Психиатрическаяпредиспозиционнаямодель

Согласно этой модели основное значение в развитии зависи­мости от ПАВ придается психическим нарушениям разной сте­пени выраженности: личностным расстройствам, депрессиям, патологическим акцентуациям, неврозам. Особое значение имеют наследственная отягощенность наркологическими и

психическими заболеваниями, наличие в анамнезе резидуально-органического поражения ЦНС, которое может проявляться и нарушениях памяти, внимания, энурезе, речевых нарушениях и др. (Радченко А.Ф. — 1989; Пятницкая И. Н. — 1994; Москален­ко В. Д., Рожнова Т.М. — 1997).

Н.А.Сирота (1990) систематизировала и выделила следую­щие биологические факторы риска возникновения и развития наркомании в подростковом возрасте: 1) пре-, пери- и постнатальная отягощенность (патологически протекавшая бе­ременность матери, патологически протекавшие роды, задержки психического развития в раннем возрасте, нервно-психические отклонения в раннем детстве и др.); 2) наследственная отяго­щенность (психические заболевания, алкоголизм и наркомания родителей); 3) нарушенный онтогенез (черепно-мозговые трав­мы, психотравмы, тяжелые соматические заболевания). Вы­деляется также ряд социальных и социально-психологических факторов.

И.Н.Пятницкая (1994) отмечает, что значение органических расстройств ЦНС нагляднее проявляется в течении и програди-ентности зависимости от ПАВ, чем при ее формировании, кон­статируя, что патологическая наследственность свойственна практически всем наркоманам. Иногда ее степень чрезвычайно брутальна. Она приводит данные исследований, проведенных в Калифорнии в 1988 г., которые выявили «алкогольную наслед­ственность у 85 % молодых людей, лечившихся от наркомании; средний возраст начала их наркотизации, включая спиртные на­питки, был 10,7 года, а в некоторых районах — 8,8 года».

Долгое время алкоголизм и наркомании рассматривались как вид патологии, который не грозил лицам без дегенеративных признаков, с благоприятной конституцией и наследственно­стью¹. Однако факторы риска, приведенные во многих современ­ных изданиях, а также эпидемический характер распространения наркоманий убеждают, что заболеть алкоголизмом и наркома­нией может практически каждый (Гофман А. Г. — 2003). По­мимо симптомов психической патологии, признаками индивиду­ального риска зависимости от ПАВ считаются, например, из­лишнее потребление чая, кофе, табака, воспитание в неполной семье, постоянная занятость одного из родителей, отсутствие братьев и сестер и т. п. (Белогуров С. Б. — 1999; Романова О. Л. — 1994, 1997; Курек Н.С. - 2000).

¹На протяжении XX в. роль преморбидной патологии в развитии алкоголиз­ма переоценивалась: в 1910—1930-е гг. психопатологические предпосылки рас­сматривались как ведущие в генезе алкоголизма, — патологию личности обнару­живали у 90 % больных, в 1950-е гг. — у 50—60 %, в конце XX в. — не более чем у 25 % (Т. А. Немчин, С. В. Цыцарев. — 1989), цит. по А. Г. Гофману (2003).

В рамках предиспозиционного подхода исследуются разноо­бразные расстройства психической сферы, сопровождающие химические зависимости, а также последствия злоупотребления для самих зависимых, их потомства и общества. Распространен­ность психических заболеваний у наркологических пациентов статистически выше, чем у остального населения. Нацио­нальным институтом психического здоровья США было установ­лено, что более 50 % людей, злоупотребляющих наркотиками, имело по крайней мере еще одно психическое нарушение: 26 % испытывали перепады настроения, у 28 % наблюдались антисо­циальные изменения личности и у 7 % была выявлена шизофре­ния. Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, 37 % имели сопутствующие психические нарушения (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998). Ряд современных авторов придерживается точки зрения, что наркомании и алкоголизм коморбидны (см. подразд. 1.3) личностным расстройствам. В учебниках и монографиях по нар­кологии обычно рассматривается сочетание алкогольной и нар­котической зависимости с аффективными расстройствами, за­болеваниями шизофренического спектра, МДП, травматически­ми поражениями мозга, эпилепсией (Психиатрия. — 1998; Эн-тин Г. М. с соавт. — 2002).

Поэтому при обследовании пациентов, употребляющих ПАВ, врачи часто ставят им «двойной диагноз», если у них имеются не только нарушения, вызванные употреблением ПАВ, но одновре­менно и другие психические нарушения. Обычно они могут быть достоверно диагностированы лишь спустя 2 — 4 недели после пре­кращения наркотизации. Эти больные требуют специфического подхода.

Определение первичного (основного) и вторичного нарушений основано на том, какое заболевание появилось первым и какое развилось вслед за ним. Такое разграничение может содержать в себе ложную причинность. К тому же лечение основного заболе­вания не обязательно является также и лечением вторичных на­рушений. Можно вьщелить четыре типа потенциальных связей между психопатологией и злоупотреблением ПАВ (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. - 1998).

1. Психопатология может служить фактором риска для нару­шений, связанных со злоупотреблением.

2. Психические нарушения могут возникнуть вследствие злоупо­требления наркотическими средствами и остаться после ремиссии.

3. Психопатология может влиять на развитие нарушений, свя­занных с наркоманией и алкоголизмом, в частности менять ре­акцию на лечение и проявление отдаленных последствий.

4. Употребление ПАВ и психические нарушения могут встре­чаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

Согласно первому типу, получившему название принципа самолечения, злоупотребление ПАВ возникает, когда человек пы­тается сам лечить свое психическое заболевание для достижения лучшей психической адаптации. Например, пациент, испытываю­щий чувство паники и страдающий фобией, может обнаружить, что прием алкоголя помогает уменьшить его страх, что побуждает его к регулярному приему алкоголя. По данным Г. М.Энтина, тоскливые депрессии часто сочетаются с запоями. Мотивом пьян­ства в этих случаях является избавление от тягостного состояния тоски и заторможенности (Энтин Г. М. с соавт. — 2002).

«Я не верю, чтобы кто-нибудь из вас таскал в себе это горчайшее месиво — из чего это месиво, сказать затруднительно, да вы все равно не поймете — но больше всего в нем "скорби" и "страха". Назовем хоть так. Вот "скорби" и "страха" больше всего, и еще немоты. И каждый день, с утра, "мое прекрасное сердце" источает этот настой и купается и нем до вечера. У других, я знаю, у других это встречается, если кто-нибудь вдруг умрет, если самое необходимое существо на свете вдруг умрет. Но у меня-то ведь это вечно! — хоть это-то поймите. И как же не быть мне скучным и как не пить кубанскую?» (Ерофеев В. — 1990. — С. 40).

Интересную закономерность выбора злоупотребляющим определенным ПАВ отметила И.Н.Пятницкая (1994): влечение формируется не к тому веществу, которое восполняет исходную психическую недостаточность индивида, а к тому, которое соот­ветствует его расстройству. Если человеку свойственна некоторая заторможенность и мечтательность, он скорее всего предпочтет не стимулятор (кокаин и проч.), а наркотик из группы седативных, приводящих к еще большему тормозящему и расслабляющему эффекту. В этом, согласно принципу самолечения, заключается гомеопатический принцип «лечения» наркотиками: подобное лечится подобным.

Согласно второму из вышеперечисленных типов связи между злоупотреблением ПАВ и психической патологией у боль­ных зависимостями часто возникают депрессии, психотические эпизоды, острые психозы, требующие госпитализации в психиа­трические больницы, слабоумие"; суицидальные попытки, которые являются следствием злоупотребления ПАВ. Алкогольные пси­хозы, которые возникают во II и III стадиях заболевания, явля­ются тяжелым и опасным проявлением алкоголизма. Злоупотре­бление марихуаной может сопровождаться депрессивными и паранойяльными симптомами; галлюциногены (ЛСД) могут вы­звать нарушения восприятия, психозы, маниакальный синдром. Некоторые симптомы могут сохраниться и после ремиссии: «пост­галлюциногенное нарушение восприятия» (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998).

Психические нарушения, свойственные различным видам зависи­мости от ПАВ, остроумно упомянуты в восточной легенде. Подойдя к запертым крепостным воротам города, алкоголик вознамерился их раз­бить (агрессивность), гашишист уверенно собрался проникнуть через замочную скважину (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатобулия) (Пятницкая И.Н. — 1994).

Согласно третьему типу связи сопутствующее психиче­ское заболевание, не будучи причиной или следствием злоупо­требления ПАВ, может влиять на течение зависимости и на успех лечения. Во время маниакального приступа у больного алкого­лизмом повышается риск рецидива. Больные циклотимией, злоупотребляющие кокаином, могли воздерживаться от него в период дистимии, когда они знали, что употребление увеличит тяжесть их состояния (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998). Энтин Г. М. с соавторами также считают, что эндогенные аффективные рас­стройства влияют на течение алкоголизма, однако, по их данным, маниакальные состояния намного реже, чем депрессии, сочета­ются с массивным злоупотреблением алкоголем (Энтин Г. М. с соавт. — 2002). Наконец, четвертый возможный тип связи между зависимостью от ПАВ и психической патологией — это отсутствие какого-либо взаимовлияния.

Злокачественность протекания болезни связывается не только с индивидуальными характеристиками человека, факторами на­следственности, но зависит и от «наркогенности» употребляе­мого вещества — способности вещества вызывать привыкание и зависимость. Наркотики в целом гораздо наркогеннее, чем ал­коголь; среди наркотиков «тяжелые» наркотики (героин, кокаин) наркогеннее «легких» (препараты конопли). В рамках данной модели уместно привести определение химической зависимости, данное ВОЗ, которое отражает основные аспекты понимания этого заболевания. «Химическая зависимость — это хрониче­ское, прогрессирующее, неизлечимое (т.е. зависимый не может снова стать независимым и «научиться пить как все») заболева­ние, характеризующееся навязчивым или компульсивным ха­рактером употребления («тяга»). Употребление вещества про­исходит несмотря на очевидные для самого зависимого нега­тивные последствия употребления (потеря контроля над упо­треблением). Употребление вещества может быть постоянным или периодическим (запои). Если заболевание не будет оста­новлено, то оно приведет к преждевременной смерти пациен­та» (цит. по: Савина Е.А. — 2006. — С. 19 — 20). Важно подчер­кнуть, что, несмотря на неизлечимый характер болезни, ее мож­но остановить.

В определениях алкоголизма и наркоманий классики отече­ственной наркологии делают акцент на других аспектах зависи-

мости. Подчеркивается значимость патологического влечении к опьянению, которое является важнейшим признаком за­болевания. Приведем определение хронического алкоголизма, данное А.Г.Гофманом, Т.А.Кожиновой (2010): «Хронический алкоголизм — это проградиентное заболевание, возникающее и результате длительного систематического злоупотребления спирт* ными напитками, которое характеризуется тремя основными проявлениями:

1) измененной выносливостью (толерантностью) к алкоголю;

2) патологическим влечением (пристрастием) к алкогольной интоксикации;

3) абстинентным синдромом» (Гофман А. Г., Яшкина И. В. — 2010).

Определение наркоманий и токсикомании¹ отличается от при­веденного определения алкоголя тем, что к трем основным про­явлениям добавляется четвертое: изменение картины интоксика­ции (наркотического опьянения).

Модельличностныхтиповичерт

Данная модель зародилась в рамках психиатрического подхода и связана с исследованием индивидуально-личностных механиз­мов возникновения и развития зависимостей, разработкой реа­билитационных и профилактических программ. А. Е.Личко и В. С. Битенский (1991) выделяют следующие личностные рас­стройства и акцентуации характера, повышающие вероятность наркомании и алкоголизма у подростков: неустойчивость, гипер-тимность, эпилептоидность, истероидность. Эти особенности встречались у 100 % больных наркоманиями (Курек Н.С. — 1999). Особенно подвержены риску злоупотребления ПАВ подростки с неустойчивым типом акцентуации, для которых характерны труд­ности самоконтроля, безответственность и игнорирование со­циальных норм, конформное поведение в группе сверстников, неумение извлекать опыт из прошлого, отсутствие устойчивых интересов и ценностных ориентиров. По данным В. С. Битенского, тип акцентуации характера определяет предпочтительный выбор психоактивного вещества. Эпилептоидный тип проявляет особый интерес к галлюциногенам и ингалятам, подростки с истероидной акцентуацией предпочитают приятное успокоение, вызываемое

¹Наркомании — заболевания, возникшие в результате злоупотребления ве­ществами, отнесенными к наркотикам согласно списку, утверждаемому прави­тельством РФ, токсикомании — заболевания, возникшие в результате злоупотре­бления веществами, не отнесенными к наркотикам. В МКБ-10 наркомании и токсикомании обозначаются как психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (Гофман А. Г., Яшкина И. В. — 2010).

транквилизаторами. При шизоидном типе проявляется тенденция к употреблению опийных препаратов и гашиша.

По другим данным эпилептоидный тип встречается чаще сре­ди опийных наркозависимых, истероидный — среди эфедроновых, т.е. подростки с истероидной акцентуацией, напротив, склонны к употреблению стимуляторов, а не седатиков. В то же время шизоидный, психастенический и сензитивные типы встречались только в группе опийных наркозависимых (Шабанов П. Д., Шта-кельберг О. Ю. — 2001). Патохарактерологическое обследование с помощью ПДО выявляет значительное усиление эпилептоидных черт личности по мере развития наркомании (Пятницкая И.Н. — 1994). По данным А. Ю. Егорова и С. А. Игумнова (2010), у зави­симых начинают преобладать черты неустойчивой акцентуации — гедонистическая установка, отсутствие глубоких привязанностей, слабоволие, безделье, которые как бы наслаиваются на другие конституциональные особенности, затушевывая их.

Как отмечает Л. Версмер (2007), наркозависимым лицам свой­ственно сочетание противоречивых личностных качеств: са­моуверенности и ранимости, склонности к самоанализу и инфан­тилизму, беспечности и тревожности. Остается неясным, являются ли эти черты преморбидными особенностями наркозависимых или следствием течения болезни. По мнению И.Н.Пятницкой (1994) ".«наркоманы преморбидно представляют собой лиц, лишен­ных устойчивых и сформированных индивидуальных интересов, какой-либо увлеченности. Они непоследовательны и лабильны во всех своих психических проявлениях, гиперсензитивны, с низкой эмоциональной толерантностью, стремятся к немедленному удо­влетворению своих желаний. Отмечаются отсутствие интереса к другим людям, иногда агрессивность, склонность к непризнанию авторитетов (...). Личность наркомана преморбидно отличают черты незрелости: неадекватная самооценка, несоразмерность притязаний, слабый самоконтроль (...), недостаточные прогноз и рефлексия, незрелые механизмы защиты (...), несформирован-ность нравственных понятий» (там же, с. 394).

С. В. Березин с соавторами (2001) считают, что крайняя проти­воречивость и конфликтность черт личности наркозависимого отражают глубинный внутриличностный конфликт между тем аспектом «Я», который можно назвать «наркотической лично­стью», возникающей как проявление психической зависимости от наркотика, и другими здоровыми аспектами личности нарко­зависимого. Они приводят высказывание одного пациента, кото­рый очень ярко и образно выразил остроту переживаемого кон­фликта: «Ну как тут не уколоться, когда у тебя в душе и палач, и жертва?» Типичным набором характеристик «наркотической лич­ности» они считают: лживость, лень, конфликтность, игнориро­вание морально-этических норм в поведении, манипулятивность.

Ю. В. Валентик (2000) также рассматривает конфликтное взаимо­действие «алкогольного Я» и «нормативного Я» применительно к проблеме алкоголизма.

Многие исследователи отмечают особую уязвимость под­росткового возраста по отношению к злоупотреблению ПАВ и выделяют следующие предрасполагающие возрастные факторы: повышенное стремление к удовольствиям при по­ниженном самоконтроле, сниженная переносимость трудностей, реакции эмансипации, реакции группирования — солидарность с возрастной группой, подражательность, внушаемость, подчи-няемость, уход от ответственности, повышенная чувствительность к средовым воздействиям, поиск чувственных впечатлений, не­завершенность формирования мотиваций и нравственных цен­ностей (Коломеец А. А. — 1989; Личко А. Е., Пятницкая И.Н. — 1994; Радионова М.С., Кутеева А.Н. — 2011).

В настоящий момент исследователи отмечают единство пси­хологических механизмов, лежащих в основе разных форм деви-антного поведения — алкоголизма, наркоманий, делинквентного (асоциального и антисоциального) поведения, патохарактеро-логических реакций и самоубийств (Пятницкая И.Н. — 1994; Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С. А. — 1989; D'Elio M., O'Brien R. -1996).

Суммируем представления разных авторов об общих лич­ностных чертах людей, склонных к зависимому поведению: слабое развитие самоконтроля и самодисципли­ны; импульсивность, сниженная способность к длительным и целенаправленным действиям; эмоциональная неустойчивость и незрелость; сниженная или неадекватная самооценка в со­четании с экстернальным локусом контроля — приписыванием другим ответственности за свое поведение; несоразмерность при­тязаний; низкая стрессоустоичивость; неумение прогнозировать последствия действий и находить выход из сложных жизненных ситуаций; тяга к риску; склонность к поиску ощущений; несфор-мированность морально-нравственных ориентиров; неприятие социальных норм (Березин С. В., Лисецкий К. С, Назаров С. А. — 2001; Курек Н. С. — 2000; Сухарев А. В. — 2000; Пятницкая И. Н. -1994; King S., Beals S., Manson S. — 1992; Gabel S., Stalling M.C., Young S.E. - 1998).

Соответственно факторами защиты от риска упо­требления ПАВ, относящимися к личностной, когнитивной и поведенческой сферам, являются: «высокая самооценка, раз­витые навыки самостоятельного решения проблем, поиска и принятия социальной поддержки, умение контролировать свое поведение, устойчивость к негативному влиянию сверстников, высокий уровень интеллекта и устойчивость к стрессу» (Сиро­та Н.А., Ялтонский В.М. — 2009. — С. 6).

Однако поиск «наркоманической» и «алкогольной» личности — т.е. «специфического профиля» личности, предрасположенной к употреблению психоактивных веществ, зашел в тупик (Пятниц­кая И. Н. — 1994). Представления об особенностях группы риска, злоупотребляющих и зависимых у разных авторов часто неодно­родны, непоследовательны и противоречивы (Easthope G. — 1993). Те аспекты личности, которые интерпретируются как причина употребления психоактивных веществ, часто бывают его след­ствием. В подходе к исследованию личностных черт можно со­гласиться с моделью «двух факторов»: чем шире распростране­но в обществе употребление определенного психоактивного ве­щества (социальный фактор), тем меньше роль личностных черт (психологический фактор) в этиологии зависимости от этого ве­щества (Немов Р. С. — 1995).

Психоаналитическиемодели

Природа аддиктивного поведения и его лечение, как пишет С.Даулинг в предисловии к сборнику «Психология и лечение зависимого поведения» (2007), — далеко не обычные объекты для психоаналитического исследования. Существовавший по­началу эпизодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в некоторых публикациях основателей пси­хоанализа (Сэбшин Э. — 2007). Среди них прежде всего можно назвать комментарии 3. Фрейда в его «Трех очерках о теории сек­суальности» (1905) и некоторых других трудах, работу К. Абрахама (Abraham К. — 1908), посвященную исследованию взаимосвязи между сексуальностью и алкоголизмом, несколько статей С. Радо (Rado S. - 1926; 1933).

3. Фрейд полагал, что в основе алкоголизма лежит вытес­ненная гомосексуальность. Доказательством этому считалось стремление алкоголиков в однополые компании. Он считал также, что мальчики, у которых в детском возрасте обнаруживался, а потом сохранялся «конституциональный эротизм губ», во взрос­лом возрасте проявлялось ярко выраженное желание пить и ку­рить. Анализируя случай паранойи (случай Шребера), он объяснял алкогольные галлюцинации ревности также бессознательной го­мосексуальностью. В своей статье «Метапсихологическое допол­нение к теории сновидений» (1916) он приписывал супер-Эго бранящие голоса, которые слышали больные во время алкоголь­ного психоза.

К.Абрахам предположил, что употребление спиртного — это сексуальная активность алкоголика. Алкоголизм разрушает способность к сублимации и в результате проявляются ранее вы­тесненные проявления детской сексуальности — эксгибиционизм,

садизм, мазохизм, инцест и гомосексуализм. В итоге алкоголизм приводит к половой импотенции, на основе которой возникаю! идеи ревности. Таким образом, сексуальность, алкоголизм и не­вроз взаимосвязаны (Abraham К. — 1960).

В 1926 г. С. Радо, которого часто цитируют современные ис­следователи, опубликовал работу «Психические эффекты инток­сикации», в которой он изложил концепцию боли и успокоения, описал состояние эйфории при приеме ПАВ. В следующей рабо­те 1933 г. «Психоанализ фармакотимии» С. Радо вводит понятие «психотимия» — болезнь, которая характеризуется сильной тягой к химическим веществам и связана с нарушениями функ­ции либидо, как полагали З.Фрейд и К.Абрахам. Привычка ис­пользовать наркотики означает также отказ от «ориентированно­го на реальность режима функционирования Эго».

Употребление наркотиков имеет циклическую природу. С. Радо рассматривал фармакогенный оргазм, отличающийся от оргазма полового, как одну из целей употребления наркотиков. Удоволь­ствие от психоактивных веществ замещает удовольствие от по­ловых отношений. В объекте любви уже нет необходимости и аддикт чувствует свою неуязвимость. Еще одной целью упо­требления наркотиков, согласно С. Радо, является стремление избежать боли, характерное для людей, склонных отвечать на фрустрацию состоянием «напряженной депрессии». Он описал и другие причины, по которым некоторые люди не способны удер­живаться от наркотиков, полагая, что основной проблемой этих людей является сильная амбивалентность и, как следствие, страх и чувство вины за агрессию, сопровождающееся магическим мышлением. Все эти аффекты требуют увеличения количества наркотиков, что приводит к фармакотимическому кризису, из которого существуют три пути: состояние психоза, бегство во временную ремиссию или суицид (Rado S. — 1926, 1933).

В целом можно сказать, что в рамках классического психоана­лиза понимание природы аддикций определялось ранней теори­ей влечений 3. Фрейда, который указывал, что либидонозные или агрессивные (в том числе аутодеструктивные) влечения создают первичную мотивацию, и при аддиктивном поведении, и в чело­веческой жизни в целом (Ханзян Э.Дж. — 2007). Алкоголизм и наркомании рассматривались как проявление регресса на более ранние стадии развития, в основе которого лежит серьезная дет­ская травматизация (Glover E. — 1931). Оральный способ приема алкоголя говорит о задержке алкоголиков на стадии ораль­ного эротизма. Фиксация на этой стадии может быть связана с нарушением взаимодействия с матерью, в частности с ранним отлучением от груди (Куттер П. — 1997). Жизнь зависимого про­ходит в чередовании удовлетворения «наркотического голода» и

«наркотического ступора», как в жизни младенца чередуются чувство голода и сон (Savitt R. — 1963).

Эти представления нашли практический выход в опыте организации специальной психоаналитической среды в санатории для лечения зави­симых пациентов (Simmel E. — 1927). Пациенту, проходившему лечение и отказавшемуся от ПАВ, позволялась любая деструктивная деятель­ность — обрывать ветви деревьев, убивать, пожирать и кастрировать изображения персонала. Разрешалось оставаться в постели, сколько по­желает, при этом к нему приставляли индивидуальную сиделку, которая ободряла и следила за его состоянием. Вместо того, чтобы переносить тяжелые мучения, отказавшись от ПАВ, пациент удовлетворял свое глу­бинное страстное желание — быть ребенком, лежать в колыбели и иметь ласковую, верную и заботливую маму. Выход из этой фазы лечения рас­сматривался как период отнятия от груди, после чего пациент мог пере­ходить к регулярному анализу. Лечение воздержанием использовалось только после того, как пациент избавлялся от невроза повреждения, способного привести к суициду. Э. Зиммель утверждал, что улучшение состояния наблюдались не только у пациентов-невротиков, но даже и у психотиков (Сэбшин Э. — 2007).

На современные представления психоанализа о природе и механизмах зависимого поведения оказали влияние все три основ­ных направления психодинамической теории: «психология Я», берущая свое начало из классической психоаналитической теории З.Фрейда и продолженная в работах Х.Хартмана и Дж.Якобсон; теория объектных отношений, использующая концепцию дефи­цита и концепцию конфликта для понимания возникновения личностных расстройств и пограничных состояний (Д. Винникот, М. Баллинт, М.Малер) и психология самости X.Кохута, иссле­дующая особенности формирования внутреннего мира пациентов преимущественно с нарциссическими личностными расстрой­ствами, обладающими самооценкой крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения (см. т. 1, гл. 3; т. 2, гл. 6).

Одним из психоаналитических подходов к зависимому пове­дению является теория самоуважения, разработанная на основе индивидуальной психологии А.Адлера. Невысокое самоуваже­ние, а также неустойчивая самооценка зависимого человека закладывается в детстве, одновременно с компенсаторной постановкой завышенных целей. Заниженная самооценка может быть результатом недостижения реальных целей из-за отсутствия уверенности в собственных силах. Это случается, когда родители или кто-то другой делают все для ребенка, не позволяя ему раз­вить свой талант. Или, наоборот, при небрежных родителях, не уделяющих ребенку внимания. Человек с невысоким самоуваже­нием будет реагировать на любой возникающий в жизни стресс более негативно, чем человек с высоким самоуважением. Чтобы

совладать с завышенной целью и низким самоуважением, человек может прибегнуть к психоактивным веществам.

В работах Леона Версмера подчеркивается, что супер-Эго (см. т. 1, с. 156— 159) становится для аддиктивной личности суро­вым мучителем, от которого она спасается бегством в мир наркотиков (Wursmer L. — 1974, 1984).

«Когда я не довожу до конца работу, когда чувствую свою безответ ственность, спиртное помогает мне забыть об этом. Без него чувство вины становится просто непереносимым <...> Я чувствую себя незащи­щенным, находясь среди людей — на работе, в школе, на службе, и церкви, стоя в очереди или прогуливаясь в общественном месте, но особенно отправляясь на собеседование. То же самое я испытываю, когда выражаю чувства по отношению к матери или признаюсь в кругу семьи, что не чувствую себя комфортно за общим столом. Все это как обнажение, стыд какой-то. Когда я начинаю говорить, то теряю ход мысли, боюсь, что скажу какую-нибудь глупость <...> Когда я употреб­ляю кокаин, то могу контролировать себя. Пусть это временное и вооб­ражаемое состояние, но хоть на какое-то время я чувствую себя хоро­шо» (Ингмар, пациент с полизависимостью; цит. по: Версмер Л. — 2007. - С. 62).

Акцент на родительских неудачах в попытке поддержать са­моуважение ребенка характерен также для исследований аддик-тивного поведения, в частности для работ Эдварда Дж. Ханзяна. Он анализировал природу уязвимости зависимых пациентов, которая влияет на способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе (Ханзян Э. — 2007).

Образование дефицитарной психической структуры зависимых индивидов Э.Ханзян объясняет, опираясь на идеи психологии самости X. Кохута (см. т. 1, гл. 3). Хотя сам X. Кохут и его после­дователи не применяли свои идеи к аддиктивным расстройствам, Э.Ханзян считал, что эти идеи помогают понять, как чувство собственной ценности, любовь к себе и впоследствии способность к любви к другому, возникают из ранней фазы отношений «родитель —ребенок». Он полагал, что «аддиктивная личность защищает свое поврежденное и уязвимое "Я" с помощью само­разрушающих защит: отказа от реальности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмо­циональной сферы и неустойчивостью отношений с другими людьми» (там же, с. 37).

Л. Версмер приводит сходную картину структурных нарушений зависимых: «От чувства беспомощности в травмирующей ситуа­ции и неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается "толстой коркой нарциссизма" — гранди­озностью и презрением, а иногда идеализацией и подчинением.

Все это часто прикрывается поверхностной любезностью и при­влекательным шармом "социопата"». Поразительная ненадеж­ность в отношениях и нестабильность происходит из-за дезинте­грированного «Я» зависимых, которые разрываются между стра­хом перед осуждающей и унижающей внешней силой и нарцис-сическими потребностями, имеющими защитную природу и идущими изнутри. Периоды высокой интегрированное™ и чест­ности внезапно сменяются эпизодами безжалостной холодности и склонности к криминалу» (Версмер Л. — 2007. — С. 58).

Незрелое «Я» наркомана или алкоголика проявляется в по­строении садомазохистических отношениях с близкими людьми. Этот же тип отношений переносится на психоактивное вещество. Человек, употребляя психоактивное вещество, стремится к не­медленному удовлетворению своих потребностей, но в то же время он оказывается зависимым от отсроченного страдания-наказания (Kooyman M. — 1992). Ф. Шифер подчеркивает наличие у пациентов-кокаинистов самокарающей садомазохистской ди­намики, являющейся следствием травмирующего обращения с ними в детстве (Schiffer F. — 1988). Этот феномен «продления боли» Э.Ханзян связывал также с компульсивным стремлением повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития. Сейчас существует понимание, что алкоголизм и другие зависимости могут развиваться как результат длительных невротических конфликтов, незрелости психических структур, генетической предрасположенности, семейных и куль­турных условий, а также влияния окружения.

Современные представители теории объектных отношений оспаривают выдвинутое ранее положение о том, что употребление ПАВ — это регрессия на оральную стадию психосексуального развития. Согласно новой концепции использование химических веществ имеет защитную и адаптивную функции, может вре­менно изменить регрессивное состояние (Сэбшин Э. — 2007; Версмер Л. — 2007). Многие считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как след­ствие, нарушение способности к самозащите и заботе о себе, т. е. функции Эго. Углубленное исследование наркотической за­висимости, проведенное рядом авторов, показало, что оно опре­деляется тремя факторами: 1) потребностью вконтейниро-вании агрессии; 2) страстным желанием удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой; 3) жела­нием ослабить депрессивное состояние. Адциктивное поведение представляет собой попытку вылечить себя столь небезопасным «лекарством» (Сэбшин Э. — 2007).

Особый интерес для понимания механизмов формирования зависимости от ПАВ представляют исследования Генри Криста-

ла (1968, 1970, 1988). Его работы посвящены пониманию роли младенческой травмы и ее последствие, природы алекситимии у психосоматических и аддиктивных пациентов, закономерностям эмоционального развития и его нарушениям у зависимых. Г. Кри-стал обнаружил, вслед за М.Кляйн, что интенсивное чувство ярости у младенца, вызванное поведением матери, таит в себе большую опасность. Он доказывает, что у аддиктивных пациентов материнский объект «экстернализируется» и жестко «отгоражи­вается», все доброе начинает приписываться только ей — хорошие качества, права на утешение и исцеление, функции регуляции (Кристал Г. — 2007). При этом доминирующее объектное отно­шение будет иметь постоянный идолопоклоннический характер. Для «Я-репрезентации» не остается надежды на возможность самостоятельного волевого контроля аффективных и жизненных функций. «Можно предположить, что "Я-репрезентации" при­писывается вина за все плохое, и чем тяжелее страдания в детстве, тем сильнее сдвиг в сторону самообвинения» (Кристал Г. — 2007. — С. 108). При такой структуре возникает потребность в «аддиктивном объекте» — вещи или действии, которые являлись бы внешними по отношению к «Я-репрезентации» и могли бы служить для утешения. Его исследования показали также, что «объектное отношение и следы памяти происходят от довербаль-ных аффективных настроек, остающихся в своем первоначальном состоянии, и перевод на вербальный уровень, с которым работа­ют большинство аналитиков, минимально» (там же, с. 108).

Эмоциональная жизнь зависимого от ПАВ чрезвычайно проти­воречива. С одной стороны, для аддиктивных пациентов характерна алекситимия¹, у них существует генерализованная реакция «неудо­вольствия», соматическая, со слабым рефлексивным осознанием и без дифференциации переживаний тревоги и депрессии (Кри­стал Г. — 2007). С другой — химически зависимые часто жалуются на свою склонность к крайним проявлениям эмоций. В одной крайности их переполняют непереносимые чувства, и наркотики используются для облегчения страданий, в другой — кажется, что чувства отсутствуют или ощущаются столь смутно, что их невоз­можно дифференцировать, и наркотики используются для того, чтобы разнообразить свои переживания. Так или иначе, «наркотики представляют собой попытку контролировать аффекты, которые иначе кажутся неподвластными» (Ханзян Э. — 2007. — С. 37).

¹ Алекситимия — термин, введенный П.Сифнеосом при работе с психосо­матическими пациентами, обозначающий трудности в осознании и вербализации ими своих эмоций и ощущений, сочетающимися с бедностью фантазии, конкрет­ным мышлением, склонностью импульсивно действовать в конфликтных ситуа­циях Это свойство позднее было выявлено также у аддиктивных пациентов (Sifneos P. - 1967).

Суммируем результаты современных психоаналитических ис­следований аддиктивного поведения в нескольких основных по­ложениях.

1. Алкоголизм и наркомании — расстройства с мультифак-торной этиологией. Не существует жесткой единой для всех программы лечения. Нет общего личностного типа «алкоголика» или «наркомана» (Сэбшин Э. — 2000).

2. Конфигурация внутренних конфликтов у каждого паци­ента индивидуальна. Собственно внутренних конфликтов в традиционном психоаналитическом понимании как невротиче­ских конфликтов, относящихся к Эдиповой фазе развития, у аддиктивных пациентов можно и не встретить. С этим связаны трудности психоаналитического лечения таких пациентов.

3. В случае «истинного аддикта»¹ (оральной личности) име­ет место ранняя травматизация, относящаяся к до-Эдиповой, часто довербальной фазе развития. Поэтому выявить ее традици­онными психоаналитическими методами непросто (Cohen J. — 1980; Kinston W. and Cohen J. — 1986). Ранний травматический опыт переживается как несовместимый с выживанием, но затем забывается, оставив за собой «дыру», которая мешает интеграции человека. Вокруг этой «дыры» выстраиваются определенные за­щите, так называемый «объектный нарциссизм»

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: