Многофакторныебиопсихосоциальные

Модели

К числу многофакторных моделей можно отнести современные когнитивные модели тревоги, в которых признается важность биологического диатеза (особенности нейрохимии), внешних, в том числе социальных, факторов (различного рода жизненные стрессы, среди них интерперсональные, семейные, хроническое переутомление и т.д.), биологических пусковых факторов (опре­деленное состояние организма и нервной системы под воздей­ствием стрессов), а также психологического диатеза в виде нега­тивных, ригидных когнитивных схем и психологических пусковых факторов в виде антиципации опасности, мыслей негативного содержания, запускающих аффект тревоги. Предложены также различные модели, специфические для конкретных тревожных расстройств, например психофизиологическая модель панических расстройств Дж. Марграфа и А.Элерса (см.: Клиническая психология. — 2002. — С. 1095).

Рассмотрим имеющиеся обобщенные данные о биопсихосо­циальной природе тревожных расстройств на примере панических атак (Dattilio F.M., Salas-Auvert J. A. — 2000).

1. Биологические факторы. Исследования С.Торгерсони
(Torgerson S. — 1983) показали, что среди монозиготных близне*
цов отмечается конкордантность по паническому расстройству I
31 % случаев, в то время как среди дизиготных она равнялась 0 %,
что указывает на значимость биологических факторов при воэ«
никновении панических расстройств. В исследованиях биологи»
ческих факторов этих расстройств постулируется заинтересован*
ность различных нейромедиаторных систем (катехоламиновой*
ГАМК-эргической, серотонинэргической и др.).

Экспериментальной проверке подвергалась гипотеза о повы­шении уровня лактата натрия в крови, как пусковой фактор при­ступа тревоги. Испытуемым внутривенно вводили лактат натрия. Оказалось, что приступ паники возникал только у тех испытуе­мых, которые переживали такие приступы и прежде, причем все многочисленные исследования показали сходный результат (Sheehan D. V, Carr D. В., Fishman S. M. et al. - 1985; Cowley D. S., Dager S.R., Dunner D.L. — 1987; Goetz R., Klein D., Corman J. -1994). Аналогичные эксперименты проводились с двуокисью углерода, а также кофеином, как химическими субстанциями, которые могут провоцировать панику. После лечения антидепрес­сантами, а также применения когнитивно-бихевиоральной пси­хотерапии приступы паники при введении лактата натрия на­блюдались лишь у одной трети пациентов, страдающих паниче­скими атаками. Это позволило предположить, что важно не возбуждение, связанное с введением препарата, а иные, допол­нительные факторы, такие как ложная интерпретация физиоло­гического состояния как угрожающего.

2. Психологические факторы. Последние из упомянутых выше
экспериментов приводят нас к важной роли психологических
факторов. Ретроспективные самоотчеты подтвердили, что у боль­
ных отмечается психологическая уязвимость, предшествующая
развитию панической атаки в виде повышенной сензитивности
и склонности к интерпретации различных стимулов, как угро­
жающих, а также повышенному селективному вниманию к телес­
ным ощущениям (Bradley В. R et al. — 1995). Б. Вестлинг и Л. Ост
обнаружили, что 45 пациентов, страдающих паническим рас­
стройством, интерпретировали телесные ощущения значимо чаще
как угрожающие по сравнению с такой же группой здоровых
(Westling В. Е., Ost L. - 1995).

Были выявлены следующие психологические факторы, способ­ствующие тому, что единичная паническая атака, которая может случиться у любого человека, переходит в паническое расстрой­ство: 1) предвосхищение, тревожное ожидание повторного при­ступа; 2) селективное внимание к телесным ощущениям; 3) склон­ность к интерпретации этих ощущений как угрожающих призна­ках физического или психического неблагополучия (опасно болен,

i чожу с ума); 4) интерцептивное научение — после первой пани­ческой атаки у некоторых людей происходит формирование услов­ною рефлекса страха на любое телесное ощущение, поэтому па­нические расстройства некоторые авторы называют интроцептив-Мой фобией; 5) возникновение так называемого порочного круга тревоги: физиологическое ощущение — селективное внимание — Негативная интерпретация — тревога — усиление физиологических Ощущений за счет присоединения физиологических коррелятов Тревоги — катастрофическая интерпретация — паника.

3. Социальные факторы. К ним относятся прежде всего стрес-согенные события жизни. Оказалось, что они предшествуют па­нической атаке в 80 — 90% случаев (Barlow D. H., Cerny J.A. — 1988), среди них особая роль принадлежит угрозе утраты объекта. Кроме того, существуют определенные семейные условия, спо­собствующие формированию психологической уязвимости.

В отечественной клинической психологии многофакторная модель тревожных расстройств, включающая ряд уровней, была предложена А.Б.Холмогоровой и Н.Г.Гаранян (1998). Со­гласно этой модели возникновению и росту тревожных рас­стройств в современном обществе способствуют факторы, отно­сящиеся к макросоциальному уровню: рост стресогенности жизни, культ силы и благополучия, высокая конкурентность, по­вышающие общий уровень тревоги.

На уровне семейного взаимодействия выделяются факторы индуцирования тревоги со стороны родителей в виде их собствен­ной высокой тревоги и повышенного уровня критики в адрес детей с предъявлением высоких требований и запретом на от­ветную агрессию, а также их восприятия окружающего мира как враждебного. При этом семейная система характеризуется закры­тыми границами и повышенным индексом семейных стрессов в виде алкоголизации и конфликтов, болезней.

В результате на личностном уровне закладывается негатив-ноя когнитивная схема, характеризующаяся рядом дисфунк­циональных личностных убеждений или установок: мир опасен, я слаб, люди враждебны. Таким образом, выявлена когнитив­ная триада тревоги по аналогии с когнитивной триадой депрес­сии А. Бека. Собственная враждебность и недоверие не осозна­ются, а проецируются на окружающих в виде различного рода негативных ожиданий от них.

Одним из последствий таких установок являются проблемы на интерперсональном уровне — сужение социальных контактов, низкий уровень социальной поддержки. По механизму порочно­го круга это приводит к росту тревоги, становится дополнитель­ным фактором возникновения тревожного расстройства.

Биологический уровень в рамках данной модели специально не анализируется, однако наличие биологической уязвимости в

виде особенностей функционирования нервной системы при нимается как достаточно обоснованное современными биологи­ческими исследованиями.

* * *

Итак, существующиемоделитревожныхрасстройствразвиваются внаправлениивсебольшейдифференциациииразработкимоделей отдельныхвидовэтихрасстройствврамкахклассификацииМКБ-10, Другойважнойтенденциейвизучениитревожныхрасстройствявля­етсяориентациянасистемныебиопсихосоциальныемодели.

Эмпирическиеисследования

Когнитивныепроцессы

Один из наиболее бесспорных фактов, подтвержденных много­численными исследованиями — как взрослые, так и дети с тре­вожными расстройствами проявляют избирательную чувствитель­ность к угрожающим и неприятным стимулам. Эта повышенная чувствительность касается и памяти и внимания, как при зри­тельном восприятии, так и при дихотомическом прослушивании, а также интерпретации неопределенных стимулов (Macleod С. — 1991; Manassis К. — 2000; Dattilio F.M., Salas-Auvert J. A. -2000).

В отечественной психологии сходные данные были получены А. М. Прихожан при исследовании детей с высоким уровнем тре­вожности (Прихожан A.M. — 2000). Оказалось, что в младшем школьном возрасте тревожные дети запоминают преимуществен­но негативные события (неуспех), в отличие от эмоционально благополучных, которые запоминают больше приятных событий. В подростковом возрасте при достаточно точном воспроизведении соотношения позитивных и негативных событий тревожные школьники испытывают постоянные сомнения и колебания, неуверенность в правильности своего восприятия успеха и неуспе­ха и значительную неудовлетворенность результатами своей дея­тельности. Тревожные дети и подростки затрудняются также в своих прогнозах успеха — неуспеха и в выборе оптимальной зоны трудности задания.

Наибольшее количество исследований касается селективного внимания при тревожных расстройствах. Так, выявлена склон­ность пациентов с паническими расстройствами интерпретиро­вать любые внутренние изменения в физиологическом состоянии организма как угрожающие. Согласно одной из биологических гипотез, провокатором панических атак является двуокись угле-

рода, повышенное содержание которой в крови может приводить к развитию приступа паники. Выдвигались две возможные ин­терпретации — биологическая и психологическая. Биологиче­ская постулировала, что больные более чувствительны к содер­жанию двуокиси углерода и их организм реагирует на ее повы­шенное содержание как на сигнал опасности, что соответствует реальной, хотя и преувеличенной биологической опасности. Со­гласно психологической — любое заметное изменение физиоло­гического состояния может провоцировать приступ паники, так как основная причина в их катастрофической интерпретации.

Подтвердилась психологическая гипотеза — независимо от вводимого химического вещества, физиологические изменения, не связанные с изменением кислорода и углекислого газа в крови, провоцировали паническую атаку у большинства больных с па­ническими расстройствами (в 80 % случаев), в отличие от здоро­вых (Lee Y. et al. — 1993). Интересно, что в случае инструкции, которая способствовала уверенности пациентов в том, что они могут самостоятельно контролировать и редуцировать телесные сенсации, частота панических эпизодов в группе больных значи­тельно снижалась (Sanderson W. S., Rapee R. M., Barlow D. H. — 1989). Отметим, что все эти эксперименты подтверждают когни­тивную модель и важную роль когнитивных факторов в возник­новении панических расстройств.

Остроумный эксперимент, направленный на выявление роли когнитивных факторов в происхождении панических атак, был проведен Ф.Даттилио с 30 пациентами, страдающими паническим расстройством (группа была подобрана таким образом, чтобы на чистоту эксперимента не влияли другие возможные факторы). Пациенты заполняли опросник симптомов, сопровождающих паническую атаку, дважды: в первый раз они должны были от­метить симптомы, характерные для паники, второй раз — сим­птомы, характерные для сексуального возбуждения. Оказалось, что эти симптомы во многом повторяли друг друга, однако в слу­чае паники пациенты ожидали катастрофические последствия и воспринимали симптомы как опасные, в то время как во время сексуального акта предвосхищали чувство удовольствия и вос­принимали те же симптомы как приятные (Dattilio F., Salas-Auvert J. — 2000).

Для больных тревожными расстройствами в целом характерен высокий уровень тревоги. Оказалось также, что пациенты, стра­дающие паническим расстройством (впрочем, также как и паци­енты с другими тревожными расстройствами), испытывают сильное беспокойство по поводу самого состояния тревоги (страх страха), включая его физиологические и психологические сим­птомы. С помощью специальных опросников, измеряющих сен-зитивность к состоянию тревоги, выяснилось, что такая сензитив-

ность особенно характерна для панических расстройств, причем ее наличие является важным фактором риска по развитию спон­танных панических атак (Reis S. М. — 1987; Mailer R.G., Reiss S. — 1992). Опросники включали утверждения типа: «Страшно, когда мое сердце быстро колотится», «Для меня важно не проявлять нервозности», а испытуемые должны были выразить согласие или несогласие с этими утверждениями. Высокая личностная тревож? ность коррелирует с сензитивностью к тревоге (anxiety sensitivity), иначе — страхом страха. Однако при регрессионном анализе выяснилось, что только последний вид тревоги (стра* страха) является фактором риска по развитию панического pac-j стройства.

В иерархической модели психологических факторов развив тия тревожных расстройств С. Раиса страх страха и страх не* гативной оценки являются факторами первого ранга, в то время как личностная тревожность относится к факторам второго ранга (Reis S. М. — 1991). Пациенты с паническими расстройствами от­личаются от других пациентов с тревожными расстройствами из­бирательным вниманием и сензитивностью к внутренним физио­логическим стимулам и интерпретацией их как угрожающих.

При депрессивных расстройствах отмечается глобальный стиль, характеризующийся чрезмерной обобщенностью и низким уров­нем спецификации и конкретизации событий и проблем (т. 1, подразд. 4.4). Во многих концепциях тревожности также подчер­кивается важность когнитивного стиля. В одном из исследований было показано, что больные генерализованным тревожным рас­стройством описывают свои проблемы со значимо меньшим количеством конкретных деталей, чем здоровые испытуемые, т.е. отличаются глобальным когнитивным стилем. После успеш­ного прохождения курса когнитивно-бихевиоральной терапии оказалось, что редукция тревоги сопровождалась ростом конкрет­ности в описаниях своего опыта и проблем, в конце лечения она не отличалась от таковой у здоровых испытуемых (Stober J., Borkovec T. — 2002).

Личностныефакторы

Среди наиболее важных личностных особенностей больных тревожными расстройствами отмечают высокую личностную треволсность. Что касается различий, то больные социальной фобией и генерализованным тревожным расстройством отлича­ются более высоким уровнем коморбидных личностных рас­стройств по сравнению с паническими расстройствами и, соот­ветственно, избегающими, шизоидными и параноидными черта­ми личности. Риск возникновения тревожного расстройства оказался также связан с такими особенностями темперамента,

i iK повышенная эмоциональная реактивность и ригидность. I;1кой фактор как поведенческая заторможенность также ока-шлся достаточно надежным предиктором высокой социальной грсвоги (Schwartz С. Е., Snidman N., Kagon I. — 1999).

Гипотеза о более высоком уровне агрессии у пациентов с тре­ножными расстройствами не нашла прямого подтверждения. Однако, в соответствии с идеями К.Хорни об отрицании и про­екции собственной враждебности, как факторе тревоги, необхо­дим был косвенный способ выявления скрытой враждебности, проявляющейся в проекции собственной агрессии на других и негативных ожиданиях от окружающих. Н. Г. Гаранян и А.Б.Хол­могорова разработали специальный полупроективный опросник, состоящий из 20 утверждений типа: «Когда я вижу слабости и неудачи других людей, это возвышает меня в собственных глазах», «Я не уважаю людей, не способных справляться с трудностями» и т.д. По инструкции испытуемым необходимо было в процентах указать, сколько людей, на их взгляд, дали бы положительный ответ на подобные утверждения при условии, что они отвечают абсолютно честно. Соответственно, чем больше такой процент, тем более враждебная картина мира у испытуемого, тем выше собственная бессознательная враждебность и агрессивность. Ре­зультаты исследования большой группы пациентов с различными тревожными расстройствами выявили значимые статистические различия с группой здоровых испытуемых (Гаранян Н. Г., Холмо­горова А. Б., Юдеева Т. Ю. — 2003; Гаранян Н. Г. — 2010). По срав­нению со здоровыми испытуемыми больные тревожными рас­стройствами оказались более склонными видеть других людей как равнодушных, холодных, презирающих слабость и стремящихся возвышаться за счет них. Негативное восприятие людей или скрытая враждебность положительно коррелировала с общим уровнем тревоги. Таким образом, гипотеза о тревожной ког­нитивной триаде, выдвинутая авторами {«Я слаб, мир опасен, люди враждебны»), получила эмпирическое подтверждение.

Было обнаружено, что у тревожных больных, подобно больным депрессивными расстройствами, имеет место такая личностная черта, как перфекционизм (см. гл. 3), особенно выраженными оказались такие аспекты перфекционизма, как страх несоответ­ствия ожиданиям других, высокие стандарты деятельности, мак­симализм в оценках результатов собственной деятельности и других людей. Интересно, что получены также значимые различия по такому фактору, как «контроль за чувствами», который харак­теризует установку на полное владение собой (Гаранян Н.Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. — 2003; Гаранян Н.Г. — 2010).

Следует отметить, что высокий уровень тревоги может способ­ствовать снижению продуктивности интеллектуальной деятель­ности и нарушениям внимания у пациентов с тревожными рас-

стройствами в виде повышения числа ошибок. Такая дезоргани­зация может неадекватно интерпретироваться многими пациен­тами как свидетельство их несостоятельности и приводить к еще большему росту тревоги, а также чрезмерной фиксации на каче­стве выполнения деятельности. Валено объяснять пациентам дезорганизующее влияние сильной тревоги, как основной меха* низм их интеллектуальных затруднений.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: