках, приходят к худшим результатам в лечении (как в фармакотерапии, так и психотерапии), по сравнению с пациентками с более благополучной семейной жизнью. Срезо-иые обследования выявили высокую частоту рецидивов именно у этих женщин. Несмотря на хронический характер разногласий, подавляющее большинство пациенток сохраняли супружеские отношения и не разводились (Rounsaville В., Weissman M., PrusoffB. - 1979). Исследования в рамках концепции эмоциональной экспрессивности (ЭЭ) показали, что высокая критичность партнера по отношению к больному может служить надежным предиктором повторного эпизода депрессии в ближайшие девять месяцев после проведенного курса лечения. Как указывают специалисты, самый простой способ выявить риск повторного приступа у депрессивного партнера — это задать ему вопрос: «Насколько к Вам критичен Ваш партнер?». Таким образом, стрессогенное, мало поддерживающее, часто критикующее семейное окружение влияет на вероятность повторного эпизода депрессии. * * * Итак, в'последние 30 летдепрессивныерасстройствасталипредметоминтенсивныхклинико-психологическихисследований. Ихрезультатыподтверждаютвесомуюрольпсихологическихфакторовв происхожденииитеченииэтихрасстройств. Доказанасвязьряда дисфункциональныхличностныхчертсдепрессиями (нейротизма, межличностнойзависимости, враждебности, перфекционизма). Вэмпирическихисследованияхполучилиубедительноедоказательство основныеположениякогнитивноймоделидепрессий; продемонстрированасвязьдепрессийснегативнымиавтоматическимимыслями, когнитивнымиискажениями, дисфункциональнымикогнитивными схемами. Интенсивноизучаетсясемейныйконтекстдепрессивных расстройств. Полученывесомыерезультаты, подтверждающиемощныйвкладдисфункцийродительскойиактуальнойсемьипациентав ихпроисхождениеитечение. Выводы Эпидемиологиядепрессивныхрасстройств, высокийрискповторныхприступовихронификациидепрессииснеизбежнымидляэтих состоянийтяжелымипоследствиямиделаютзадачупоискаэффективныхметодовпомощибольнымособенноактуальной. Результаты многочисленныхэмпирическихисследований, подтверждающиеважнуюролькогнитивных, личностных, семейныхиинтерперсональных факторовдепрессивныхрасстройств, служатважнымобоснованием необходимостипсихологическихвмешательств. Следуетотметить, что впоследниетридесятилетияпсихотерапияполучилабольшоераспространениевстационарнойиамбулаторнойпрактикеслужбыпсихическогоздоровьяразвитыхстран, несмотрянабогатыйарсенал средствбиологическойтерапиидепрессий. Сложнаяструктурадепрессивногосиндрома, включающаяаффективные, когнитивные, поведенческиеимотивационныепроявления, а такжеразнообразиепсихологическихпараметров, связанныхсразвитиемдепрессийиихтечением, свидетельствуютотом, чтопсихотерапевтическиевмешательствавданномслучаебудуториентированынаширокийспектрразнообразныхмишеней. Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|