|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗХронический миелоидный лейкоз — это злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты (Н. А. Алексеев, 1998). При хроническом миелоидном лейкозе развивается клональная миелопролиферация, наблюдается чрезмерное образование гранулоцитов не только в костном мозге, но и экстрамедуллярно (в печени, селезенке, других органах и тканях). Клон клеток, формирующийся при хроническом миелолейкозе, к сожалению, на определенном этапе развития заболевания оказывается нестабильным, и это приводит к развитию очень тяжелой стадии — бластного криза. • Следует заметить, что в отношении этиологии хронического миелоидного лейкоза сформировалась следующая точка зрения. Доказанной считается лишь роль одного этиологического фактора — ионизирующей радиации, остальные этиологические факторы не установлены. Маркерами генетической предрасположенности к хроническому миелолейкозу является наличие НЬА-антигенов СWЗ и СW4. Хроническая миелоидная лейкемия является результатом злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. Наиболее характерной цитогенетической особенностью хронического миелоидного лейкоза является наличие филадельфийской хромосомы. Она обнаруживается у 90-97% больных. Филадельфийская хромосома была обнаружена Nowell и Нungerford в 1960 г. у больных хроническим миелолейкозом в г. Филадельфия. Так была названа 22 хромосома, у которой произошла делеция (уменьшение) длинного плеча. В последующем было установлено, что филадельфийская хромосома является результатом реципрокной (взаимной) транслокации генетического материала между 9 и 22 хромосомами t(9;22)(q34.1q11.21). Классификация. Классификация хронического миелолейкоза представлена в табл. 1. Табл. 1. Классификация хронического миелоидного лейкоза (Athens, 1993, с дополн.)
ТИПИЧНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ (с филадельфийской хромосомой) Хронический миелоидный лейкоз составляет около 7-15% всех лейкозов. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается обычно в возрасте 30-50 лет, в детском и юношеском возрасте хронический миелоидный лейкоз встречается редко (среди всех больных хроническим миелолейкозом лица в возрасте от 5 до 20 лет составляют лишь 10%).
Начальная фаза Начальная фаза заболевания распознается далеко не всегда своевременно. Это объясняется отсутствием патогномоничных симптомов в этом периоде хронического миелоидного лейкоза. Больные жалуются на частные «простудные» заболевания, немотивированную слабость и снижение работоспособности. Могут также беспокоить не интенсивные боли в области левого подреберья, особенно при быстрой ходьбе и физической нагрузке, небольшая потливость (преимущественно ночью), редко наблюдается снижение аппетита. При объективном исследовании больного общее состояние его можно оценить как удовлетворительное. При исследовании органов и систем обнаруживается лишь небольшое увеличение селезенки. Она плотна и безболезненна при пальпации. Выраженная спленомегалия в начальном периоде заставляет усомниться в диагнозе хронического миелоидного лейкоза и требует исключения остеомиелофиброза. Основными методами диагностики хронического миелоидного лейкоза в начальной стадии являются анализ периферической крови и пунктата грудины. Общий анализ крови характеризуется следующими особенностями: • общее количество лейкоцитов повышается до 15-20 х 109/л (иногда до 12-15 * 109/л), более высокий лейкоцитоз отмечается реже; • сдвиг лейкоцитарной формулы влево различной степени выраженности с появлением молодых форм гранулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов (обычно в небольшом количестве, иногда единичных); • некоторое увеличение содержания базофилов (до 3-4%); • одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация, нерезко выраженная); • количество эритроцитов и гемоглобина может оказаться нормальным или незначительно сниженным. Таким образом, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением молодых элементов гранулоцитарного ряда являются основными лабораторными проявлениями хронического миелоидного лейкоза и позволяют предполагать его при условии, что у больного нет причин, которые могли бы вызвать развитие лейкемоидной реакции нейтрофильного типа (например, выраженных инфекционно-воспалительных процессов). Исследование пунктата грудины. В миелограмме выявляется увеличение количества клеток гранулоцитарного ряда со сдвигом влево, т.е. повышение содержания молодых клеток, кроме того, обнаруживается увеличение количества мегакариоцитов. Количество бластов в миелограмме незначительно увеличено или остается на верхней границе нормы. Хроническая стабильная фаза Хроническая стабильная фаза хронического миелолейкоза характеризуется монотонностью процесса и продолжительность этой фазы может колебаться от 2 до 10 лет. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью, боли в костях, снижение аппетита, боли в области левого подреберья (особенно при ходьбе, физической нагрузке). У многих больных отмечается снижение массы тела. У некоторых пациентов имеется повышение температуры тела. При осмотре больных обращает внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Описано появление неспецифических изменений кожи при хроническом миелоидном лейкозе: пузырьковые и буллезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии и гематомы (при стабильном течении заболевания геморрагические сыпи на коже выражены нерезко). Может быть похудание, отмечается атрофия мышц, снижение мышечной силы. Лимфатические узлы обычно пальпируются, но никогда не бывает резко увеличены (обычно не больше 0.5-1 см в диаметре). При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживаются симптомы миокардиодистрофии (наклонность к тахикардии при физической нагрузке, приглушение сердечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке сердца, снижение амплитуды зубца Т на ЭКГ чаще в грудных отведениях). Органы дыхания. Специфическая лейкозная инфильтрация легких в стабильной фазе обычно не выражена. Характерной особенностью больных хроническим миелоидным лейкозом является частая склонность к инфекционно-воспалительным процессам верхних и нижних дыхательных путей (острый трахеит, бронхит, пневмония очаговая или долевая), которые могут принимать затяжное течение и часто рецидивировать. Возможно развитие острого плеврита. Система органов пищеварения. У больных часто развивается хронический гастрит со сниженной секреторной функцией. У 14% больных развивается язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (АTHENS, 1993), это больше, чем в общей популяции. Возможно, в развитии язвы имеет значение гипергистаминемия, которая обусловлена высоким содержанием в крови базофидов. Наиболее характерным клиническим признаком является спленомегалия. Она наблюдается практически у всех больных (согласно литературным данным, к моменту установления диагноза хронического миелоидного лейкоза у 90-95% больных). Степень увеличения селезенки различна. Довольно часто селезенка занимает '/3 и даже '/2 левой половины живота, в наиболее тяжелых случаях она занимает всю половину живота. При пальпации селезенка плотна, безболезненна, однако большие степени увеличения селезенки могут сопровождаться пальпаторной болезненностью. Выраженная спленомегалия может осложниться инфарктом селезенки, что проявится резкими болями в области левого подреберья, повышением температуры тела, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Диагноз инфаркта селезенки уверенно подтверждается с помощью УЗИ. Увеличение печени наблюдается у 50-60% больных. Печень увеличивается на 4-5 см, иногда больше, поверхность ее гладкая, консистенция плотная. Увеличение печени обусловлено лейкемической инфильтрацией. Асцит наблюдается очень редко. Поражение органов мочевыделения и половой системы. Лейкемическая инфильтрация почек в этой стадии хронического миелолейкоза клинически проявляется неярко, однако у больных могут быть протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Тяжелых нарушений функциональной способности почек нет. Важной особенностью является частое развитие пиелонефрита и выделение с мочой большого количества уратов. Мочекислый диатез обусловлен усиленным распадом лейкозных клеток и развитием вследствие этого гиперурикемии. Указанные обстоятельства могут привести к развитию мочекаменной болезни. Костно - мозговая система. Тупые боли в различных костях могут наблюдаться даже в начальном периоде заболевания и значительно более закономерны в последующих стадиях болезни. У детей боли в костях и суставах бывают весьма интенсивными. В развернутой фазе заболевания могут быть различные проявления костно-суставной патологии: артралгии, периостальные инфильтраты, субпериостальные кровоизлияния и лейкемические периодонтиты. Характерным симптомом является выраженная болезненность в области грудины (чаще в ее срединной части). При надавливании на грудину больной испытывает боль и непроизвольно отталкивает руку врача. При рентгенологическом исследовании костей обнаруживаются участки остеолиза, эксцентрическая остеоатрофия, изменение надкостницы, иногда — бревиспондилия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970) — компрессионное сплющивание позвонков в грудном и поясничном отделах. Изменения органа зрения. При хроническом миелоидном лейкозе даже в стабильной хронической фазе возможны характерные изменения картины глазного дна. Оно приобретает желтовато-бледноватый оттенок, отмечаются расширение и извитость вен сетчатки, замедленный кровоток в них, видны белые полосы лейкозных инфильтратов и белесоватые узелки; иногда появляются кровоизлияния в сетчатку различной величины. Поражение нервной системы (нейролейкемия) в стабильной хронической фазе выражено слабо и обычно не имеет ярких клинических проявлений. Диагностика: Исследование периферической крови и миелограммы имеет решающее значение в диагностике хронической стабильной фазы хронического миелоидного лейкоза К. М. Абдулкадыров (1996) приводит следующие критерии хронической фазы миелолейкоза: 1. сочетанное или изолированное увеличение размеров селезенки и/или печени; 2. содержание лейкоцитов в периферической крови более 80 х 109/л; 3. сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с общим количеством 4. общая клеточность костного мозга более 350 х 109/л; 5. общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 8%; 6. содержание клеток нейтрофильного ряда с учетом бластных форм в 7. содержание клеток эритроидного ряда в костном мозге менее 5%; 8. общее количество клеток базофильного и эозинофильного рядов в 9. активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови 10. гиперплазия гемопоэтической ткани за счет клеток гранулоцитарного (часто в сочетании с мегакариоцитарным) ростка в трепанобиоптате костного мозга. Исследование стернального пунктата. Костный мозг гиперклеточный — содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов увеличено, повышено количество гранулоцитов, определяются все элементы гранулоцитарного ряда — молодые и зрелые с наличием всех переходных форм. Число митозов увеличено в 4-5 раз. Количество бластов и промиелоцитов обычно не превышает 10% от числа всех клеток. Характерно повышение содержания базофилов и эозинофилов. В цитоплазме миелоцитов и метамиелоцитов нейтрофильного ряда может определяться грубая зернистость. Эритропоэз обычно снижен, содержание эритрокариоцитов в костном мозге уменьшено, но созревание их не нарушено, однако в отдельных случаях могут определяться единичные мегалобластные элементы. Соотношение гранулоциты/эритроциты составляет 10:1-30:1 (в норме 2:1-4:1). Это указывает на явное доминирование гранулоцитопоэза. Исследование трепанобиоптата крыла подвздошной кости. Отмечается резкое увеличение количества клеток гранулоцитарного ряда (они заполняют костно-мозговые полости) на разных стадиях созревания, включая большое количество палочкоядерных и сегменгоядерных нейтрофилов; встречается небольшое количество бластных клеток; значительно гиперплазирован мегакариоцитарный росток; эритропоэз сохранен. При специальной окраске препаратов (импрегнация серебром) можно обнаружить увеличение содержания коллагена III типа, что указывает на ретикулиновый фиброз (это обнаруживается почти у '/2 больных). Повышенный фиброз коррелирует с большей степенью увеличения селезенки. Цитогенетический анализ. Костный мозг и ядросодержащие клетки крови более чем у 90% больных хроническим миелоидным лейкозом содержат филадельфийскую хромосому — t(9;22)(q34;q11). Филадельфийская хромосома присутствует в клетках крови всех линий (эритробластах, гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах), но отсутствует в большинстве Т-лимфоцитов. Биохимический анализ крови выявляет следующие изменения: • повышение содержания в крови мочевой кислоты в результате повышенного распада гранулоцитов, соответственно, гиперурикемия сопровождается урикозурией. Гиперурикемия увеличивается под влиянием цитостатической терапии вследствие усиленного лизиса лейкозных клеток; Ультразвуковое исследование печени и селезенки — выявляет увеличение этих органов. Особенно больших размеров достигает селезенка. Нередко в ней обнаруживаются признаки инфаркта.   ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|