Прогноз исходов заболевания.

Прогноз - это предсказание будущего течения болезни. Опасна ли болезнь? Есть ли риск умереть? Удается ли сохранить обычный образ жизни? Возможно ли выздоровление? - Вот те вопросы, на которые должен ответить пациенту врач. При этом прогноз не должен быть ни слишком неопределенным, ни слишком уверенным, ни ошибочным. Прогноз строится, исходя из обычного течения конкретного заболевания и для конкретного случая. При этом прогноз заболевания строится либо для клинического течения болезни, либо для естественного течения. Под клиническим течением подразумевают развитие болезни при оказании пациенту медицинской помощи (при лечении). Под естественным понимают течение без клинического вмешательства. Как в том, так и в другом случае прогноз базируется на специальных эпидемиологических исследованиях.

Прогностические исследования.

Этот вид эпидемиологических исследований носит характер проспективного, он аналогичен когортным исследованиям, проводимым при изучении факторов риска. Прогностические исследования начинают с определенного момента, называемого "точкой отсчета". Эта точка может быть одинаковой для всех пациентов, входящих в группу, например, появление симптомов, установление диагноза, начало лечения.

Клинические исходы и их определяющие.

Различают следующие клинические исходы:

- смерть (плохой исход, если смерть преждевременная);

- заболевание (набор физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы);

- дискомфорт (боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах);

- инвалидизация (неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха).

Прогностические факторы отличаются от факторов риска: факторы риска изучают на здоровых, прогностические факторы - на больных. Риск и прогноз учитывают разные явления. Для риска учитывается возникновение заболевания, для прогноза - множество исходов, включая смерть, осложнения, инвалидность, страдание (таб.4). Некоторые факторы одинаково влияют на риск и прогноз.

Таблица 4

Показатели, используемые для описания прогноза

Занимаясь прогнозированием, врач хотел бы знать среднюю вероятность исхода упациентов с данным заболеванием для любого момента времени. Метод оценки выживаемости называют "анализом дожития" или "анализом времени наступления события", если речь идет о других исходах. Существуют типичные кривые дожития за определенный промежуток времени, ими можно воспользоваться, но с учетом возможных ошибок при формировании выборки.

Систематические ошибки при прогностических исследованиях, их устранение.

Систематические ошибки могут быть связаны с формированием выборки, вследствие миграции, при оценке исходов. Систематическая ошибка, связанная с выборкой может быть обусловлена ее формированием. Это могут быть различия между членами когорты, включая тяжесть заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, стадию развития болезни, предшествующее лечение.

Систематическая ошибка может возникнуть, если пациенты одной из групп покидают ее, выбывая из исследования. Такие ошибки называют вследствие миграции. Систематическая ошибка может возникнуть при оценке исходов в тех случаях, когда исходы не четко определены при субклинических проявлениях заболеваний, побочных эффектах или инвалидизации, из-за различия в методах выявления и классификации исходов. Эти ошибки можно свести к минимуму с помощью следующих приемов:

- организовать исследования так, чтобы наблюдатель не знал, к какой группе принадлежит каждый пациент (своего рода слепой опыт);

- четко определить критерии диагностики изучаемых исходов;

- выявлять исходы во всех наблюдаемых группах.

Методы устранения ошибок.

Существует несколько приемов, которые позволяют устранить различия между группами сравнения либо на стадии планирования исследования, либо при анализе его результатов. На этапе планирования используют метод рандомизации, введение ограничений по характеристике пациентов, включаемых в исследования, подбор соответствующих пар. На этапе анализа для устранения ошибок используют стратификацию на подгруппы, имеющие одинаковый исходный риск, метод простой стандартизации, многофакторный анализ, анализ по исходу: "наилучший вариант", "наихудший вариант".

Лечение. Оценка эффективности.

Как только больному поставлен диагноз и предсказано ожидаемое течение заболевания, сразу возникает вопрос: Чем надо лечить? Какой препарат выбрать? Как определить эффективность назначенного лечения? Под лечением обычно понимаются меры, назначаемые врачом пациенту с определенный заболеванием: проведение хирургической операции, прием лекарств, назначение диеты, ЛФК и др. Выбор способа лечения больного осуществляется, изначально, гипотетически. Гипотезы о возможных способах лечения формулируются на основе:

а) знаний о механизме развития заболевания (о причинах и факторах риска развития болезни);

б) наблюдений врачей о применимых ранее способах лечения (описательно-оценочные методы с использованием способов формальной логики);

Процесс лечения, как правило, сопровождается оценкой его эффективности. Некоторые методы лечения действуют настолько быстро и эффективно, что их ценность очевидна и не требует проверки. Например, введение противодифтерийной сыворотки при дифтерии, оперативного вмешательства при аппендиците и др.

Однако, как правило, эффект лечения не столь впечатляющий. Сегодня врач испытывает большие затруднения в подборе препаратов и способов лечения бронхиальной астмы, гипертонической болезни и других заболеваний. Чтобы исключить ошибки в оценке эффективности лечения (случайные совпадения, спонтанные изменения течения болезни, принятие желаемого за действительное) необходимо проведение клинических испытаний (рис.7). Следует знать, что лечение, основанное на знании механизмов развития заболевания, также не лишено ошибок, так как понимание патогенеза болезни, как правило, не всегда полно и постоянно совершенствуется с развитием более тонких молекулярно-генетических методов изучения. Следовательно, любая гипотеза о методах лечения требует проверки клиническими исследованиями.

Оценка эффективности лечения проводится с помощью эпидемио­логических исследований, обсервационных аналитических исследований ("случай-контроль", когортное исследование), описанных выше, а также с помощью экспериментальных методов исследования.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: