Эпидемиологияикритериидиагностики

Данные различных популяционных эпидемиологических ис­следований демонстрируют очень широкий разброс значений распространенности личностной патологии среди населения — от 4 до 23 % (Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. — 2001). Распро­страненность личностных расстройств среди пациентов психиа­трических стационаров оказалась очень высокой: более 60 % больных страдают тем или иным нарушением, причем примерно в 25 % случаев встречается пограничное личностное расстройство (Grilo CM. et al. — 1996). Обследование гетерогенной выборки пациентов психиатрических клиник показало, что среди мужчин значимо чаще встречается шизотипическое и антисоциальное расстройство. Не было отмечено ни одного личностного рас­стройства, которое бы чаще встречалось у женщин, чем у мужчин (Grilo С. М. et al. - 1996).

Рассмотрим подробнее проблему критериев и эпидемиологии личностных расстройств на примере пограничного личностного расстройства. Этот выбор связан не только с его высокой эпиде­миологической значимостью и особыми трудностями при лечении этого расстройства. Анализ научной литературы выявил незначи­тельное число исследований "Большинства личностных рас­стройств, исключение составляют пограничное, антисоциальное и шизоидное расстройства. При этом первое из них является главным объектом научного интереса, а число посвященных ему научных трудов, в отличие от всех других, растет по экспоненте (Blashfield R., Intoccia В. А. — 2000).

Прежде всего необходимо сказать о многозначности термина «пограничное расстройство». В психоаналитической традиции этот термин используют в двух значениях: 1) особый уровень личностной организации, между невротическим и психологиче-

ским, который вмещает все личностные расстройства; 2) одно из личностных расстройств. Кроме того, термин «пограничные рас­стройства» получил широкое распространение в отечественной психиатрии для обозначения психопатий и расстройств невроти­ческого уровня, т.е. совсем в ином, третьемзначении. Чтобы избежать возможной путаницы, следует учитывать это при чтении научной литературы.

Существует некоторая разница между статусом пограничного личностного расстройства (в узком смысле этого понятия) в международной и американской классификациях. В последней пограничное расстройство имеет статус самостоятельного рас­стройства, в МКБ-10 это один из двух подтипов эмоционально неустойчивого расстройства личности наряду с так называемым импульсивным подтипом. Если для импульсивного типа наиболее характерны аффективные взрывы, то пограничное расстройство наряду с аффективной неустойчивостью отличается постоянно меняющимся образом «Я», самоповреждающим поведением, крайне нестабильными межличностными отношениями. При­ведем критерии пограничного личностного расстройства соглас­но DSM-IV, так как там они более подробны и дифференциро­ваны. Для постановки диагноза должны присутствовать как ми­нимум пять из ниже перечисленных характеристик:

1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым;

2) паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;

3) выраженное и постоянное нарушение идентификации, про­являющееся неуверенностью по меньшей мере в двух из следую­щих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориента­ции, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях;

4) импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение ма­шины, кутежи;

5) повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;

6) аффективная нестабильность вследствие выраженной реак­тивности настроения (например, выраженная эпизодическая дис­фория, раздражительность или страх, причем эти состояния обыч­но длятся несколько часов и только изредка несколько дней);

7) хроническое чувство пустоты;

8) неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом (например, частая вспыльчивость, постоянная злоба, на­падение на других людей);

9) проходящие, провоцируемые стрессом и перегрузками па­раноидные представления или диссоциативные симптомы (на пример, представления о враждебном настрое окружающих, утрата чувства реальности).

Исследования американских экспертов по данному расстрой ству показывают, что диссоциация (критерий 9) является важней шим симптомом этого расстройства (Brodsky В. — 1995).

Диссоциация — это достаточно часто переживаемый всеми людьми феномен особого состояния сознания. Однако при определенных обстоятельствах она рассматривается как один из симптомов психической патологии. В повседневной жизни нередко бывают моменты, когда человек как бы «уплы­вает» из реальности в сны наяву — не слышит, что к нему об­ращаются, не помнит, что только что сделал. В оправдание нередко говорится: «Я задумался». Это особое состояние со­знания получило название диссоциативного. При более выра­женных формах диссоциации теряется контакт с собственным телом, возникает состояние деперсонализации и дереализации. Здоровые люди испытывают такие состояние крайне редко, при очень сильном перенапряжении вследствие острого или хрони­ческого стресса.

Н.Н.Никулин в своих воспоминаниях о страшных боях 1941 г. под Ленинградом близ станции Погостье описывает спасительные состоя­ния диссоциации, которые смягчали бессилие и отчаянье находящегося в ситуации постоянной угрозы гибели солдата.

«Многие убедились на войне, что жизнь человеческая ничего не сто­ит и стали вести себя, руководствуясь принципом "лови момент" — хва­тай жирный кусок любой ценой, дави ближнего, любыми средствами урви от общего пирога как можно больше. Иными словами, война легко подавляла в человеке извечные принципы добра, морали, справедливо­сти. Для меня Погостье было переломным пунктом жизни. Там я был убит и раздавлен. Там я обрел абсолютною уверенность в неизбежности собственной гибели. Но там произошло мое возрождение в новом каче­стве. Я жил как в бреду, плохо соображая, плохо отдавая себе отчет в происходящем. Разум словно затух и едва теплился в моем голодном из­мученном теле. Духовная жизнь пробуждалась только изредка. Когда выдавался свободный час, я закрывал глаза в темной землянке и вспо­минал дом, солнечное лето, цветы, Эрмитаж, знакомые книги, знако­мые мелодии, и это было как маленький, едва тлеющий, но согревав­ший меня огонек надежды среди мрачного ледяного мира, среди жесто­кости, голода и смерти. Я забывался, не понимая, где явь, где бред, где грезы, а где действительность. Все путалось. Вероятно, эта трансформа­ция, этот переход из жизни в мечту спас меня. В Погостье «внутренняя эмиграция» была как будто моей второй натурой. Потом, когда я окреп и освоился, этот дар не исчез совсем и очень мне помогал. Вероятно, во время войны это был факт крамольный, недаром однажды остановил

меня в траншее бдительный политрук: "Мать твою, что ты здесь ходишь Г>сз оружия, с цветком в руках, как Евгений Онегин! Марш к пушке, мать твою"...» (Никулин Н.Н. — 2010. — С. 54).

При тяжелых формах диссоциации может наступать чувство онемения, чуждости собственного тела и даже выхода за его пределы. Так, во время автомобильной аварии при сильных по­вреждениях человек в первый момент может не испытывать боли и видеть все происшедшее как бы со стороны. Такая реакция носит охранительный характер, помогает человеку постепенно переработать непереносимую ситуацию. В состоянии диссоциа­ции человек вырабатывает эндорфины — эндогенные опиаты, уменьшающие боль. Боль и стресс ведут к повышенной выработ­ке эндорфинов в головном мозге.

Как отмечает немецкий исследователь И. Бауэр, примерно 20 лет назад число пациентов, страдающих пограничным лич­ностным расстройством, в психиатрических клиниках Европы стало расти (Bauer J. — 2004). Как правило, это были женщины 15 — 20 лет, которых стационировали по поводу самоповреждаю­щего поведения. Они наносили себе раны, чаще всего на руках, но также и на других участках тела. Многие из них рассказывали, что уже со времени пубертата у них имели место особые внутрен­ние состояния, которые с трудом поддавались описанию. Это было ощущение крайнего напряжения и агрессии, сменяющееся ощущением пустоты, страха и одиночества. Если в это время рядом кто-то находится, то легко возникало столкновение, спор и даже разрыв отношений с этим человеком. Часто пациенты говорят, что во время этих состояний они не ощущают своего тела или же частей своего тела и тогда наносят себе телесные повреж­дения, чтобы прекратить это тяжелое состояние дереализации и деперсонализации.

Пациенты мужского пола чаще реагируют на такие состояния открытой агрессией, направленной вовне или поведением с по­вышенным риском (езда в пьяном виде, драки, криминальные ситуации), поэтому они чаще оказываются в тюрьме. Многие пациенты начинают употреблять наркотики или алкоголь, чтобы избежать этих состояний.

Как уже отмечалось, данные об эпидемиологии личностных расстройств, и пограничного в частности, в популяции сильно варьируют. Обобщая результаты ряда исследований, И.Бауэр отмечает, что по разным данным распространенность погранич­ного расстройства личности среди молодежи в разных регионах колеблется от 7 до 18 % (Bauer J. — 2004). Относительно рас­пространенности этого расстройства в общей популяции приво­дятся данные между 0,2 и 1,8 % (Swartz M., Blazer D., George L., Winfield I. — 1990). Наиболее надежные данные относительно

распространенности пограничного расстройства среди населении получены в норвежском исследовании С.Торгерсена с соавторами Согласно их данным, современным критериям диагноза «погри ничное расстройство личности» удовлетворяет 0,7 % выборки и» общей популяции в Осло (Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. 2001). Для психиатрических стационаров эти цифры увеличив» ются до 20 —25 %, а в судебной психиатрии достигают 60 %.

* * *

Итак, психическиенарушения, обозначенныевсовременныхклас­сификацияхкакличностныерасстройства, висториипсихиатриии психоанализаизучалисьподразнымиименами—психопатии, неврозы характера, пограничныерасстройства. Проблемабиологическогои социальноговпатологиихарактерарешаласьпо-разномувистории психиатриииклиническойпсихологии. Впсихиатриидоминировали представленияонаследственной, конституциональнойобусловлен-ностиэтойпатологии, впсихоанализе—какорезультатефиксации наопределенныхстадияхпсихосексуальногоразвития. Впервойпо­ловинеXX в. наметилосьдваразныхподходакпроблемеклассифи­кациипатологиихарактера— типологический (Л.Кох, К.Шнайдер, П.Б.Ганнушкин) и параметрический (Э.Кречмер, К. Юнг). Первый подходоснованнавыделенииизолированныхтипов, представляю­щихсобойконстелляциюопределенныххарактерологическихчерт. Второй—основаннаколичественнойоценкестепенивыраженности тойилиинойчерты. Вцеломвсеупомянутыевэтомпараграфеис­следователи, какпсихиатры, такипсихоаналитики, отмечаютнаиболее важныйпризнакличностныхрасстройств—нарушениеотношенийс окружающиммиром, сдругимилюдьми.

Кнедостаткамсовременнойтипологическойклассификациилич­ностныхрасстройствможноотнеститрудностивыделениячистых типовэтихрасстройстввреальнойпрактике. Средиисследователей личностнойпатологииидетожесточеннаядискуссияовозможныхиз­мененияхклассификацииличностныхрасстройств, приэтомвсе большевниманияуделяетсявозможностямпараметрическогопод­хода. Данныеобихраспространенностишироковарьируют, чтоможет бытьсвязанокакснесовершенствомдиагностическихкритериев, так исдефицитомнадежныхдиагностическихинструментов.

Основныетеоретическиемодели

Биологическиемодели

От моделей «дегенерации» Б. Мореля и «конституции» Э. Кре-пелина современные исследования перешли к акцентированию роли определенных структурных аномалий центральной нервной

системы при глубокой личностной патологии, что, в свою очередь, с называется с возможным участием различных как биологических, гак и психологических факторов: наследственной отягощенно-стью, перинатальными и постнатальными вредностями, травма-гизацией психики в результате тяжелых стрессов.

В настоящее время можно считать доказанной важную роль наследственности в индивидуальных различиях между людьми, в том числе в плане их психологических характеристик. Роль гене­тических факторов в личностной патологии также не вызывает сомнения у большинства авторов, однако на сегодняшний день остается недостаточно изученной, так как пока проведено очень мало исследований близнецов и приемных детей, которые счита­ются наиболее надежными. Имеющиеся немногочисленные дан­ные о монозиготных и дизиготных близнецах подтверждают вклад наследственности в возникновение личностных расстройств. Наи­более известное исследование было проведено на базе структу­рированного интервью SCID-II на выборке из 92 монозиготных и 129 дизиготных близнецов, которые сравнивались с 2 000 здо­ровых людей. Конкордантность для монозиготных близнецов составила 60 % для личностных расстройств в целом. Среди специфических расстройств наиболее важную роль генетический фактор играл при обсессивно-компульсивном, нарциссическом и пограничном расстройствах личности (Torgersen S., Lygren S., Oien P. - 2000).

Исследования анатомических особенностей центральной нерв­ной системы показывают, что при так называемом пограничном личностном расстройстве обнаружено уменьшение структур в области гиппокампа, включая амигдалу, которое сопровождается ее повышенной реактивностью. Однако в ряде случаев может быть и увеличение объема этих структур. Дисфункции гиппокампа, амигдалы, а также префронтальных отделов, вовлеченных в регу­ляцию эмоций, рассматриваются как один из факторов ослаблен­ного импульс-контроля у этих пациентов (Herpretz S. — 2007). Обнаружены также нейрохимические сдвиги в работе сератони-нэргической системы (Renneberg В. — 2001). Однако эти биоло­гические маркеры нельзя считать специфическими только для личностной патологии.

Наиболее авторитетные исследователи в области психогенети­ки делают вывод, что генетико-молекулярная модель личностной и любой другой психической патологии не может удовлетвори­тельно объяснить ее происхождение: «Психиатрия находится в хронической и очень некомфортной позиции вечного спора между биомедициной и социальными науками и, кажется, уже жаждет какого-то выхода из этого положения... имеющиеся на­учные данные попросту не позволяют рассчитывать в будущем на удовлетворительную концепцию, дающую ответы на фундамен-

тальный вопрос о патогенезе психических расстройств, если они будет центрирована на биомедицинском подходе. В самом деле, сбалансированный образ будущего соответствует равному пар тнерству социальных наук и молекулярной биологии» (Reiss D., Plomin R., Hetherington E. M. — 1991. — P. 290).

Современные конституциональные модели, отводящие веду щую роль биологическим факторам, подчеркивают также важ­ность воспитания и характера отношений, который складыва­ется в семье и со сверстниками для формирования личностной патологии (Боев И. В. — 1999). А.Е.Личко, опираясь на концеп­ции классиков отечественной психиатрии П.Б.Ганнушкина и Г. Е. Сухаревой, а также известную классификацию акцентуаций характера К.Леонгарда, предложил свою классификацию пси­хопатий и акцентуаций характера у подростков (Личко А. Е. ~ 1983).

Проблема соотношения биологического и социального в ха­рактере человека и личностных чертах, а также в различных ва­риантах патологии личности по-прежнему остается одной и i центральных в современных науках о психическом здоровье. В на­стоящее время можно считать доказанной важную роль наслед­ственности в индивидуальных различиях между людьми, в том числе и их психологических характеристик. Однако говорить о врожденном характере тех или иных личностных черт было бы значительным упрощением проблемы связи биологического и социального в человеке.

В подразд. 4.4 т. 1, посвященном когнитивно-бихевиоральному подходу, была рассмотрена концепция Г. Айзенка, который связал такие личностные черты, как интроверсия и экстраверсия, а также предрасположенность к разным формам психической па­тологии с павловской теорией типов нервной системы: преоб­ладанием процессов возбуждения или торможения, от которого зависит быстрота образования условных связей в процессе науче­ния.

Получены эмпирические данные, подтверждающие, что высо­кая чувствительность к вознаграждению предрасполагает к им­пульсивному и антисоциальному поведению и злоупотреблению психоактивными веществами, а высокая чувствительность к на­казанию создает риск фобий, тревожных проблем, психосомати­ческих нарушений и трудностей в социальных отношениях (Кня­зев Г. Г. и соавт. — 2004). Это говорит о важности средовых влия­ний на формирование личностных черт и уязвимости к психиче­ской патологии.

Таким образом, существует сложная система факторов, опосредствующая влияние наследственности на личностную патологию, и эти факторы еще предстоит выделить и иссле­довать.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: