|
Методы достижения целевых уровней гликемии
| Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня
гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть
индивидуализирован
| Из всех возможных видов сахароснижающей терапии при ОКС возможно использование только двух групп препаратов: инсулина и производных сульфонилмочевины.
Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС
- СД 1 типа
- Гипергликемия при поступлении стойко выше 10 ммоль/л
- ДКА, ГГС
- Терапия высокими дозами стероидов
- Парентеральное питание
- Общее тяжелое/ критическое состояние
- Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма
- Любая степень нарушения сознания
- Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.
Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС
- Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5%, 10%, 20% в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости)
- Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.
- НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 часа)
- Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разделе 9
- Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии
| |
|
Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС
Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены.
- Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии ПСМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных сульфонилмочевины наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид
- Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС
- Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности
- Безопасность агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при ОКС не изучена
Рекомендации по вторичной профилактике ОКС у пациентов,
Перенесших ОКС
| · Коррекция показателей углеводного обмена в соответствии с индивидуальными целевыми значениями
· Коррекция факторов риска ИБС – отказ от курения, контроль АГ, диета, контроль массы тела
· Для пациентов с ОКС c подъемом ST/без подъема ST, леченных консервативно, аспирин в дозе 75-162 мг в сутки длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок 1-12 месяцев
· Для пациентов с ОКС с подъемом ST, у которых было выполнено стентирование, двойная дезагрегантная терапия (аспирин+клопидогрел) с применением клопидогрела не менее 12 месяцев
· Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением голометаллических стентов, аспирин в дозе 162-325 в сутки не менее 1 месяца, в последующем – в дозе 75-162 мг длительно в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 12 месяцев
· Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием:
- при применении сиролимус-покрытых стентов - аспирин в дозе 162-325 в сутки не менее 3 месяцев;
- при применении паклитаксель-покрытых стентов - аспирин в дозе 162-325 в сутки не менее 6 месяце, в последующем – в дозе 75-162 мг длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 12 месяцев.
· Для пациентов с ОКС с подъемом ST – ИАПФ при отсутствии противопоказаний
· ИАПФ или БРА и эплеренон или верошпирон для пациентов с ОКС с подъемом ST/без подъема ST при наличии клинических или рентгенологических признаков СН или ФВ ЛЖ менее 40%
· β-АБ для всех пациентов, перенесших ОКС c подъемом ST/без подъема ST, при отсутствии противопоказаний
· Статины для всех пациентов, перенесших ОКС c подъема ST/без подъема ST, в том числе перенесших ЧКВ или АКШ, независимо от уровня ХС ЛПНП, при отсутствии противопоказаний
· Для пациентов с ОКС без подъема ST- БМКК при неэффективности, плохой переносимости или наличии противопоказаний к β-АБ
|
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность (СН) - клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда
· СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии
· Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без СД.
Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)
(Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])
| Функциональный класс
| Определение
| Терминология
| |
I
II
III
IV
| Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности.
Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности.
Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности.
Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт
| Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
Лёгкая сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность средней тяжести
Тяжёлая сердечная недостаточность
|
ФАКТОРЫ РИСКА ХСН ПРИ СД
Ø ИБС
Ø Гипертоническая болезнь
Ø Диабетическая кардиомиопатия
Ø Пороки сердца
Ø Миокардиты
Ø Другие заболевания сердца
ДИАГНОСТИКА
| Клиническая картина
| Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия
| | Эхокардиография
| Оценка размеров полостей сердца и функции левого желудочка
| | Рентгенография
| Признаки венозной гипертензии, отёка лёгких, кардиомегалии
| | ЭКГ
| Признаки патологии миокарда, способствующие установлению причины СН
|
ЛЕЧЕНИЕ
| Тактика лечения определяется кардиологом
| | Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД
|
Медикаментозная терапия
· Ингибиторы АПФ - препараты первого ряда у больных СД с нарушением функции левого желудочка; при отсутствии противопоказаний или плохой переносимости они должны назначаться всем больным СД с ХСН
· Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) могут использоваться при ХСН как альтернатива ингибиторам АПФ
· Бета-блокаторы (карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат) – препараты первого ряда при лечении ХСН у больных СД
· Диуретики, особенно петлевые, - важный компонент лечения больных СД с задержкой жидкости, вызванной ХСН
· При тяжелой ХСН к терапии ИАПФ/БРА, ББ и диуретиками могут добавляться антагонисты альдостерона
Схема лечения сердечной недостаточности
* применяется преимущественно при ХСН в сочетании с мерцательной аритмией
Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН
| · ХСН любого функционального класса по NYHA является противопоказанием к применению тиазолидиндионов
· Метформин противопоказан больным с ХСН III-IV функциональных классов или с ХСН, требующей госпитализации. Он может использоваться у больных СД с ХСН I-II функциональных классов и сохранной функцией почек.
|
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
