Начальный период В-клеточного хронического лимфолейкоза

Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов типичной формы практически одинаково. В начальном периоде больные обычно не предъявляют значительных жалоб, общее состояние удовлетворительное. Однако некоторые пациенты даже в этом периоде могут жаловаться на небольшую слабость, потливость, частые «простудные» заболевания. Как правило, заболевание выявляется случайно (при профилактических осмотрах, при обращении к врачу по поводу какого-либо другого заболевания.

Основными критериями начального периода хронического лимфолейкоза являются:

• незначительное или умеренное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп;

• отсутствие тенденции к значительному увеличению лейкоцитоза;

• удовлетворительное состояние больного, отсутствие нарушения
функции других органов и систем (состояние компенсации).

Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем подмышечные, а затем, значительно позже (чаще всего в развернутой фазе заболевания), — другие группы лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы при хроническом лимфолейкозе эластично-тестоваты. Размеры увеличенных лимфатических узлов различны: от небольшого до весьма значительного увеличения. Как правило, лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются.

При доброкачественном течении заболевания начальный период может продолжаться несколько лет. Нарастание лейкоцитоза медленное (в течение 2-3 лет). При развитии инфекционно-воспалительных процессов количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови может значительно возрастать, но после купирования инфекции лейкоцитоз и лимфоцитоз возвращаются к прежним цифрам. Лимфоузлы и селезенка нормальных размеров или незначительно увеличены, консистенция узлов эластичная, размеры их не меняются.

При прогрессирующем течении ХЛЛ начальный этап заболевания продолжается недолго, количество лейкоцитов и лимфоцитов неуклонно нарастает из месяца в месяц, ухудшается общее состояние, отмечается значительное увеличение лимфатических узлов. Первыми обычно увеличиваются шейные надключичные лимфоузлы, затем подмышечные, консистенция их тестоватая. Селезенка вначале не пальпируется или незначительно увеличена, в дальнейшем размеры ее значительно увеличиваются.

Период выраженных клинических проявлении

В этом периоде имеется развернутая клиническая картина хронического лимфолейкоза. Больные жалуются на резко выраженную общую слабость, снижение работоспособности, значительную потливость, особенно ночью, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

При осмотре обращают на себя внимание лимфоаденопатия и нередко изменения кожи. В этом периоде заболевания обычно увеличены практически все группы периферических лимфоузлов. Консистенция лимфоузлов по-прежнему остается эластично-тестоватой, они не спаяны между собой и с кожей. Однако при значительном увеличении лимфоузлов одной группы они могут выглядеть в виде конгломерата. С помощью специальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография, рентгенография) обнаруживается также увеличение внутригрудных и внутрибрюпшых лимфатических узлов, однако при типичной (классической) форме ХЛЛ признаков компрессии внутренних органов не наблюдается в отличие от опухолевидной формы (она описана далее).

Специфические кожные изменения в виде характерных лимфоидных инфильтратов обычно встречаются при Т-клеточном варианте ХЛЛ (см. далее). При типичной форме заболевания обычно наблюдаются неспецифические поражения кожи. Это проявляется очень часто в виде обострения течения кожных заболеваний, существовавших до развития ХЛЛ — экземы, псориаза. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются эксфолиативная эритродермия, опоясывающий герпес (больные чрезвычайно предрасположены к нему, и герпес может принимать генерализованный характер), крапивница, нейродермит; возможны грибковые поражения кожи.

Селезенка и печень п ри ХЛЛ селезенка и печень значительно увеличены, однако степень увеличения этих органов не достигает той величины, которая характерна для хронического миелоидного лейкоза. Увеличение селезенки может осложниться развитием в ней инфаркта и периспленита, как и при хроническом миелолейкозе, что сопровождается появлением болей в области левого подреберья и шума трения брюшины.

При ХЛЛ развивается лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что может обусловить язвенное поражение желудка, 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, развитие синдрома мальабсорбции.

При ХЛЛ может развиваться лейкемическая инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей. Поражение легких проявляется рентгенологически в виде очаговых инфильтратов или диффузного диссеминированного процесса, напоминающего диссеминированный туберкулез легких. Клинически инфильтрация легких проявляется одышкой, кашлем, редко — кровохарканьем, крепитацией (реже — мелкопузырчатыми хрипами) над всей поверхностью легких, а также изменениями спирограммы, соответствующими рестриктивному типу дыхательной недостаточности (снижение показателей ЖЕЛ при удовлетворительных показателях бронхиальной проходимости). Очаговые легочные инфильтраты клинически почти не имеют клинических проявлений и выявляются рентгенологически.

Лейкемическая инфильтрация плевры приводит к развитию фибринозного или экссудативного плеврита.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что больные ХЛЛ чрезвычайно предрасположены к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, и у них часто развиваются пневмонии, острые бронхиты, фарингиты, трахеиты.

У некоторых больных возможно увеличение медиастинальных лимфатических узлов (чаще без признаков компрессии органов средостения), что можно выявить с помощью исследования.

Специфическое поражение (лейкемическая инфильтрация) сердца при ХЛЛ наблюдается редко и проявляется различными нарушениями сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости, расширением границ сердца, развитием недостаточности кровообращения. Гораздо чаще наблюдается неспецифическое поражение миокарда в виде миокардиодистрофии, обусловленной интоксикацией, анемией. Миокардиодистрофия проявляется одышкой и сердцебиением при физической нагрузке, нарушениями сердечного ритма, приглушенностью тонов сердца, снижением на ЭКГ амплитуды зубца Т в нескольких (чаще левых грудных) отведениях.

Может развиваться лейкозная инфильтрация сосудов различных калибров со значительным повышением их проницаемости. Такое поражение сосудов мелкого калибра может обусловить появление кожных кровоизлияний.

Лейкемическая инфильтрация паренхимы почек по данным секционных исследований обнаруживается более, чем у половины больных, однако клинические проявления поражения почек наблюдаются достаточно редко и выражены неярко. Обычно это умеренная протеинурия, иногда микрогематурия. Тяжелых нарушений функции почек, как правило, не бывает.

Поражение центральной нервной системы редко бывает значительно выраженным. Однако лейкемическая инфильтрация центральной нервной системы в ряде случаев может вызвать тяжелое поражение с развитием менингита, менингоэнцефалита, паралича черепно-мозговых нервов и даже комы. Наряду с лейкемической инфильтрацией поражение центральной нервной системы может быть обусловлено различными видами инфекции, в том числе, грибковой.

Общий анализ крови. Отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно количество лейкоцитов превышает 50 х 10⁹/л и может достигать 100 х 10⁹/л и даже 200 х 10⁹/л. Самым характерным признаком ХЛЛ является резкое увеличение количества лимфоцитов в периферической крови. О наличии хронического лимфолейкоза достоверно свидетельствует количество лимфоцитов 10 х 10⁹/л и больше, заподозрить это заболевание можно, если количество лимфоцитов больше, чем 5 х 10⁹/л (у здоровых лиц оно не превышает 4.5 х Ю⁹/л). В лейкоцитарной формуле лимфоциты среди всех других лейкоцитов составляют 80-90%.

Характерным признаком ХЛЛ является также появление клеток Боткина-Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов. Эти клетки лейколиза представляют собой артефакт, они образуются в процессе приготовления мазка периферической крови.

По мере прогрессирования хронического лимфолейкоза в периферической крови могут появляться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество пролимфоцитов характерно для пролимфоцитарного варианта ХЛЛ (см. ниже), а выраженная бластемия наблюдается в терминальном периоде при развитии бластного криза.

Примерно у 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная нормоцитарная анемия, количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным или повышенным. Степень выраженности анемии различна, в определенной мере может зависеть от длительности болезни, но эта связь прослеживается не всегда.

Довольно часто при ХЛЛ развивается тромбоцитопения. Как правило, она обнаруживается при длительном существовании заболевания. Тромбоцитепения обусловлена прогрессированием лейкозного процесса, инфильтрацией костного мозга лейкозными клетками и, соответственно, сокращением мегакариоцитарного ростка, а также появлением аутоантител против тромбоцитов. Аутоиммунный характер тромбоцитопении подтверждается положительным терапевтическим эффектом глюкокортикоидных препаратов. В развитии тромбоцитопении играет роль и повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке.

Миелограмма. В стернальном костномозговом пунктате наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов. Наряду с этим отмечается значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда. В тяжелых случаях заболевания можно видеть почти тотальную лимфатическую метаплазию костного мозга.

Исследование трепанобиоптата костного мозга. Этот метод исследования применяется при ХЛЛ чрезвычайно редко, главным образом для дифференциальной диагностики. Приблизительно у '/, больных ХЛЛ определяется диффузная лимфоидная инфильтрация костного мозга, обычно такая картина наблюдается на ранней стадии развития заболевания и ассоциируется с лучшим прогнозом.

Пункция лимфоузла. Производится в трудных дифференциально-диагностических ситуациях. Для ХЛЛ характерна пролиферация лимфоцитов, причем пунктат состоит из преимущественно зрелых малых лимфоцитов. При тяжелом течении и выраженном обострении заболевания возможно увеличение количества пролимфоцитов и лимфобластов.

Пункция селезенки. Это исследование выполняется редко, с дифференциально-диагностической целью (в частности, при так называемом алейкемическом лимфолейкозе, протекающем без увеличения лимфатических узлов и без четких морфологических проявлений ХЛЛ в стернальном пунктате), главным образом при доминировании в клинической картине спленомегалии. Цитограмма селезенки при ХЛЛ характеризуется значительным увеличением количества лимфоцитов и пролимфоцитов. Количество лимфоцитов в пунктате колеблется между 90 и 98%. «Именно эта отличительная особенность может служить важным признаком, на котором основана диагностика «алейкемического лимфолейкоза» (М. Г. Абрамов, 1974). Отмечается также увеличение количества бластов.

Общий анализ мочи. Могут наблюдаться протеинурия, нерезко выраженная микрогематурия.

Иммунологический анализ крови. Типичной является В-клеточная форма, которая составляет 94-95% всех случаев ХЛЛ. Однако довольно часто при ХЛЛ наблюдаются повышение содержания в крови и селезенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соотношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты--супрессоры.

Характерным признаком ХЛЛ является снижение содержания в крови иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно заметно снижены уровни IgА и IgМ. Это обстоятельство делает больных ХЛЛ чрезвычайно предрасположенными к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Проявления аутоиммунных нарушений. Как указывалось выше, у больных ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, выявляются антитела к эритроцитам с помощью прямой реакции Кумбса. Кроме того, у отдельных пациентов обнаруживаются антитела к нейтрофильным лейкоцитам и достаточно часто — к тромбоцитам. С аутоиммунными феноменами обычно связывают В-лимфоциты, имеющие фенотип СD5⁺.

Иммунофенотипирование позволяет установить, что основными лейкозными клетками являются зрелые В-лимфоциты с фенотипом СD19, СD20, СD5, СD23. Кроме того, показано, что большинство лейкемических В-лимфоцитов содержит моноклональные поверхностные иммуноглобулины, но низкой плотности, причем преимущественно IgМ или IgМ и IgD, а также легкие цепи иммуноглобулинов. Могут определяться также моноклональные цитоплазматические иммуноглобулины, причем плотность их превышает нормальную. У '/₃больных обнаруживается значительное отложение легких цепей иммуноглобулинов в комплексе Гольджи и цистернах эндоплазматического ретикулума.

Цитогенетическое исследование лимфоцитов. Хромосомные аномалии обнаруживаются у 65% больных ХЛЛ. Чаще всего имеются трисомия хромосомы 12, делеция 13q~ и 11q~, мутация гена р53 (гена супрессора опухолевого роста), расположенного на 17-й хромосоме.

Цитохимическое исследование лейкоцитов. В лимфоцитах периферической крови и костного мозга выявляется повышенное содержание гликогена (часто в виде гранул).

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов в брюшной полости.

Компьютерная томография. С помощью компьютерной томографии обнаруживается увеличение внутрибрюшных и медиастинальных лимфоузлов, печени, селезенки.

Заключительная (терминальная) стадия ХЛЛ характеризуется резким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, истощением, выраженной интоксикацией, исчезновением аппетита, высокой температурой тела. Гипертермия может быть обусловлена не только самим ХЛЛ, нередко она связана с развитием туберкулеза легких или присоединением тяжелой бактериальной пневмонии. Для терминальной стадии характерно развитие тяжелых осложнений. В первую очередь это инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в различных органах и системах. Тяжелая генерализованная инфекция часто является причиной смерти больных ХЛЛ. Возможны инфекционные поражения не только легких, но и мочевыводящих путей, кожи. Развитию инфекционно-воспалительных процессов при ХЛЛ способствуют нарушения иммунной системы, гипогаммаглобулинемия.

Герпетическая инфекция может осложнить течение ХЛЛ на любой стадии, но особенно в терминальной фазе заболевания. Чаще это опоясывающий лишай, но у многих больных вирус герпеса может вызвать генерализованное поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

Одним из грозных клинических проявлений терминальной фазы ХЛЛ является тяжелая почечная недостаточность. Она обусловлена инфильтрацией почечной ткани лейкозными клетками и проявляется развитием олигоанурии со значительным повышением в крови содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.

В терминальной фазе ХЛЛ возможно развитие нейролейкемии в связи с интенсивной инфильтрацией мозговых оболочек молодыми лимфоцитами. Клиническая картина нейролейкемии при ХЛЛ соответствует таковой при остром лейкозе и проявляется сильными головными болями, рвотой, развитием менингеального синдрома, парезов черепномозговых нервов, периферическими параличами. Лейкозная инфильтрация корешков спинномозговых нервов сопровождается интенсивными «корешковыми» болями.

В терминальной фазе в связи с лимфоидной инфильтрацией могут развиваться тяжелая кардиопатия, приводящая к недостаточности кровообращения, поражение легких с симптоматикой выраженной дыхательной недостаточности, экссудативный плеврит (его необходимо дифференцировать с экссудативным плевритом туберкулезного генеза).

Характерным признаком терминальной стадии ХЛЛ является выраженная анемия. Она обусловлена сокращением красного кроветворного ростка в связи с лимфоидной инфильтрацией костного мозга, интоксикацией и аутоиммунными механизмами. Характерны также тромбоцитопения и усиление явлений геморрагического диатеза.

У некоторых больных в терминальной стадии развивается бластный криз, но чаще наблюдается трансформация в другие лимфопролиферативные заболевания.

В терминальном периоде ХЛЛ отмечается значительное прогрессирующее увеличение лимфатических узлов и селезенки. Обычно это свидетельствует о трансформации ХЛЛ в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания. Известно, что ХЛЛ может трансформироваться в синдром Рихтера, в пролимфоцйтарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: