Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Журнал учета и расхода наркотических средств





Приход Расход
дата откуда получено № требов. кол-во роспись дата Ф.И.О. пациента № истории болезни кол-во остаток роспись м/с
                   
                     

Работа палатных медицинских сестер по обеспечению

санитарно-противоэпидемиологического режима

САНИТАРНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПОМЕЩЕНИЙ,

ОБОРУДОВАНИЯ, ИНВЕНТАРЯ

1. 1. Все помещения, оборудование, медицинский инвентарь, должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (мытье полов, протирка мебели, подоконников, дверей и т.д.) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки с применением моющих и дезинфицирующих средств. Протирка оконных стекол должна проводиться не реже 1 раза в 3 месяца изнутри, не реже 1 раза в 6 месяцев снаружи.

2. 2. Генеральная уборка палат должна проводиться не реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем стен, полов, протирается мебель.

 

Проветривание палат

Для поддержания постоянной температуры и обеспечения чистоты воздуха палату необходимо регулярно проветривать: открывать форточки, фрамуги, а в летнее время окна.

Частота и длительность проветривания зависят от времени года. В зимнее время проветривание производят не реже 2-3 раз в день. Летом окна при наличии сеток должны быть открыты круглые сутки.

Во время проветривания медсестра должна хорошо укрыть пациентов, следить чтобы не было сквозняков. Проветривание является обязательным мероприятием и не подлежит обсуждению со стороны пациентов.

 

Освещение палаты

В вечернее время освещение палат электрическое. Свет должен быть не ярким, чтобы не раздражать пациентов. При вызове в ночное время медсестра зажигает ночник, который имеется у каждой постели, чтобы не нарушать сон пациентов.



 

Температура воздуха в палате

На внутренней стене палаты укрепляют термометр, который показывает температуру воздуха, температура воздуха в палате должна быть 18-20ºС. Для поддержания постоянной температуры и обеспечения чистоты воздуха палату необходимо проветривать.

 

Требования к постели пациента

В связи с тем, что пациент большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, с ровной поверхностью. Матрац должен быть без бугров, впадин. Поверх матраца одет наматрацник. Наматрацник следует чаще чистить и проветривать, чтобы удалить неприятные запахи, а при необходимости дезинфицировать.

Для пациентов, страдающих недержанием мочи и кала, на наматрацник по всей ширине кладут клеенку и хорошо подгибают ее края для предупреждения загрязнения постели.

Женщинам при обильных выделениях из половых органов подкладывают клеенку, а сверху подстилку, которую меняют по мере необходимости, но не реже 1 раза в 2-3 дня.

На наматрацник кладут чистую простынь, края которой подворачивают по матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.

Подушек должно быть две. Их кладут таким образом, чтобы нижняя лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, а верхняя упиралась в стенку кровати. Одеяло должно быть в пододеяльнике. Для тяжелобольных, нуждающихся в возвышенном положении, пользуются функциональными кроватями, состоящими из 3 секций, с помощью которых можно плавно и бесшумно придавать пациенту удобное положение в постели.

 

Контроль за состоянием прикроватных тумбочек

В палате возле каждой кровати пациента имеется прикроватная тумбочка, в которой хранится небольшой запас продуктов (сухих продуктов: печенье, конфеты, чай), скоропортящиеся продукты хранятся в целлофановых пакетах в холодильнике, с указанием фамилии пациента и номера палаты на пакете. Личные вещи и предметы гигиены хранятся в верхнем ящике тумбочки.

Продукты принимаются в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества.

Не разрешается принимать копчености, соленья, торты.

В обязанность палатной медсестры входит ежедневный контроль за состоянием тумбочек, чтобы не было накопления и порчи продуктов.

Медсестра следит за тем, чтобы палатная санитарка ежедневно протирала тумбочки, а после выписки пациента обрабатывала из 1% раствором хлорамина.

 

Использование медицинских перчаток

ЦЕЛЬ: создание барьера, препятствующего распространению и передаче инфекции от пациента персоналу и от персонала пациенту. Обеспечение высокого уровня чистоты и гигиены. Охрана здоровья персонала.

ПОКАЗАНИЯ:

· · При асептических процедурах

· · Во всех случаях возможного контакта с кровью, другими биологическими жидкостями или инфицированными поверхностями, предметами

· · При возможном контакте с химическими веществами: моющими средствами, дезинфекционными средствами.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ – гнойничковое или другое поражение кожи, трещины, раны

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ:

· · Достаточное количество перчаток стерильных и нестерильных, разовых и многократного применения

· · Смена перчаток после каждого пациента

ПРОЦЕСС ОБОСНОВАНИЕ
1. 1. Вымыть руки стандартным способом 2. 2. Выбрать перчатки в зависимости от предстоящей процедуры (стерильные или нестерильные) 3. 3. Стерильные перчатки достать стерильным пинцетом из бикса или вскрыть верхнюю упаковку на разовых стерильных перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке 4. 4. Расположить перчатки на отдельном столике на стерильной пеленке 5. 5. Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в которой перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток отвернуты кнаружи в виде манжет 6. 6. Большим и указательным пальцем правой руки захватить изнутри отвернутый край левой перчатки и осторожно натянуть ее на левую руку 7. 7. Пальцы левой руки(одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и натянуть ее на правую руку · · Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки · · Так же отвернуть край левой перчатки 8. 8. Руки в стерильных перчатках следует держать согнутыми в локтевых суставах и приподнятыми вперед на уровне выше пояса 9. 9. В случае повреждения перчатки необходимо сменить 10. 10. Перчатки необходимо менять (а не мыть), завершив процедуру, между контактами с пациентами или после контакта с загрязненными предметами 11. 11. При снятии перчаток: · · Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением · · Снять ее, выворачивая наизнанку · · Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и захватив внутреннюю поверхность энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая ее наизнанку 12. использованные перчатки опустить в емкость для последующей обработки.   · · Удаление бытовой грязи, временных микроорганизмов, продуктов жизнедеятельности кожи · · Перчатки уменьшают степень загрязнения рук · · Сохранить стерильность перчаток · · Правильная упаковка сводит к минимуму риск нарушения стерильности перчаток · · Касаясь только внутренней поверхности перчатки, сохранить ее стерильность и не нарушить целостность при надевании перчаток · · Протирание спиртом снимает тальк · · Если руки опустить ниже уровня пояса, они считаются расстерилизованными · · При повреждении перчаток возможно инфицирование кожи медсестры кровью или другими биологическими жидкостями пациента, а перчаточный сок (накопившийся пот) может инфицировать пациента · · Смена перчаток уменьшает риск перекрестного заражения · · При мытье перчаток дезинфектантами возможно их повреждение · · При мытье перчаток повышается увлажнение внутри перчаток, усиливается рост микроорганизмов во влажной среде и увеличивается риск перекрестной инфекции · · При снятии перчаток касание к наружной поверхности использованных перчаток вызывает инфицирование кожи медсестры · · Обработка использованных перчаток уменьшает загрязнение окружающей среды микроорганизмами.

 

 

ПРОТИВОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общие правила для персонала при выявлении инфекционного пациента в стационаре

1. 1. Организует и проводит текущую дезинфекцию, задачей которой является уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний, выделяемых во внешнюю среду пациентами. Эта изоляция пациента в отдельную палату, исключение контакта с родственниками и окружающими пациентами, ограничение правил личной гигиены, выделение отдельных предметов ухода, посуды для пищи и питья, отдельное содержание и сбор грязного белья пациента, соблюдения чистоты в помещениях с использованием раздельного уборочного инвентаря для палаты и туалета. Обеззараживание различных объектов проводят дезинфицирующими, моющими, чистящими средствами концентрации соответствующей для данной инфекции (приказ МЗ СССР от 4.08.1983 года № 916) осуществляют борьбу с мухами.

2. 2. После перевода инфекционного пациента в инфекционный стационар проводят заключительную дезинфекцию, цель которой – одномоментное уничтожение возбудителей инфекционного заболевания во внешней среде. Это обеззараживание различных объектов с помощью использования дезинфицирующих, моющих и чистящих средств, дезкамерное обеззараживание постельных принадлежностей и белья.

3. 3. В каждом случае выявления инфекционного пациента или подозрении на инфекционное заболевание медицинский персонал незамедлительно сообщает по телефону пом. эпидемиолога больницы и решают вопрос о переводе его в инфекционный стационар.

 

Санитарно-эпидемиологический режим

при возникновении в отделении желудочно-кишечных заболеваний

и вирусного гепатита

(Приказы МЗ СССР № 408)

 

При подозрении на желудочно-кишечную инфекцию медицинская сестра немедленно сообщает дежурному врачу. Пациенту необходимо срочно перевести в инфекционную больницу – изолировать или отгородить его, выделить емкости для сбора выделений, посуду.

 

Санэпидрежим в отделении при гепатите

Выделения пациента (кал, моча, рвотные массы) засыпают сухой известью в отношении 1:2 (1 часть хлорной извести на 2 части выделений) на 60 мин, после чего выливают в канализацию.

q q Посуду из-под выделений (горшки, ведра, судна) погружают на 30 мин в 3% раствор хлорамина после чего моют водой.

q q Остатки пищи засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1:5, перемешивают, выдерживают 60 мин, а затем сливают в контейнер.

q q Столовая и чайная посуда обеззараживается путем кипячения в 2% растворе пищевой соды в течение 15 мин. Или замачивают при полном погружении в 3% раствор хлоамина 60 мин, после чего тщательно моют посуду горячей водой, а затем ошпаривают кипятком.

q q Белье пациента (нательное, постельное, полотенце) кипятят в мыльно-содовом 2% растворе в течение 15 минут или погружают в 3% раствор хлорамина – на 30 мин.

q q Белье, загрязненное выделениями, кровью – обеззараживают в 3% растворе хлорамина в течение 2 часов.

q q Предметы ухода за пациентами (грелки, пузыри для льда, подкладные круги, подкладные клеенки) протирают ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина

q q Постельные принадлежности подлежат дезкамерной обработке.

q q Помещения (палаты пациента) орошают 3% раствором хлорамина из гидропульта, предметы обстановки протирают ветошью, смоченной 3% раствором хлорамина.

q q Уборочный инвентарь обеззараживается в 3% растворе хлорамина в течение 60 мин.

 

Заключительная дезинфекция

п/п объект дезинфекции средства дезинфекции, режимы дезинфекции примечания
1. Выделения, остатки пищи Засыпать сухой хлорной известью 1:5 на 1 час (20 гр сухой хлорной извести на 100 гр выделений). Если выделения сухие – лучше залить хлорно-известковым молоком или вначале смочить водой, а затем засыпать сухой хлорной известью.
2. Судна 1% раствор осв. хл. изв. на 2 часа – киш. инфекция; 3% раствор осв. хл. изв. на 30 мин при гепатите. Замачивать при полном погружении, затем промывать проточной водой.
3. Посуда 1% р-р осв. хл. изв. 30 мин или 1% р-р осв. хл. изв. на 60 мин. Расход – 2 литра на 1 комплект посуды.
4. Грелки, пузыри для льда 1% раствор хлорамина 2-крат. протирание – киш. инфекций; 3% р-р хлорамина 2-крат. протирание – гепатит.  
5. Белье Без загрязнений – загружают в клеенчатые мешки, отправляют в дезкамеру, при загрязнении – замачивают в 1% растворе хлорамина на 1 час (расход: 4 литра на 1 кг сухого белья). При кишечной инфекции камерной обработке подвергается только постель больного. При гепатите постели всей палаты.
6. Помещения, предметы обстановки 1% раствор хлорамина на 30 мин, затем проветривание, уборка  
7. Уборочный инвентарь 1% раствор хлорамина на 60 мин при киш. инфекции; 15 раствор хлорамина – 2 часа при гепатите.  
8. Палата где лежал пациент 1% раствор хлорамина из гидропульта на высоту 1,5 м, мебель протереть этим же раствором, если полированная – протереть полиролью, глянцем, экспозиция: при киш. инфекциях 30 мин, при гепатите – 60 мин.  

О мероприятиях по заключительной дезинфекции сообщить в СЭС. В отделении объявляется карантин. Срок карантина определяет врач СЭС.

На период карантина проводится текущая дезинфекция теми же дезинфицирующими средствами (1% раствор хлорамина, хлорной извести). Особое внимание уделить местам общего пользования (туалеты, умывальники, ручки дверей).

 

Требования, предъявляемые к медицинским сестрам

по профилактике сыпного тифа и педикулеза

(приказ № 342 от 26.11.98 г.)

В целях профилактики сыпного тифа и педикулеза палатными медсестрами 1 раз в неделю (по субботам) проводится осмотр всех пациентов на педикулез. Осматривая пациентов, необходим обратить особое внимание на височно-затылочную область головы. Результат осмотра фиксируется в истории болезни в санитарном листке. Если пациент поступает в стационар, минуя приемное отделение, осмотр его проводится на отделении. При обнаружении лиц с педикулезом проводится санитарная обработка с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей, постельного и нательного белья.

Все лица, находящиеся в палате с выявленным педикулезным пациентом, осматриваются на педикулез, проводится беседа по его профилактике.


 

 

Аттестация средних медицинских работников

С целью повышения качества медицинского обслуживания граждан Министерством здравоохранения СССР указом № 654 от 13.07.77 года была введена аттестация медсестер. В дальнейшем были введены приказы Министерства здравоохранения РФ № 131 от 23.05.95 года «Об аттестации средних медицинских и фармацевтических работников», приказ № 318 от 17.11.95 года «О Положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста», приказ № 100 от 25.03.96 года «О внесении дополнений в положение об аттестации средних и фармацевтических работников», приказ № 186 от 05.06.98 года «О повышении квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием», постановление правительства РФ от 29.07.95 года № 770 «О совершенствовании системы профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических кадров», от 05.11.97 № 1387 «О мерах о стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ», от 19.08.97 года № 249 «О номенклатуре специальности среднего медицинского и фармацевтического персонала», приказ Министерства здравоохранения РФ № 156 от 20.05.97 года «О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ», приказ Министерства здравоохранения РФ № 18 от 19.01.99 года «О введении в действие перечня соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов».

 

ПОЛОЖЕНИЕ О СЕРТИФИКАТЕ СПЕЦИАЛИСТА

Сертификат специалиста – это документ единого образца, подтверждающий соответствия подготовки специалиста согласно государственным образовательным стандартам по избранной специальности.

Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной медицинской и фармацевтической деятельности.

Сертификат специалиста выдают государственные и муниципальные медицинские образовательные и научно-исследовательские учреждения, осуществляющие постдипломную подготовку по государственным образовательным стандартам в соответствии с лицензией на образовательную деятельность.

Сертификат специалиста действует на всей территории РФ и подтверждается каждые 5 лет после соответствующей подготовки в системе дополнительного профессионального образования по результатам квалификационного экзамена. Экзамен включает в себя 3 части: тестовый контроль, определение практических навыков специалиста и заключительное собеседование. Тестовый экзамен засчитывается, если соискатель правильно ответил не менее чем на 70% тестовых заданий. Оценка практических навыков проводится по результатам дополнительного профессионального образования или на основе личного отчета экзаменуемого, заверенного руководителем и отражающего умения и практические навыки.

 

Перечень документов, представляемых медицинским и фармацевтическим работником для сертификата специалиста:

1. 1. Заявление на имя председателя экзаменационной квалификационной комиссии

2. 2. Копия диплома об окончании медицинского или фармацевтического учебного заведения (факультета)

3. 3. Копии документов о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

4. 4. Копии ранее выданных сертификатов

5. 5. Послужной список (выписка из трудовой книжки)

6. 6. Личный отчет экзаменуемого о работе, отражающий умения и практические навыки за 1 год


 

 

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ

1. 1. Аттестацию на присвоение квалификационных категорий могут проходить лица, имеющие право на медицинскую и фармацевтическую деятельность на территории РФ, а также лица, допущенные к этой деятельности в установленном порядке.

2. 2. Аттестация проводится для определения уровня квалификации специалиста, соответствия его профессионально-должностным требованиям с последующим присвоением квалификационных категорий и осуществляется на добровольной основе.

3. 3. Аттестация средних медицинских и фармацевтических работников проводится по специальностям в соответствии с Перечнем специальностей для аттестации средних медицинских и фармацевтических работников:

¨ ¨ По специальности «Акушерское дело» - акушерки, в том числе старшие акушерки;

¨ ¨ По специальности «Сестринское дело» аттестуются средние медицинские работники, занимающие должности медсестер, главных, старших медсестер.

4. 4. Уровень квалификации специалистов определяется по трем квалификационным категориям: второй, первой, высшей.

Вторая квалификационная категория может присваиваться среднему медицинскому, фармацевтическому работнику (далее по тексту – средние медицинские работники), имеющему стаж работы по аттестуемой специальности не менее трех лет, первая – пяти лет, высшая – восьми лет.

5. 5. В отдельных случаях, учитывая высокую теоретическую и практическую подготовку специалиста, наличие соответствующей рекомендации администрации учреждения, аттестационная комиссия может принять решение о присвоении квалификационной категории без предъявления установленных настоящим Положением требований к стажу работы.

6. 6. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности.

7. 7. Переаттестация на подтверждение квалификационной категории проводится каждые 5 лет.

В состав аттестационных комиссий рекомендуется включать представителей органов управления здравоохранением, главных медсестер учреждений, преподавателей средних медицинских и фармацевтических учебных заведений, представителей профсоюзных органов профессиональных медицинских, фармацевтических и других общественных организаций, специалистов лечебно-профилактических и аптечных учреждений.

 

Порядок проведения аттестации:

Аттестация проводится по месту нахождения комиссии или по месту работы аттестуемого.

При аттестации на присвоение квалификационных категорий специалисту необходимо пройти подготовку на циклах повышения квалификации по аттестуемой специальности в учебных заведениях дополнительного профессионального образования, имеющих государственную лицензию на образовательную деятельность.

Средний медработник, изъявивший желание пройти аттестацию на квалификационную категорию, представляет в аттестационную комиссию следующие документы:

¨ ¨ Заявление

¨ ¨ Аттестационный лист

Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяются по результатами квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий, в основе которых должны находится базисные и профессиональные знания в зависимости от занимаемой должности, вопросы медицины катастроф.

Подтверждение второй и первой квалификационной категории может проводится заочно, кроме аттестации по специальности «Стоматология ортопедическая».

Решение и присвоение специалисту соответствующей категории принимается аттестационной комиссией по результатам экзамена большинством голосов и вносится в аттестационный лист (в голосовании должно участвовать не менее 2/3 числа членов комиссии).

При равенстве голосов выносится решение в пользу аттестуемого.

Специалисты, не выдержавшие аттестационных испытаний, имеют право на повторный экзамен в сроки, установленные аттестационной комиссией.

Специалистам, которым по результатам аттестации (переаттестации) присвоена квалификационная категория, выдается удостоверение установленного образца, которое действительно на всей территории РФ. В трудовой книжке делается соответствующая запись.

Квалификационная категория, присвоенная специалисту, действительна в течение 5 лет со дня издания приказа органа (учреждения) здравоохранения о ее присвоении.

За три месяца до окончания срока действия квалификационной категории, работник может письменно обратиться в аттестационную комиссию для прохождения переаттестации.

Досрочная переаттестация средних медработников с целью снижения или снятия имеющейся категории может быть проведена аттестационной комиссией по представлению администрации учреждения. При этом в аттестационную комиссию направляются документы, содержащие обоснование необходимости переаттестации. В этом случае переаттестация проводится с приглашением специалиста на заседание аттестационной комиссии. Приглашенному специалисту выплачиваются командировочные расходы за счет учреждения, администрация которого направила в аттестационную комиссию представление о его досрочной переаттестации.

Если специалист не является на комиссию без уважительной причины, переаттестация может быть проведена в его отсутствие.

 

 

При присвоении средним медицинским работникам первой и второй квалификационной категории можно руководствоваться требованиями, изложенными ниже.

Медицинская сестра стационара (клиники)

Вторая квалификационная категория присваивается медсестре стационара (клиники), имеющей хорошие теоретические знания и практическую подготовку, достаточные для работы в данном отделении (кабинете).

q q постоянно повышающей свои профессиональные знания;

q q владеющей достаточным объемом медицинских манипуляций в соответствии с профилем работы, методикой подготовки больных к рентгенологическим, лабораторным исследованиям;

q q умеющей обеспечить надлежащий уход за тяжелобольными;

владеющей техникой взятия мазков, методиками отдельных исследований: мочи, кала, крови (см. выше), умеющей пользоваться экспресс-тестами.

Первая квалификационная категория присваивается медицинской сестре стационара (клиники), имеющей высокую теоретическую и практическую подготовку;

Постоянно повышающей свой профессиональный уровень;

v v владеющей рядом медицинских манипуляций: аутогемотерапия, инъекции, подготовка системы для внутривенного капельного вливания, трансфузий и по разрешению врача выполняющей указанные манипуляции, подготовка инструментов и помощь врачу при выполнении таких манипуляций как удаление жидкости из серозных полостей, наложение искусственного пневмоторакса и т.п.;

v v умеющей накладывать кровоостанавливающие жгуты, производить искусственное дыхание, катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером (промывание мочевого пузыря), производить простейшие перевязки, накладывать косыночные, бинтовые и шинные повязки, осуществлять подготовку к наложению гипсовых повязок, поставить клизмы всех видов – очистительные, сифонные, лекарственные, капельные, применять горчичники, банки, пиявки, вводить газоотводную трубку;

v v владеть методикой подготовки больных к рентгенологическим исследованиям (желудка и кишечника, почек и мочевыводящих путей и др.), снятие ЭКГ (после специальной подготовки);

v v умеющей обеспечить надлежащий уход за больными (предупреждение пролежней, кормление тяжелобольных, санитарно-гигиеническая обработка глаз, полости рта, ушей и т.п.);

v v владеющей методиками сбора материала и подготовки больных к лабораторным исследованиям, методикой желудочного и дуоденального зондирования, отдельными методиками лабораторных исследований: исследование крови (определение гемоглобина, СОЭ, группы крови, биологическая совместимость донора и реципиента, посев крови на гемокультуру, приготовление толстой капли), исследование мочи (определение белка, сахара, билирубина, ацетона), определение физических свойств кала, техникой перианального соскоба для исследований на энтеробиоз, владеющей техникой взятия мазка из зева, носа, носоглоточной, глоточной областей, половых органов для лабораторного исследования, умеющей пользоваться экспресс-тестами (диагностическими бумажками, таблетками)

Являться наставником молодых специалистов.

Высшая квалификационная категория присваивается медсестре стационара, соответствующей всем требованиям квалификационной характеристики специалистов со средним медицинским образованием согласно приказу МЗ РФ № 249 от 19.08.97 года «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, приложение 4».

(Смотри раздел: функциональные обязанности медицинской сестры)

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.