Отпервыхнаучныхисследований ксовременнымкомплекснымподходам

Острая необходимость профилактики злоупотреблений, эф­фективного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ предо­пределяет постоянную актуальность медицинских, социологиче­ских и психологических исследований алкоголизма и наркоманий. Научное изучение этих заболеваний относится к началу XIX в. Именно с этого времени пьянство стали рассматривать не как нарушение норм морали, а как болезненное явление. В 1804 г. Томас Т]роттер назвал пьянство болезнью (Гофман А. Г. — 2003). Российский врач К.М.Бриль-Краммер в 1819 г. описал клинику запойного алкоголизма. М. Гусе в 1852 г. предложил термин «хро­нический алкоголизм» и описал соматические и неррологические последствия злоупотребления алкоголем.

На яркие признаки психических расстройств, связанных с пристрастием к лекарственным препаратам, вначале обратили внимание художники, а не медики. Первые классические описа­ния наркоманий принадлежат Теодору де Квинси и Шарлю Бодлеру (Пятницкая И.Н. — 1994). Первые научные работы, описывающие клинику морфиевой зависимости, относятся к концу XIX в. (Лэр А., Эрленмейер А., Крепелин Э.). Так, Эмиль Крепелин достаточно полно описал синдром измененной реактив­ности и абстинентный синдром при морфиевой зависимости.

В середине XIX в. популярная среди психиатров концепция дегенерации Б. Мореля признала шизофрению, алкоголизм, а затем и морфинизм признаками дегенерации, которая не грози­ла людям с благополучной наследственностью и конституцией (Пятницкая И.Н. — 1994).

Среди отечественных ученых В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, С. Г.Жислин, С. С. Корсаков, В. П. Осипов, Ф. Е. Рыбаков, М.Я. Се-рейский, И.В.Стрельчук и другие исследователи внесли свой вклад в изучение алкоголизма и наркоманий в конце XIX — пер­вой половине XX в. Сергей Сергеевич Корсаков в своей дис­сертации «Об алкогольном параличе» (1887) описал характерное нарушение памяти при алкоголизме, принесшее ему мировую известность. Он уделил также внимание изучению личностных качеств больных алкоголизмом. Владимир Михайлович Бехте­рев организовал в Санкт-Петербурге в 1912 г. Экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма, в котором также проводилось лечение больных алкоголизмом и наркома­ниями. В.М.Бехтерев внес значительный вклад в разработку методов лечения и психотерапии больных алкоголизмом: пред­ложил условно-рефлекторный (аверсивный) метод терапии (1915), разработал методику коллективной гипнотерапии (1927) (Муни-пов В.М. — 2007). Эти методы терапии не теряют до сих пор своей актуальности.

Самуил Григорьевич Жислин рассматривал алкоголизм как одну из форм наркоманий и считал, что диагностировать его можно только с появлением абстинентного синдрома, который он подробно описал. В противоположность ему Иван Васильевич Стрельчук и другие авторы выделяли начальную стадию алкого­лизма, характеризующуюся в первую очередь патологическим влечением к алкоголю и неспособностью контролировать коли­чество спиртного (Гофман А. Г. — 2003). В 1940-х гг. за рубежом Э.Эллинек также описал симптом потери контроля за количе­ством выпитого (Jellinek E. — 1962).

И.В.Стрельчук предложил первую отечественную классифи­кацию хронического алкоголизма (1940) и первую классификацию морфинизма (1956) с описанием динамики, проградиентности, выделением стадий, данными о дальнейшем прогнозе (Ива-нец Н.Н., Винникова М.А. — 2000; Гофман А. Г. — 2003). Затем эти идеи были развиты Анатолием Александровичем Портно-вым, который описал три стадии развития заболевания и опреде­лил границы начальной стадии алкоголизма.

В ряде стран, в том числе и в России, выделение наркологии как самостоятельной дисциплины из психиатрии относит­ся к 1960— 1970-м гг. (Егоров А.Ю., Игумнов С. А. — 2010). Приведем определение наркологии, данное Н. Н. Иванцом: «Нар­кология — научная дисциплина, изучающая условия возникно-

вения, механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты с целью разработки адекватных методов диагностики, лечения и профилактики, обусловленных ими заболеваний» (Лекции по наркологии. — 2000. — С. 7).

Сравнительная оценка различных форм химической зависи­мости позволила И. Н. Пятницкой выделить общие диагности­ческизначимыегруппы симптомов, отличающих химически зависимого человека: синдром измененной реактив­ности, психической и физической зависимости (Пятниц­кая И. Н. — 1994). Она также выделила и описала общий синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое сни­жение и полисистемное функциональное истощение.

К настоящему времени наркологическая наука существенно продвинулась в вопросах патогенеза наркологических заболева­ний. Была установлена общность биологических механизмов формирования зависимости от алкоголя и наркотиков (Ано­хина И. П. — 2000). Однако до сих пор в России и за рубежом не утихают дискуссии по поводу понимания феномена патологиче­ского влечения к ПАВ, а также определения границ аддикции и использования соответствующих терминов — аддикция, зависи­мость, аддиктивное поведение.

Для аддиктивного поведения в широком смысле этого слова характерно стремление к уходу от реальности, сосредоточенности на узконаправленной сфере деятельности при игнорировании остальных. «Если классическая наркология продолжает зани­маться химическими аддикциями, то исследование других форм аддиктивного поведения поставило вопрос о междисциплинарной науке — аддиктологии» (выделено мною. — М.Р.) (Егоров А. Ю., Игумнов С. А. — С. 68).

В настоящее время при лечении больных алкоголизмом и нар­команиями наркологи разных стран опираются на общие прин­ципы: добровольности, максимальной индивидуализации, от­каза от употребления ПАВ\ комплексности {медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие в разных со­отношениях).

В современных публикациях по наркологии активно дискути­руются психофизиологические механизмы зависимости от хими­ческих веществ и способы медикаментозной терапии; проблемы сопутствующих заболеваний — СПИДа, гепатита; эпидемиология

¹Принцип отказа от употребления ПАВ остается дискуссионным, посколь­ку на Западе получила распространение заместительная терапия аналогами наркотических веществ опийной группы (Иванец Н. Н. — 2000). Ее цель — на­ладить более безопасный стиль поведения у наркозависимых, не готовых отка­заться от употребления наркотиков. В России этот вид терапии находится под официальным запретом.

зависимостей от ПАВ; правовые аспекты наркоманий и алкого­лизма; проблемы научно обоснованной и отвечающей современ­ным требованиям профилактики зависимого поведения и реаби­литации больных различными видами зависимости. Психологи­ческие исследования в отечественной наркологии относительно немногочисленны. Многие отечественные психиатры-наркологи придерживаются медицинской биологической модели, биопсихо­социальные модели только начинают разрабатываться, что часто создает определенную односторонность в подходах к острым про­блемам реабилитации и профилактики.

Изучение психологических аспектов проблемы зависимости от ПАВ идет по нескольким направлениям: выявление личност­ных, семейных и возрастных особенностей, предрасполагающих к развитию злоупотребления и зависимости; исследования, ори­ентированные на глубинное понимание внутриличностных кон­фликтов и мотивов злоупотребляющих и созависимых; разработ­ка личностных, семейных и социально-средовых подходов к психотерапии, культурноспецифических профилактических про­грамм. Многие исследователи подчеркивают, что проблема нар­команий и алкоголизма носит комплексный характер и для ее решения необходима координация усилий не только врачей, со­циологов и психологов, но также правоохранительных органов и властных структур (Наркология. — 2008; Пятницкая И. Н. — 1994; Романова О. Л. — 1997).

Критериидиагностики

Существуют культурологические различия в понимании границ начала болезни зависимости. Для диагностики алкоголизма (или другого вида химической зависимости) необходимо, тем не менее, четкое определение понятий «умеренное потребление», «злоупо­требление» и «зависимость» как заболевание.

Согласно критериям, которые приводятся в руководстве для врачей «Клиническая психиатрия» (1998), умеренным следует считать нерегулярное потребление алкоголя в небольших количествах {не превышающих физиологическую толерант­ность) по внешним поводам. Злоупотребление алкоголем {по прежней терминологии «бытовое пьянство»У проявляется систематическим употреблением {обычно вечером, после работы, перед ужином «для аппетита» и т.д.) небольших доз

¹Э. А. Бехтель (1986) предложил классификацию бытового пьянства, которая цитируется в современных монографиях по наркологии (Энтин Г. М. с соавт. — 2002; Егоров А. Ю., Игумнов С. А. — 2010) Он выделил абстинентов, случайно пьющих, умеренно пьющих, систематически пьющих и привычно пьющих. По­следние две группы могут быть отнесены к злоупотребляющим.

спиртного и его эпизодическим или регулярным приемом в больших количествах. Злоупотребление понимается как пред-верье болезни, алкоголизация уже начинает приносить ущерб личности, но зависимости от спиртного ещё нет. Главным диа­гностическим критерием алкоголизма считается синдром патологического влечения к алкоголю — крайне интенсивная, труднопереносимая, болезненная потребность в алкоголе. С по­нятием «алкоголизм» также неразрывно связано понятие «зави­симость». Зависимость — это чрезмерное потребление алко­голя^ которое наносит ущерб как физическому _у так и пси­хическому здоровью человека.

К 2000 г. реальное число больных алкоголизмом мужчин составило 6 млн 626 тыс., а женщин — / млн 243 тыс. человек. Подавляющее большинство из больных мужчин при­ходится на возраст 25 — 65 лет, который оставляет 33 % населения России или 48 млн человек. Таким образом, в этой половозраст­ной группе алкоголики составляют 13,7%. В группе 30 — 50 лет этот процент удваивается. Следовательно, «каждый четвертый мужчина от 30 до 50 лет нуждается в лечебно-реабилитационных мероприятиях в связи с алкогольной зависимостью» (Энтин Г. М. с соавт. — 2002. — С. 15—16).

Показатели распространенности алкоголизма в России за по следние годы стабильны и составляют 1,6 % от общей численности населения (следует иметь в виду, что реальный показатель по крайней мере в 3 раза выше), в отличие от показателя распро­страненности алкогольных психозов, который растет в среднем на 5,5 % в год, особенно в Магаданской, Сахалинской, Иванов­ской областях, на Чукотке, Коми, Мордовии и др. (Наркология. — 2008).

Отмечается более интенсивный рост алкогольных пси­хозов у молодежи и женщин. Общий процент женщин, больных алкоголизмом, интенсивно растет. В 1980-х гг. соотношение муж­чин и женщин, больных алкоголизмом, было 10: 1, к 1996 г. оно изменилось до 6: 1. Это расхождение, тем не менее, существенней, чем в США, где на 2 — 3 мужчин приходится 1 женщина. Наме­тился ежегодный, но небольшой прирост подростков, состоящих на диспансерном учете. Всего к 2000 г. было 58 890 таких под­ростков, что составляло 2,2 % от 2 млн 623 тыс. всех официально зарегистрированных больных хроническим алкоголизмом.*С 1994 по 2000 г. многократно увеличилось число подростков, злоу­потребляющих ПАВ. Происходила постепенная замена алкого­лизма наркоманиями, но в последнее десятилетие после 2000 г. употребление алкоголя снова стало преобладающим.

Как показал мониторинг потребления алкоголя среди молоде­жи (от 11 до 24 лет), проведенный в 2002 г. Ф.Е.Шереги и А.А.Арефьевым, 80,8 % молодежи употребляют алкогольные на­питки, причем в мегаполисах употребляют — 73 %, в других го­родах — 81 %, на селе — 91 %. Массово начинают употреблять пиво в 12 лет, вино — в 15 лет, водку — в 16 лет. Доля распиваю­щих спиртные напитки возрастает в 13—14 лет. Всего молодежь тратит на спиртное 78 млрд рублей ежегодно (Наркология. — 2008).

В целом алкогольную ситуацию в стране нельзя рассма­тривать как условно терпимую. Следует учитывать, что число официально зарегистрированных больных по крайней мере в три раза меньше реально существующих. А. В. Немцов считает, что надежды на скорое избавление россиян от алкоголь­ного мора не реалистичны. «Решение проблем, связанных с ал­коголем, вытекает из решения более общих социальных проблем страны и изменения менталитета россиян в сторону увеличения ценности отдельной человеческой жизни» (Немцов А. В. — 2001. — С. 49-50).

Характеризуя современную наркологическую ситуацию у нас в стране, Г. М. Энтин, А. Г. Гофман и другие (2002) отмечают бур­ный рост наркоманий. Россия из региона транзита наркотиков превратилась в устойчивый рынок. По данным зарубежных ис­следователей, четвертая часть от общемирового числа наркозави-

симых проживает в России (Игумен Евмений. — 2001). Началось также массовое производство синтетических наркотиков в под­польных лабораториях. Ухудшению наркологической ситуации способствовали экономический кризис, нестабильность социаль­ной ситуации, изменения в системе личностных ценностей. Сре­ди молодежи традиционное советское мировоззрение стало вы­тесняться гедонистическим — стремлением получить максималь­ное удовольствие «здесь и сейчас» (Кошкина Е.А. — 2000).

Употребление наркотических веществ подавляет иммун­ную защиту и может способствовать заболеванию СПИДом, гепатитом. Риск заболевания СПИДом у наркозависимых в че­тыре раза выше, чем у гомосексуалистов (Stimmel В. — 1987).

Распространение наркомании уподобляют эпидемии. Для раз­вития эпидемии необходим контакт с лицами, подвергшимися болезни. Каждый наркоман заражает от 6 до 10 человек (Пятниц­кая И. Н. — 1994). Основными тенденциями распространения наркотиков являются: от мужчин к женщинам, от более старших возрастных групп к более младшим, от более обеспеченных к менее обеспеченным.

В дореформенной России не наблюдалось значительного рас­пространения наркоманий, несмотря на то, что в ряде регионов произрастали опийный мак и конопля. Использовались в основ­ном анальгетики из группы морфина, кустарно изготовляемые препараты эфедрина, конопля, транквилизаторы, подростки ис­пользовали также препараты бытовой химии в качестве ингалятов. Контрабандный ввоз наркотиков в страну был практически ис­ключен (Энтин Г. М. с соавт. — 2002). Коренным образом ситуа­ция поменялась в 1994 г. вместе с общим падением уровня жизни и ухудшением экономической ситуации в стране. В 1996 г. прои­зошел сдвиг в сторону «дорогих» наркотиков — героина, кокаина, которые «вошли в моду» среди обеспеченной молодежи.

В 1997 г. официально было зарегистрировано 88 тыс. наркоза­висимых и более 9 тыс. — с диагнозом «токсикомания», а также 53 тыс. злоупотребляющих ПАВ. В пересчете с коэффициентом ВОЗ¹ полунаем 4—5 млн потребителей наркотиков. Из них по крайней мере 2 млн — больные, нуждающиеся в медицинской помощи, это 4 —5 % от 147 млн населения России с тенденцией к продолжению роста.

Масштабы и темпы распространения наркомании таковы, что ставят под вопрос физическое и моральное здоровье молодежи в

¹ВОЗ приняты поправки в подсчете наркозависимых и алкоголезависимых пациентов: реальное число зависимых от алкоголя считается больше официально учтенного количества в 3 — 5 раз, а зависимых от наркотиков — больше учтенно­го в 7— 10 раз. Введение этих коэффициентов связано с низкой обращаемостью больных в официальные наркологические учреждения.

России, социальную стабильность и политическую безопасность в самой ближайшей перспективе. Число официально зареги­стрированных наркозависимых с 1990 до 2000 г. возросло в 50раз и достигло 352 тыс., 80% из которых употребляли героин внутривенно (Энтин Г. М. с соавт. — 2002). При этом истинное число наркозависимых в 2000 г. составило около 3 млн человек. Число подростков, употребляющих наркотики, практически сравнялось с числом подростков, злоупотребляю­щих алкоголем. Однако в 2001 —2003 гг., по оценкам экспертов, ежегодный прирост больных наркоманиями замедлился (Гоф­ман А. Г. — 2010; Брюн Е.А. — 2010). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в 2007 г. на учете состояло 356 тыс. больных наркоманиями (Егоров А. Ю., Игумнов С.А. — 2010), т.е. можно предположить, что показатель заболеваемости стабилизировался с тенденцией к росту.

Наркомании распространяются как среди городского, так и среди сельского населения. Но в городах интенсивный показатель заболеваемости наркоманиями в 3,6 раза выше. По данным Е.А.Кошкиной (2000), А.Ю.Егорова, С.А.Игумнова (2010), в стране существует 24 — 25 регионов повышенной наркотической опасности. Наркотики стали доступны самым разным категориям населения. Они продаются на рынках, в метро, на дискотеках, в стенах вузов, распространяются в Армии.

Наркомании «молодеют»: число детей и подростков, состоящих на учете по поводу употребления ПАВ, с 1994 по 2000 г. возросло в 15 раз. По результатам социологического опроса в 1991 г. нар­котики пробовали в 17—18 лет, к 2001 г. наркомании помолодели настолько, что первые пробы наркотиков относятся уже к 9—12 годам. Почти 8 % подростков и молодежи 12 — 22 лет упо­требляют наркотик ежедневно или через день, т.е. являются злоупотребляющими или зависимыми. Доля наркозависимых в составе учащихся школ составляет 3,1 %, учащихся ПТУ — 4,8 %, студентов техникумов — 7,2 %, студентов вузов — 4,8 % (Шере-гиФ.Э. и др. — 2001).

Следует отметить, что государственная политика долгое время не поддерживала структуры, способные оказывать помощь боль­ным с зависимостями. За 10 лет с 1988 по 1998 г. в результате отсутствия должного финансирования количество наркологиче­ских диспансеров по России сократилось на треть, количество наркологических коек — на 60 %, а число врачей-наркологов — на 25 %, сроки диспансерного наблюдения сократились с пяти до трех лет (Данные Совета по внешней и оборонной политики РФ за 1998 г.; Кошкина Е.А. — 2000; Энтин Г.М. с соавт. — 2002). Результативность лечения в государственных стационарах оста­ется недостаточно высокой. По некоторым данным в 1999 г. из обратившихся за наркологической помощью 209 тыс. наркоза-

исшиых вышли в «устойчивую ремиссию» всего 3% (Игумен имений. — 2001).

* * *

Итак, приведенныеданныесвидетельствуютобостройситуациисовременномобществесраспространениемПАВ, осозданииси-темымеждународногоконтроля, объединяющегоусилияразличных тран, врезультатекоторыхв 1988 г. былапринятаКонвенция, на­давленнаянаборьбупротивнезаконногооборотанаркотических редствипсихотропныхвеществ. Чтокасаетсянашейстраны, ситуа­циясозлоупотреблениемПАВсоздаетугрозудлядальнейшегораз-итияобщества, таккаксуммируясовременныеданные, можнокон-татировать, чтоболее 10% убывающегонаселенияРоссиизлоупо-ребляютилиявляютсязависимымиоталкоголяилинаркотиков, возрастаеттакжеколичествоповеденческихзависимостей, вчаст-юстиигровой, появляютсяновыеформытехнотронныхаддикций, оторые, однако, неприводяткстольразрушительнымпоследствиям, акхимическиезависимости.

Наркологияивозникшееновоенаправлениеисследованияпове­денческихзависимостей—аддиктологиядостиглиопределенных спеховвпониманииединствабиологическихмеханизмовзависимо-оповедения, вдиагностикенаркологическихзаболеваний. Однако >рганизацияпрофилактическойиреабилитационнойработынеот-ечаетуровнюраспространениязависимостиотПАВвстране.

Основныетеоретическиемодели

Что же приводит людей к чрезмерному употреблению психо-ктивных веществ, как и почему возникает пристрастие? Воз-южно классифицировать существующие подходы, выделить ледующие модели, объясняющие механизм развития за-1ИСИмости и указывающие на факторы риска: 1) психофизиоло-ическую; 2) психиатрическую предиспозиционную; 3) личност-шх типов и черт; 4) психоаналитические; 5) аномального развития личности; 6) биопсихосоциодуховную.

Психофизиологическаямодель

Наиболее детально основы данной модели представлены в заботах И.П.Анохиной (1988, 2000), важные дополнения содер­жатся также у Е. А. Савиной (2006) и у некоторых других авторов. I центральной нервной системе, как человека, так и животных,;ыявлено наличие особых участков, зон, раздражение которых >лектрическим током (при подведении микроэлектродов) вызы-

вает особые приятные ощущения. Выделены также зоны, раз­дражение которых всегда неприятно. Первые получили название зон удовольствия, вторые — зон неудовольствия. Эти зоны расположены в лимбической системе мозга, которая управляет самыми первичными, жизненно необходимыми реакциями, при­нятием решений, эмоциями: переживанием страха, злости и удо­вольствия.

Лабораторные животные (крысы), получив возможность в ходе научных экспериментов самостоятельно раздражать током зону удовольствия (нажимая на специальный рычаг), делают это чрез­вычайно активно. Частота нажатия нередко достигает нескольких тысяч в час, т.е. предела физических возможностей животного. Раздражения зон неудовольствия животные стремятся избегать. В реальности раздражение этих зон происходит путем воздействия на них нервных импульсов и действует как система подкрепления той или иной формы поведения. Животное вырабатывает ту так­тику поведения, которая обеспечивает раздражение именно по­ложительных зон (Цетлин М. Г., Колесников А. А. — 1991; Анохи­на И. П. — 2000). Действие психоактивных веществ — прямая аналогия с опытами по самораздражению зон удовольствия, различие только в способах — электрическом или химиче­ском. Положительно окрашенные ощущения и переживания являются в норме реакцией на благоприятные для человека сти­мулы. Когда они вызваны искусственным путем, это оказывается для него ложным сигналом «правильности» действий. «Желание повторно принять вещество, доставившее удовольствие, возни­кает спонтанно, без обдумывания, поскольку более ранняя по развитию структура мозга уже дала команду быстрее, чем лобные доли, "рассуждающие" о цене потребления» (Савина Е.А. — 2006. - С. 48).

Как показывают многочисленные зарубежные и некоторые отечественные исследования, в основе всех вариантов зависи­мостей — как химических, так и нехимических, лежат единые механизмы. Так, X. Милкман и С.Сандервирт (Milkman H., Sunderwirth S. — 1987) предложили теоретическую нейрохими­ческую модель для понимания общих особенностей аддиктивного поведения, а Т. В.Чернобровкин и И.В.Аркавый (1992) также предположили, что в основе навязчивых мотиваций лежит разба-лансировка и гиперчувствительность нейромедиаторных систем.

А. О. Бухановский и другие (2002) объясняют общие патогене­тические механизмы формирования зависимого поведения при химических и поведенческих аддикциях, опираясь на понятия «оперантное научение» и «реактивный импринтинг». Оперант-ное научение происходит постепенно, в результате повторных подкреплений. Реактивный импринтинг вызывается чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием и возникает в виде

острой реакции запечатления, что на физиологическом уровне сопровождается гиперактивацией дофаминового синапса.

«Я был как в горячке и двинул всю эту кучу денег на красную — вдруг опомнился! И только раз во весь этот вечер, во всю игру, страх прошел по мне холодом и отозвался дрожью в руках и ногах. Я с ужасом ощутил и мгновенно осознал: что для меня теперь значит проиграть! Стояла на ставке вся моя жизнь! (...) Впрочем, было одно мгновение ожидания, похожее, может быть, впечатлением на впечатления, испытанное madame Blanchard, когда она в Париже летела с воздушного шара на землю. (...) Я помню отчетливо, что мною овладела ужасная жажда ри­ска. Может быть, пройдя через столько ощущений, душа не насыщается ими и требует ощущений еще и еще, и все сильнее, до окончательного утомления... (...) Я, впрочем, не помню, о чем я думал дорогою. Мыслей не было. Ощущал я только какое-то ужасное на

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: