|
|
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
ГГС - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга)
Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго - анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запах ацетона и дыхания Куссмауля нет.
Особенность клиники ГГС - полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
*Необходим расчет скорректированного Na+.
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л): 2 (Na+ мэкв/л + K+ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л)
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты: · борьба с дегидратацией и гиповолемией · устранение инсулиновой недостаточности · восстановление электролитного баланса · выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений) На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела. 2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: Лабораторный мониторинг: Как при ДКА, со следующими особенностями: 1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии): скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5. 2. Желательно - уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза). 3. Коагулограмма (минимум - протромбиновое время).
Инструментальные исследования: Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Терапевтические мероприятия
Регидратация: Как при ДКА, со следующими особенностями: · В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+: o При скорректированном Na+ >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% глюкозы o При скорректированном Na+ 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl o При снижении скорректированного Na+ до < 145 мэкв/л переходят на 0.9% NaCl · При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы. Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 - 1 л, затем по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л). Особенности инсулинотерапии: · С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 4 ед/час в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 9.1. · Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. · Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, А осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.
Восстановление дефицита калия: Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.
Частая сопутствующая терапия: Как при ДКА, плюс часто - прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий. Молочнокислый ацидоз (ЛА, лактат-ацидоз)
ЛА – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (³ 10) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л). Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия. Провоцирующие факторы при СД: · Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА · Почечная или печеночная недостаточность · Злоупотребление алкоголем · Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств · Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии) · Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований. · Беременность.
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты: · Уменьшение образования лактата · Выведение из организма лактата и метформина · Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями · Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный и инструментальный мониторинг: Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата. Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: · ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): · Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером. · При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС: · ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25-30 мм рт. ст.) · Введение бикарбоната натрия - только при рН < 7.0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.
Борьба с шоком и гиповолемией: По общим принципам интенсивной терапии.   Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|