|
|
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии выявляемый через 5-6 часов после еды?1) симптом выявляется в норме 2) в брюшной полости имеется свободная жидкость 3) имеется стеноз привратника 4) имеется большое количество газов в толстом кишечнике (метеоризм у больного с колитом) 5) в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например, у больного с энтеритом) Тема 11. Дифференциальная диагностика И лечение хронического панкреатита Цель занятия: научиться интерпретировать клинические и лабораторные синдромы при заболеваниях поджелудочной железы, проводить дифференциальный диагноз, знать основные группы лекарственных препаратов для лечения данной патологии. По теме занятия необходимо знать: 1. Определение хронического панкреатита (ХП). ХП – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием экзо- и эндокринной недостаточности функции поджелудочной железы 2. Этиопатогенез ХП. - алкоголь (повышение содержания белка в секрете железы и образование белковых пробок с обструкцией её мелких протоков); - изменение тонуса сфинктера Одди. (его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации ферментов); - наследственность; - гиперпаратиреоидизм (гиперкальциемия и кальцификация ПЖ); - обструкция главного панкреатического протока (конкременты, воспалительный стеноз, опухоль); - врождённые аномалии (кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ); - травматическое повреждение ПЖ (кальцификация ПЖ); - муковисцидоз; - лекарственные препараты (сульфасалазин, морфин и др.). 3. Классификацию ХП (Марсельско-Римская, 1989): - обструктивный ХП; - кальцифицирующий ХП; - воспалительный (паренхиматозный) ХП; - фиброз поджелудочной железы (развивается в исходе других форм ХП). Постановка диагноза ХП требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания. По МКБ-10 выделяют: - К86.0 – хронический панкреатит алкогольной этиологии; - К86.1 – другие хронические панкреатиты. 4. Клиническую картину ХП: - болевой синдром; - синдром недостаточности внешнесекреторной функции; - синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; - синдром мальабсорбции (при уменьшении функционирующей паренхимы ПЖ до 10% от нормы); - синдром эндокринной недостаточности; - синдром желтухи (у16-33% пациентов); - диспептический синдром (связан с дискинезией нисходящего отдела ДПК, дуоденостазом); - синдром портальной гипертензии и панкреатический асцит (сдавление и тромбоз верхней брыжеечной, селезёночной, воротной вен). 5. Особенности течения панкреатогенного сахарного диабета (склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза). 6. Симптомы ХП, выявляемые при физикальном обследовании больного (сухость и шелушение кожи, поражение подкожной клетчатки на голенях в виде болезненных узелков, дефицит массы тела, глоссит, стоматит, симптом Тужилина, френикус-симптом, пальпаторная болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, точке Мейо-Робсона). 7. План лабораторно-инструментального обследования при ХП: - общеклиническое; - биохимическое; - трансабдоминальное УЗИ (увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отёке поджелудочной железы, неоднородность структуры, псевдокисты, кальцинаты, ширина холедоха, воротной, селезёночной вен, асцит); - КТ поджелудочной железы с внутривенным контрастированием (отсутствие накопления контраста в зонах некроза); - сцинтиграфия поджелудочной железы с введением гранулоцитов, меченых 99mTc (накопление радиоактивного вещества в зоне некроза); - ЭРХПГ (изменение структуры протоков, «цепь озёр»); - ФЭГДС; - секретин-панкреозиминовый тест (при ХП обычно снижена концентрация бикарбонатов и ферментов при нормальном объёме секреции ПЖ, секрет аспирируют при исследовании дуоденального содержимого до и после введения секретина и панкреозимина); - копрологическое исследование после трёхдневной подготовки, заключающейся в употреблении пищи, содержащей 100г/сут жира и 200 г/сут мяса на фоне отмены ферментных препаратов; - определение в кале эластазы иммуноферментным методом (её снижение свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности ПЖ). 8. Дифференциальную диагностику при ХП с: - острым панкреатитом; - макроамилаземией; - внепанкреатическими источниками гиперамилаземии (почечная недостаточность, болезни слюнных желёз, «опухолевая» гиперамилаземия: рак лёгкого, рак пищевода, рак яичников; ожоги, диабетический кетоацидоз, беременность, трансплантация почки, травма головного мозга, медикаментозное лечение морфином, болезни органов брюшной полости: внематочная беременость, перитонит, послеоперационная гиперамилаземия); - болезни жёлчных путей (холецистит, холедохолитиаз); - осложнённое течение язвенной болезни (перфорация, пенетрация); - абдоминальный ишемический синдром (систолический шум в эпигастрии, изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным дуплексного УЗИ сосудов брюшной полости); - инфаркт кишечника; - кишечная непроходимость; - рак поджелудочной железы. 9. Осложнения ХП: - холестаз; - инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, сепсис); - подпечёночная форма портальной гипертензии; - эрозивный эзофагит; - синдром Маллори-Вейсса; - гастродуоденальные язвы (вследствие снижения продукции бикарбонатов ПЖ); - хроническая непроходимость ДПК; - абдоминальный ишемический синдром; - рак ПЖ. 10. Показания для госпитализации и основные задачи консервативной терапии: - уменьшение панкреатической секреции; - купирование болевого синдрома; - предупреждение осложнений; - проведение заместительной ферментной терапии; - коррекция эндокринной недостаточности; - профилактика рецидивов ХП. 11. Показания к хирургическому лечению. Перечень практических навыков (уровень усвоения IV) 1. Научиться выделять ведущие синдромы и проводить дифференциальный диагноз, составлять план обследования для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза. 2. Правильно интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования. 3. Знать современную терапию данной патологии. 4. Студент должен уметь оформлять и вести историю болезни: осмотры, обходы, эпикризы этапные и переводные, посмертные и выписные, обоснования исследований, дневники. ЛИТЕРАТУРА 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.-2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006, т. 2- с. 145-151. 2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Рук-во для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова.- М.: Миклош, 2006.-С. 284-343. 3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006.-С. 83-92. 4. В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина - Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей - М.: Литтерра, 2003.- с. 333-383. 5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности «лечебное дело», Москва, 2006. 6. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с. 7. Гастроэнтерология и гепатология. Консультант врача, Электронная информационно-образовательная система из CD.- 2007. 8. Сайты:www.klinrek.ru., www.zdrav.org. Контрольные вопросы к теме «Дифференциальная диагностика и лечение Хронического панкреатита» 1. Выберите наиболее достоверный тест, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы: 1) Д-ксилозный тест 2) cекретин-панкреозиминовый тест 3) показатели активности трипсина, липазы и амилазы в сыворотке крови 4) амилазо-креатининовый коэффициент 5) копрологическое исследование 2. Какие из нижеперечисленных симптомов не характерны для хронического панкреатита: 1) стеаторея 2) кетоацидоз 3) частые гипогликемические состояния на фоне инсулинотерапии 3. При какой локализации раковой опухоли диагностируется симптом Курвуазье? 1) в теле ПЖ 2) в хвосте ПЖ 3) в головке ПЖ 4) в общем печеночном протоке 4. Какая этиологическая причина является доминирующей при возникновении хронического панкреатита? 1) хронический гастродуоденит 2) дуоденостаз 3) желчнокаменная болезнь 4) хронический алкоголизм 5) хронический холецистит   Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|