Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Заява на добровільне страхування майна фізичних осіб, що передано в заставу/іпотеку





Прошу укласти договір страхування, виходячи з даних:

1. Заявник Тарасюк Анатолій Олександрович  
1.1. Ідентифікаційний номер Дата народження  
1.2. Адреса м. Житомир, вул. 1 Травня 15 кв. 45  
1.3. Паспорт Серія ВМ №744518 Дата видачі 25.05.1986 р.
Виданий  
2.Вигодонабувач (назва організації, адреса)    
3. Предмет Договору Вартість, грн. згідно з актом оцінки (договором купівлі-продажу, актом оцінки тощо), Страхова сума, грн. Місцезнаходження (адреса)  
3.1.Нерухоме майно(при необхідності використовуйте додатковий аркуш):  
3.1.1 Житловий будинок*  
3.1.2 Квартира, житлове приміщення* м. Житомир, вул. 1 Травня 15 кв. 45  
3.1.3. Виробниче приміщення*  
3.1.4. Адміністративне приміщення*  
3.1.5. Торгівельне приміщення*  
3.1.6. Складське приміщення*  
3.1.7. Інша будівля /споруда* (вказати)  
3.1.8 Конструктивні елементи та споруди, що знаходяться на земельних ділянках, відведених для страхувальника, а саме: огорожі паркани, ворота, доріжки, тощо  
3.1.9. Земельна ділянка (частина земної поверхні з установленими межами, місцем розташування, з визначеними щодо неї правами)  
Всього:    
3.2. Рухоме майно(при необхідності використовуйте додатковий аркуш):  
3.2.1 Обладнання та устаткування        
3.2.2 Меблі Диван, стінка    
3.2.3 Побутова техніка,ПК електронне обладнання, Холодильник Комп’ютерна техніка    
3.2.4 Готова продукція, товари на складі        
3.2.5 Сировина, матеріали та напівфабрикати        
3.2.6 Паливомастильні матеріали, лако-фарбові        
Всього:        
4. Загальна страхова сума, грн. 32000  
5. Строк страхування: з 00 год. 00 хв.“15” квітня 2013 р.до 24 год. 00 хв.“14” квітня 2014р.  
6. Страхові випадки – пошкодження та/або знищення майна внаслідок(необхідне позначити Ö):  
6.1.Пожежі, удару блискавки, вибуху, падіння літальних апаратів або їх уламків R так £ ні  
6.2. Стихійних явищ(бурі, вихору, урагану, смерчу, землетрусу, обвалу, каменепаду, зсуву, оповзня, тиску снігу (льоду), лавини, селю, повені, паводку, граду, зливи, осідання ґрунту, шторму, шквалу, довготривалого дощу (у тому числі зі снігом)); R так £ ні  
6.3.Пошкодження водою з водопровідних, каналізаційних, опалювальних систем і систем пожежогасіння R так £ ні  
6.4.Протиправних дій третіх осіб (крадіжки з проникненням, грабежу (розбою), умисного пошкодження або знищення майна, хуліганства) R так £ ні  
6.5. Наїзду наземного транспортного засобу R так £ ні  
6.6. Інші ризики зовнішнього впливу R так £ ні  
7. ОПИС НЕРУХОМОГО МАЙНА:  
Призначення майна:  
7.1.Загальна площа 42 м 2   7.2. Житлова площа квартири (будинку) 30 м 2  
7.3.Кількість поверхів 5   7.4. Кількість приміщень /кімнат  
8. ДОДАТКОВІ ВІДОМОСТІ ПРО НЕРУХОМЕ МАЙНО:  
8.1 Рік побудови 1964   8.2. Рік останнього ремонту  
8.3. Матеріал стін: бетон / цегла / інше бетон 8.4. Матеріал перекриття: бетон / дерево / інше __ бетон  
8.5 Кухонна плита: газова / електрична газова 8.6. Газова колонка: є / ні є  
8.7. Протипожежна сигналізація: є / ні ні 8.8. Інше (вогнегасник на поверсі тощо) ні  
8.9. Підвісні стелі: є / ні ні 8.10. Наявність трансформаторів, компресорів, аварійних генераторів: є / ні ні  
8.11. Вхідні двері: дерев’яні / металеві Дерев’яні 8.12. Грати на вікнах: є / ні ні  
8.13. Черговий, охоронець (консьєржка) :є /ні ні 8.14. Кодовий замок на дверях під’їзду: є  
8.15. Охоронна сигналізація : є / ні ні 8.16. Інша охорона : є / ні(вказати) ні  
8.17. Внутрішнє оздоблення нежитлових приміщень: докладний опис, викладений в Додатку №1 до цієї Заяви.  
9. ЗАХОДИ ПОЖЕЖНОЇ БЕЗПЕКИ  
автоматична(вкажіть тип датчиків (тепло, дим, полум’я), куди передається сигнал тривоги, зона контролю)  
ручна(вкажіть кількість і розміщення кнопок пожежної тривоги, куди передається сигнал тривоги)  
відсутня  
10. Чи застраховане заявлене майна в іншій страховій компаніїні  
11. Інформація про збитки за останні п’ять років  
Дата – Вид – Причина – Сума збитку –  
                               

До Заяви додаються копії:



-документа, що посвідчує особу Заявника o -кредитного договору o
-документа, що підтверджує право Заявника на володіння, користування та розпорядження майном o - інших документів o -договору іпотеки (застави) o - акта оцінки нерухомого майна o

Цим підтверджую, що відомості, які містяться у цій Заяві (в Додатках до неї, якщо є Додатки), подані вірно, відповідають дійсності і є основою для укладення договору страхування. Умови страхування викладені в Правилах добровільного страхування від вогневих ризиків та ризиків стихійних явищ №110 та Правилах добровільного страхування майна (іншого ніж передбачено п.п. 5-9 ст.6 ЗУ «Про страхування») № 111, зареєстрованих Держфінпослуг України 15.03.2007р. мені відомі. Я попереджений про правові наслідки свідомого повідомлення Страховику недостовірних відомостей щодо обставин, які мають істотне значення для визначення ймовірності страхового випадку і розміру можливих збитків у разі його настання.

Примітка.Підписання цієї Заяви на страхування не зобов’язує Заявника укласти договір страхування.

Ця Заява є невід’ємною частиною договору страхування у разі його укладання і в разі настання страхового випадку страхове відшкодування буде розраховуватись з урахуванням інформації викладеної вище.

_____________________________ «_____»____________________20 _ р.

(підпис та П.І.Б. Заявника)

Невід’ємна частина Договору добровільного страхування майна фізичних осіб, що передано в заставу/іпотеку № __________________ від «___»_______20 _ р.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2020 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.