Патогенез гидроторакса и плевритов.

В нормальных условиях образование плевральной жидкости и функция резорбции осуществляются париетальным листком плевры. Ее кровеносные сосуды принимают участие в образовании плевральной жидкости, а лимфатические вместе с диафрагмальными порами – в резорбции. В условиях воспалительного поражения висцеральный листок может также принимать участие в образовании патологического плеврального выпота, что приводит к нарушению баланса между образованием и резорбцией жидкости и формированию гидроторакса.

Патофизиологические причины формирования гидроторакса следующие:

• Нарушение сосудистой проницаемости,

• Нарушение всасывания жидкости,

• Участие воспалительных белков и пептидов (цитокинов) в повышении миграции клеток крови из сосудистого русла и жидкости,

• Пропотевание жидкой части крови при нарушении онкотического давления и других системных нарушениях.

4. Определение плеврита:

Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.

Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.

5. Классификация плевритов:

По этиологии:

1. Туберкулезный плеврит

2. Парапневмонический плеврит

3. Бактериальный плеврит (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтерококк)

4. Канцероматоз плевры

5. Травматический плеврит

6. Идиопатический плеврит

По характеру выпота:

· Экссудат

– Серозный,

– серозно-фибринозный,

– фибринозный,

– гнойный (эмпиема плевры),

– геморрагический плевриты (травма грудной клетки, канцероматоз, туберкулез плевры),

– хилезный,

– эозинофильный,

– лимфоцитарный.

· Транссудат (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, ХПН, ОПН)

По локализации выпота:

· Диффузный

· Осумкованный – верхушечный, пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный, междолевой.

6. Клинические симптомы.

Сухой плеврит:

· Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку;

· Сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура;

· Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания

· Ограничение подвижности легочного края с больной стороны

· Шум трения плевры в месте воспаления

Экссудативный плеврит:

· Лихорадка

· Боль или тяжесть в боку

· Одышка

· Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания

· Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится

· Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой

· Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения

· При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)

· Увеличение ЧСС

· Снижение АД

Плевральная пункция.

· Плевральная пункция

Показания:

– Диагностическая;

– Лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным показаниям (экстренная).

Техника выполнения плевральной пункции:

Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.

Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;

Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода.

Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%.

Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос;

С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;

Возможные осложнения плевральной пункции:

· Пневмоторакс

· Гемоторакс

· Коллапс

· Острая дыхательная недостаточность

Исследование плевральной жидкости:

Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование;

Бактериологическое исследование;

Цитологическое исследование;

Иммунологическое исследование.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:

Другие методы обследования больного с плевритом.

· Рентгенография грудной клетки

Гомогенное затемнение в области скопления экссудата

Смещение органов средостения в здоровую сторону

Ограничение подвижности легочного края на стороне поражения

· УЗИ грудной клетки: определение сепарации листков плевры.

· КТ грудной клетки.

· МРТ грудной клетки.

9. Принципы плановой терапии и неотложной помощи

· Постельный режим

· Кислородотерапия

· Этиологическое лечение

· Противовоспалительные препараты

· Плевральные пункции

Показание для неотложной плевральной пункции: скопление жидкости до уровня переднего отрезка II ребра, признаки выраженной острой дыхательной недостаточности.

III. Задание для самостоятельной работы в альбомах:

1.Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) фибринозный плеврит б) экссудативный плеврит

2.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Перечислить основные субъективные и физические признаки плеврита.

2.Перечислить основные показатели общего анализа плевральной жидкости.

3.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата.

4.Перечислить показания к плевральной пункции.

5.Перечислить набор инструментов для плевральной пункции.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

Ответ:

А) ясный легочный звук;

Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см).

Задача 2.

У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит.

А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

Ответ:

А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук;

Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом.

Задача 3.

В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

Ответ:

А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание;

Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого.

Задача 4.

У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит).

А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.

Ответ:

А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры;

Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Болевые рецепторы имеет

А) Висцеральная плевра

Б) Париетальная плевра

1. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Резкая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, особенно на вдохе. Сухой кашель.

А) выпотной плеврит

Б) трахеит

В) сухой плеврит

3. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Тупая боль и чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Сухой кашель. Одышка.

А) выпотной плеврит слева

Б) трахеит

В) сухой плеврит

4. Укажите, как изменится голосовое дрожание при экссудативном плеврите (односторонний, с небольшим количеством жидкости

А) усиление с одной стороны

Б) ослабление с одной стороны

В) отсутствие изменений

5.Укажите характерный перкуторный звук при сухом плеврите

А) тимпанический

Б) тупой или притупленный

В) ясный легочный

Г) тимпанический

6. Укажите, какой основной дыхательный шум выслушивается при одностороннем экссудативном плеврите

А) бронхиальное дыхание

Б) жесткое дыхание

В) бронхо-везикулярное дыхание

Г) ослабленное везикулярное дыхание

7. Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у больного с фибринозным плевритом

А) крепитация

Б) мелкопузырчатые влажные хрипы

В) шум трения плевры

Г) сухие хрипы

8. Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1027

Прозрачность – мутная

Цвет – зеленовато -желтый

Белок 60 г/л

Проба Ривальта +++

Микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

9) Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1009

Прозрачность – прозрачная

Цвет – бесцветный

Белок 20 г/л

Проба Ривальта – отрицательная

Микроскопия осадка – единичные лимфоциты

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите

10. Болевой синдром при фибринозном плеврите усиливается

А) в положении на больном боку

Б) в положении на здоровом боку

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

Содержание занятия.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация тематических больных под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили д.м.н.. Мишланов В.Ю., доцент Думлер А.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: