Какой метод наиболее информативен в ранней диагностике дискинезии желчевыводящих путей?

2. Назначение препаратов хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислот показано:

1) при наличии рентгенопозитивных карбонатных камней

2) при рентгеномалоконтрастных холестериновых камнях

В ЖКТ желчные кислоты подвергаются реабсорбции. Где это происходит?

При обследовании у больного выявлены ЖКБ, полипоз ЖКТ, на слизистой оболочке полости рта и кожных покровах тела имеются пятна дымчатого цвета. О каком заболевании можно думать?

5. Два года назад больной перенёс холецистэктомию по поводу калькулёзного холецистита. Через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, тёмная моча. При поступлении билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия:

6. Больная перенесла холецистэктомию 4 года назад. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда принимающие опоясывающий характер, появилось чувство тяжести в правом подреберье после еды. При поступлении в стационар уровень общего билирубина – 31 мкмоль/л, щелочная фосфатаза -346 ед./л. Ваш предположительный диагноз? Выберите правильный ответ:

7. У больной 82 лет после погрешностей в диете появилась тяжесть в эпигастрии, боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка. Через 2 дня появились иктеричность кожи и тёмная моча. При обследовании выявлен дивертикул ДПК. Какова вероятная локализация дивертикула, приведшая к механической желтухе? Выберите правильный ответ:

Больная 30 лет, эмоционально лабильна. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стресса. При рентгеноскопии желудка – маятникообразные движения в нижнегоризонтальной ветви ДПК, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз?

9. У больной – ПХЭС, 2 года назад проведена холецистэктомия. Боли возобновились после операции через 5-6 месяцев. При поступлении: состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания:

О чём свидетельствует при заболеваниях печени горечь во рту?

2) увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза

3) нарушение белковообразовательной функции печени

4) сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствующей миокардиодистрофии

5) снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков

Какие изменения характерны для симптома Курвуазье?

1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой

2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет

3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, определяется болезненность в зоне Шоффара

Какие изменения характерны для обтурации камнем общего желчного протока?

1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой

2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет

3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, определяется болезненность в зоне Шоффара

И лечение основных синдромов и заболеваний

Цель занятия: научиться выявлять основные клинические синдромы при заболеваниях тонкого кишечника, проводить дифференциальную диагностику и лечение заболеваний тонкого кишечника.

I. Основные синдромы при заболеваниях тонкого кишечника:

СМ – это комплекс симптомов, возникающих в результате нарушения всасывания нутриентов в тонкой кишке.

- уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки;

- уменьшение всасывательной способности слизистой оболочки тонкой кишки;

- уменьшение времени контакта пищевого химуса со стенкой кишки в результате ускоренной моторики;

Клинические проявления: уменьшение массы тела, диарея, анемия, гемералопия, гиперкератоз кожи, оссалгия, проксимальная миопатия, спинно-мозжечковая дегенерация, подкожные кровоизлияния, нейропатия, офтальмоплегия, ангулярный стоматит, трещины слизистых оболочек (губ, гениталий), атаксия, дерматит, деменция, нарушение температурной чувствительности, парестезии, парезы, замедление заживления ран, гиперплазия дёсен. При физикальном обследовании рекомендуется измерять индекс массы тела, толщину кожно-жировой складки в средней трети плеча и окружность мышц плеча для уточнения степени нарушения питания.

Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, эритроцитов и их среднего диаметра, кровь на ВИЧ, сывороточное железо, ферритин, кальций, ПТИ, общий белок и его фракции, холестерин, печёночный профиль, электролиты, иммуноглобулины, тест с Д-ксилозой, тест Шиллинга, копрограмма, уровень эластазы-1 в кале.

- дуоденальное зондирование (исключить паразитарную инвазию, лямблиоз);

- УЗИ органов брюшной полости (исключить кальцификацию поджелудочной железы);

- фиброколоноскопия с илеоскопией и биопсией (при подозрении на тонкокишечную локализацию болезни Крона);

- энтерография (исключить лимфому тонкой кишки).

- корректировка диеты в зависимости от основного заболевания;

- регидратация оральная (регидрон, цитраглюкосалан, оралит) и внутривенная (трисоль, квартасоль, ацесоль) при обезвоживании;

- заместительная парентеральная терапия витаминами А, Д, Е, К, В1, В2, В6, В12, С, фолиевой, никотиновой кислотой («солювит» содержит аскорбиновую кислоту и витамины группы В; «виталипид» содержит витамины А, Д, Е, К);

- при железодефицитной анемии феррум-лек внутримышечно или внутривенно, затем перорально: ферретаб, ферро-градумет, ферронат и др.;

- кальций 1.5-2.0 г/сут (кальций-Д3 никомед, лековит С-Са, кальция глюконат, кальций - сандоз форте, витрум кальциум, кальция глицерилфосфат);

- коррекция электролитных нарушений и микроэлементов («аддамель» содержит железо, цинк, магний, медь, хром, селен, молибден, фтор и йод);

- в случае необходимости перевод больного на парентеральное питание с введением 20%-40% раствора глюкозы, 10%-20% жировых эмульсий (липофундин МСТ/LCТ, интралипид, липовеноз, структолипид и др.), аминокислотных смесей (полиамин, аминостерил КЕ 10%, вамин, инфезол 40, аминоплазмаль 5%,10%Е, аминосол 600,800,КЕ и др.);

- ферменты для улучшения полостного пищеварения (панкреатин, мезим форте, креон, панцитрат).

2. Определение синдрома микробной контаминации тонкой кишки (синоним: синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке) -это избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки, качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки, нарушение всасывания определённых пищевых веществ, в особенности жиров и витамина В12.

Предрасполагающие факторы (анатомически или хирургически сформированная слепая петля, анацидные состояния, иммунные нарушения с гипогаммаглобулинемией, дуоденоеюнальные дивертикулы, тонкотолстокишечный свищ, кишечная непроходимость и др.)

Клинические проявления (дефицит массы тела, диарея, стеаторея, образование оксалатных конкрементов в почках, недостаточность витаминов А, Д, Е, К, В12).

Лабораторно-инструментальная диагностика (дыхательный водородный тест с лактулозой, аспирация содержимого тонкой кишки с бак. посевом на микрофлору, энтерография (для выявления стриктур, дивертикулов, состояния рельефа слизистой оболочки, тонуса, скорости и характера заполнения контрастом, выявления кишечной гиперсекреции).

Схемы лечения включают назначение антибактериальных препаратов, например: ципрофлоксацин 0,5г 2р/сут + метронидазол 0,5 г 3 р/сут. 7 дней, с последующим назначением пребиотиков и пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерии, до 14 дней. Антибиотики сочетают с назначением ферментов, кишечных спазмолитиков (метеоспазмил, мебеверин и др.). В случае дивертикулёза, формирования слепой петли тонкой кишки, отсутствии эффекта от лечения рассмотреть вопрос о возможной хирургической коррекции.

1. Целиакия (синонимы: глютенчувствительная энтеропатия, нетропическая СПРУ) – хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка глютена клейковины злаковых.

Эпидемиология (чаще женский пол, молодой возраст, у детей от года до пяти лет).

Этиология (наследственность, носительство антигенов гистосовместимости DW-3 и В-8 в 85-90% случаев).

- отставание в физическом и психическом развитии, задержка полового созревания, анемия, геморрагический синдром, остеопороз, артропатия, аменорея и бесплодие, причину которых не удалось выяснить;

- ближайшие родственники больных целиакией;

- больные, страдающие заболеваниями, ассоциированными с целиакией: инсулинозависимый диабет, аутоиммунный тиреоидит, конъюнктивит, дефекты зубной эмали, афтозный стоматит, селективный дефицит иммуноглобулина А.

- воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки, укорочение, деформация ворсин часто с их тотальным («лысая слизистая») или субтотальным исчезновением в ДПК и тощей кишке, реже захватывается подвздошная кишка.

- развёрнутая картина синдрома мальдигестии и мальабсорбции в виде диареи, стеатореи, снижения массы тела, слабости, анемии, отёков, трофических нарушений и др.);

- либо отдельные проявления болезни (гипохромная или мегалобластная анемия, деминерализация костной ткани со спонтанными переломами, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит в области коленных и локтевых суставов, аменорея и бесплодие, у детей - отставание в росте и развитии).

Осложнения целиакии (малигнизация тонкой кишки, структуры и язвы, остеопороз).

Лабораторная и инструментальная диагностика: общий анализ крови, ретикулоциты, сывороточное железо, ферритин, холестерин, общий белок и фракции, сывороточные иммуноглобулины, антиглиадиновые антитела, общий анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала, УЗИ печени, жёлчных путей и поджелудочной железы, ФЭГДС и прицельная биопсия слизистой оболочки из дистального отдела ДПК или тощей кишки Последнее исследование проводится дважды: до и через 3 месяца после лечения аглютеновой диетой.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим энтеритом (отсутствие антител к глиадину), тропической СПРУ (диарея путешественников, наличие инфекционного агента), гастринома (гипергастринемия), диффузная тонкокишечная лимфома, амилоидоз кишечника, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, системная склеродермия, болезнь Крона с тонкокишечной локализацией, гиполактазия).

Требования к результатам лечения - достижение полной ремиссии, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х месяцев от начала терапии.

безглютеновая диета (исключить изделия из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Разрешается употребление риса, гречи, кукурузы. Рекомендуются продукты, богатые белком (мясо, рыба, творог, соя), фрукты, овощи, сливочное, растительное масла, яйца. Молочные продукты лучше исключать, т.к. целиакия часто сопровождается гиполактазией

При безуспешности диетического лечения и отсутствии ремиссии проводится:

- заместительная терапия синдрома мальабсорбции;

- микробная деконтаминация тонкой кишки антибактериальными препаратами (фуразолидон, эрсефурил, ципрофлоксацин и др.) 5-7 дней с последующим назначением эубиотиков (мексазе, интетрикс, энтерол) в течение 3-4 недель с последуюшим назначением биологических препаратов;

- курс лечения преднизолоном 20 мг/сут в течение 7 дней (если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету).

При устойчивой ремиссии - аглютеновая диета пожизненно, раз в квартал- 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (комплевит, ундевит и др.). По показаниям – ферментные препараты (креон, панцитрат и др.).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

2. Болезнь Уиппла (синоним: интестинальная липодистрофия) – хроническое инфекционное заболевание, вызывается Tropherynia whippelii (бактерия из группы Actinomyces), характеризуется мультивисцеральными проявлениями и синдромом мальабсорбции в результате инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки макрофагами и бактериями.

Этиология и патогенез (микробная инвазия, недостаточная эффективность гуморального и клеточного иммунитета, макрофагальная инфильтрация слизистой оболочки со сдавлением лимфатических сосудов, ворсинок, синдром мальабсорбции, системные проявления).

Клиническая картина характеризуется разнообразием клинических форм:

- суставные симптомы (у 60-80% больных и предшествуют синдрому мальабсорбции);

- лёгочные симптомы (у30-50% больных предшествуют синдрому мальабсорбции);

- сердечно-сосудистые симптомы (у 20-25% больных);

- надпочечниковая недостаточность (у 15-25% больных);

Диагностика болезни Уиппла базируется на данных морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки (даже при отсутствии кишечной симптоматики).

Основные морфологические признаки болезни Уиппла:

- инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки макрофагами с пенистой цитоплазмой. Макрофаги содержат гранулы с сильной PAS-позитивной реакцией;

- в субэпителиальных пространствах в тесном контакте с псевдоподиями макрофагов и в самих макрофагах выявляются бактерии;

- бактерии имеют трёхслойную наружную мембрану. Сохраняются в макрофагах длительное время и после лечения антибиотиками;

- лимфатические сосуды слизистой оболочки расширены.

PAS-позитивные макрофаги обнаруживают также в лимфоузлах, в печени, головном мозге, синовиальной оболочке суставов, лёгких, селезёнке.

Лечение проводится антибактериальными препаратами длительно. Схема лечения: тетрациклин (2г/сут.) или его полусинтетический аналог метациклин (0,6г/сут.) в течение 2-5 мес., затем для поддержания ремиссии следует переходить на интермиттирующую (до 9 месяцев) терапию с приёмом препарата через день, или три дня в неделю с перерывом в 4 дня. При церебральной форме болезни Уиппла препаратом 1-го ряда является бисептол, лечение которым проводится не менее 12 месяцев, Рекомендуется параллельное назначение фолиевой кислоты для предотвращения её дефицита при длительном лечении бисептолом.

3. Мальабсорбция лактозы (синоним: лактазная недостаточность) – нарушение расщепления лактозы вследствие недостаточности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки, сопровождающееся клинической симптоматикой.

- первичная врождённая мальабсорбция лактозы;

- первичная врождённая мальабсорбция лактозы с поздним началом;

Этиология и патогенез (попадание лактозы в толстую кишку, образование короткоцепочечных жирных кислот, углекислого газа, водорода, осмотическая диарея).

Клиническая картина характеризуется появлением метеоризма, болей в животе, диареи на фоне употребления молочных продуктов (1-1,5 стакана молока). К клиническим методам диагностики относятся: нагрузочный тест с лактозой и оценка числа и выраженности симптомов по балльной шкале.

Лабораторная диагностика: определение активности ферментов щёточной каёмки энтероцитов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки, тест с углеводной нагрузкой, водородный дыхательный тест.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом раздражённого кишечника.

Лечение состоит в исключении из пищевого рациона молока и молочных продуктов, Иногда возможен приём масла и твёрдого сыра, в которых содержится очень малое количество лактозы.

4. Мальабсорбция сахарозы – изомальтозы – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и возникающее вследствие полного отсутствия сахаразы и низкой активности изомальтазы в слизистой оболочке тонкой кишки, что не сопровождается какими-либо морфологическими изменениями слизистой оболочки.

Этиология и патогенез (генетический дефект на 3-й хромосоме, дефект образования ферментов из их предшественников, появление осмотической диареи после употребления сахарозы).

Клиническая картина характеризуется появлением диареи, уменьшением массы тела после употребления сахарозы у детей.

Лабораторные исследования: водородный дыхательный тест с сахарозой, определение активности сахарозы в биоптате тонкой кишки.

Лечение обычно включает пожизненное соблюдение диеты с исключеним сахарозы. Выраженность симптомов уменьшается при приёме лиофилизированных пищевых дрожжей благодаря экзогенному замещению фермента, Крахмалы переносятся хорошо,т.к. активность глюкоамилазы не снижена.

III. Знать стандарты диагностики и лечения заболеваний тонкого кишечника.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: