Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Начальный период В-клеточного хронического лимфолейкоза





Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов типич­ной формы практически одинаково. В начальном периоде больные обыч­но не предъявляют значительных жалоб, общее состояние удовлетвори­тельное. Однако некоторые пациенты даже в этом периоде могут жаловаться на небольшую слабость, потливость, частые «простудные» заболевания. Как правило, заболевание выявляется случайно (при профилактических осмотрах, при обращении к врачу по поводу какого-либо другого забо­левания.

Основными критериями начального периода хронического лимфолейкоза являются:

• незначительное или умеренное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп;

• лейкоцитоз, не превышающий 50 х 109/л;

• отсутствие тенденции к значительному увеличению лейкоцитоза;

• удовлетворительное состояние больного, отсутствие нарушения
функции других органов и систем (состояние компенсации).

Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем под­мышечные, а затем, значительно позже (чаще всего в развернутой фазе заболевания), — другие группы лимфатических узлов. Увеличен­ные лимфоузлы при хроническом лимфолейкозе эластично-тестоваты. Размеры увели­ченных лимфатических узлов различны: от небольшого до весьма зна­чительного увеличения. Как правило, лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются.

При доброкачественном течении заболевания начальный период может продолжаться несколько лет. Нарастание лейкоцитоза медлен­ное (в течение 2-3 лет). При развитии инфекционно-воспалительных процессов количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови может зна­чительно возрастать, но после купирования инфекции лейкоцитоз и лимфоцитоз возвращаются к прежним цифрам. Лимфоузлы и селезен­ка нормальных размеров или незначительно увеличены, консистен­ция узлов эластичная, размеры их не меняются.

При прогрессирующем течении ХЛЛ начальный этап заболевания продолжается недолго, количество лейкоцитов и лимфоцитов неук­лонно нарастает из месяца в месяц, ухудшается общее состояние, отмечается значительное увеличение лимфатических узлов. Первыми обычно увеличиваются шейные надключичные лимфоузлы, затем подмышечные, консистенция их тестоватая. Селезенка вначале не паль­пируется или незначительно увеличена, в дальнейшем размеры ее значительно увеличиваются.

Период выраженных клинических проявлении

В этом периоде имеется развернутая клиническая картина хрони­ческого лимфолейкоза. Больные жалуются на резко выраженную об­щую слабость, снижение работоспособности, значительную потли­вость, особенно ночью, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

При осмотре обращают на себя внимание лимфоаденопатия и не­редко изменения кожи. В этом периоде заболевания обычно увеличены практически все группы периферических лимфоузлов. Консистенция лимфоузлов по-прежнему ос­тается эластично-тестоватой, они не спаяны между собой и с кожей. Однако при значительном увеличении лимфоузлов одной группы они могут выглядеть в виде конгломерата. С помощью специальных мето­дов исследования (УЗИ, компьютерная томография, рентгенография) обнаруживается также увеличение внутригрудных и внутрибрюпшых лимфатических узлов, однако при типичной (классической) форме ХЛЛ признаков компрессии внутренних органов не наблюдается в отличие от опухолевидной формы (она описана далее).

Специфические кожные изменения в виде характерных лимфоидных инфильтратов обычно встречаются при Т-клеточном варианте ХЛЛ (см. далее). При типичной форме заболевания обычно наблюдаются неспецифические поражения кожи. Это проявляется очень часто в виде обострения течения кожных заболеваний, существовавших до разви­тия ХЛЛ — экземы, псориаза. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюда­ются эксфолиативная эритродермия, опоясывающий герпес (боль­ные чрезвычайно предрасположены к нему, и герпес может принимать генерализованный характер), крапивница, нейродермит; возможны грибковые поражения кожи.

Селезенка и печень п ри ХЛЛ селезенка и печень значительно увеличены, однако сте­пень увеличения этих органов не достигает той величины, которая характерна для хронического миелоидного лейкоза. Увеличение селезенки может осложниться развитием в ней ин­фаркта и периспленита, как и при хроническом миелолейкозе, что сопровождается появлением болей в области левого подреберья и шума трения брюшины.

Желудочно-кишечный тракт

При ХЛЛ развивается лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что может обусловить язвен­ное поражение желудка, 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, развитие синдрома мальабсорбции.

Система органов дыхания

При ХЛЛ может развиваться лейкемическая инфильтрация верх­них и нижних дыхательных путей. Поражение легких проявляется рен­тгенологически в виде очаговых инфильтратов или диффузного диссеминированного процесса, напоминающего диссеминированный туберкулез легких. Клинически инфильтрация легких проявляется одышкой, кашлем, редко — кровохарканьем, крепитацией (реже — мелкопузырчатыми хрипами) над всей поверхностью легких, а также изменениями спирограммы, соответствующими рестриктивному типу дыхательной недостаточности (снижение показателей ЖЕЛ при удов­летворительных показателях бронхиальной проходимости). Очаговые легочные инфильтраты клинически почти не имеют клинических про­явлений и выявляются рентгенологически.

Лейкемическая инфильтрация плевры приводит к развитию фиб­ринозного или экссудативного плеврита.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что больные ХЛЛ чрезвы­чайно предрасположены к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, и у них часто развиваются пневмо­нии, острые бронхиты, фарингиты, трахеиты.

У некоторых больных возможно увеличение медиастинальных лим­фатических узлов (чаще без признаков компрессии органов средосте­ния), что можно выявить с помощью исследования.

Сердечно-сосудистая система

Специфическое поражение (лейкемическая инфильтрация) сердца при ХЛЛ наблюдается редко и проявляется различными нарушениями сердеч­ного ритма и атриовентрикулярной проводимости, расширением границ сердца, развитием недостаточно­сти кровообращения. Гораздо чаще наблюда­ется неспецифическое поражение миокарда в виде миокардиодистрофии, обусловленной интоксикацией, анемией. Миокардиодистрофия проявля­ется одышкой и сердцебиением при физической нагрузке, нарушениями сердечного ритма, приглушенностью тонов сердца, снижением на ЭКГ амплитуды зубца Т в нескольких (чаще левых грудных) отведениях.

Может развиваться лейкозная инфильтрация сосудов различных калибров со значительным повышением их проницаемости. Такое по­ражение сосудов мелкого калибра может обусловить появление кож­ных кровоизлияний.

Почки

Лейкемическая инфильтрация паренхимы почек по данным сек­ционных исследований обнаруживается более, чем у половины больных, однако клинические проявления поражения почек наблю­даются достаточно редко и выражены неярко. Обычно это умеренная протеинурия, иногда микрогематурия. Тяжелых нарушений функции почек, как правило, не бывает.

Центральная нервная система

Поражение центральной нервной системы редко бывает значительно выраженным. Однако лейкемическая инфильтрация центральной не­рвной системы в ряде случаев может вызвать тяжелое поражение с развитием менингита, менингоэнцефалита, паралича черепно-моз­говых нервов и даже комы. Наряду с лейкемической инфильтрацией поражение центральной нервной системы может быть обусловлено различными видами инфекции, в том числе, грибковой.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. Отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно количество лейкоцитов превышает 50 х 109/л и может достигать 100 х 109/л и даже 200 х 109/л. Самым характерным признаком ХЛЛ является резкое увеличение количества лимфоцитов в периферической крови. О наличии хронического лимфолейкоза досто­верно свидетельствует количество лимфоцитов 10 х 109/л и больше, заподозрить это заболевание можно, если количество лимфоцитов больше, чем 5 х 109/л (у здоровых лиц оно не превышает 4.5 х Ю9/л). В лейкоцитарной формуле лимфоциты среди всех других лейкоцитов составляют 80-90%.

Характерным признаком ХЛЛ является также появление клеток Боткина-Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов. Эти клет­ки лейколиза представляют собой артефакт, они образуются в процес­се приготовления мазка периферической крови.

По мере прогрессирования хронического лимфолейкоза в перифе­рической крови могут появляться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество пролимфоцитов характерно для пролимфоцитарного варианта ХЛЛ (см. ниже), а выраженная бластемия наблюдается в терминальном периоде при развитии бластного криза.

Примерно у 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная нормоцитарная анемия, количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным или повышенным. Степень выраженности анемии раз­лична, в определенной мере может зависеть от длительности болез­ни, но эта связь прослеживается не всегда.

Довольно часто при ХЛЛ развивается тромбоцитопения. Как пра­вило, она обнаруживается при длительном существовании заболева­ния. Тромбоцитепения обусловлена прогрессированием лейкозного процесса, инфильтрацией костного мозга лейкозными клетками и, соответственно, сокращением мегакариоцитарного ростка, а также появлением аутоантител против тромбоцитов. Аутоиммунный харак­тер тромбоцитопении подтверждается положительным терапевтическим эффектом глюкокортикоидных препаратов. В развитии тромбоцитопении играет роль и повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке.

Характерно также увеличение СОЭ.

Миелограмма. В стернальном костномозговом пунктате наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют бо­лее 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов. Наряду с этим отмечается значительное уменьшение ко­личества клеток гранулоцитарного ряда. В тяжелых случаях заболевания можно видеть почти тотальную лимфатическую метаплазию костного мозга.

Исследование трепанобиоптата костного мозга. Этот метод иссле­дования применяется при ХЛЛ чрезвычайно редко, главным образом для дифференциальной диагностики. Приблизительно у '/, больных ХЛЛ определяется диффузная лимфоидная инфильтрация костного мозга, обычно такая картина наблюдается на ранней стадии развития заболевания и ассоциируется с лучшим прогнозом.

Пункция лимфоузла. Производится в трудных дифференциально-диагностических ситуациях. Для ХЛЛ характерна пролиферация лим­фоцитов, причем пунктат состоит из преимущественно зрелых ма­лых лимфоцитов. При тяжелом течении и выраженном обострении заболевания возможно увеличение количества пролимфоцитов и лимфобластов.

Пункция селезенки. Это исследование выполняется редко, с диффе­ренциально-диагностической целью (в частности, при так называе­мом алейкемическом лимфолейкозе, протекающем без увеличения лимфатических узлов и без четких морфологических проявлений ХЛЛ в стернальном пунктате), главным образом при доминировании в клинической картине спленомегалии. Цитограмма селезенки при ХЛЛ характеризуется значительным увеличением количества лимфоцитов и пролимфоцитов. Количество лимфоцитов в пунктате колеблется между 90 и 98%. «Именно эта отличительная особенность может служить важ­ным признаком, на котором основана диагностика «алейкемического лимфолейкоза» (М. Г. Абрамов, 1974). Отмечается также увеличение количества бластов.

Общий анализ мочи. Могут наблюдаться протеинурия, нерезко вы­раженная микрогематурия.

Иммунологический анализ крови. Типичной является В-клеточная форма, которая составляет 94-95% всех случаев ХЛЛ. Однако довольно часто при ХЛЛ наблюдаются повышение содержания в крови и селе­зенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соотношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты--супрессоры.

Характерным признаком ХЛЛ является снижение содержания в крови иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно заметно снижены уровни IgА и IgМ. Это обстоятельство делает больных ХЛЛ чрезвычайно предрасположенными к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Проявления аутоиммунных нарушений. Как указывалось выше, у больных ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, выявляются антитела к эритроцитам с помощью прямой реакции Кумбса. Кроме того, у отдельных пациентов обнаруживаются антитела к нейтрофильным лейкоцитам и достаточно часто — к тром­боцитам. С аутоиммунными феноменами обычно связывают В-лимфоциты, имеющие фенотип СD5+.

Иммунофенотипирование позволяет установить, что основными лейкозными клетками являются зрелые В-лимфоциты с фенотипом СD19, СD20, СD5, СD23. Кроме того, показано, что большинство лейкемических В-лимфоцитов содержит моноклональные поверхнос­тные иммуноглобулины, но низкой плотности, причем преимуще­ственно IgМ или IgМ и IgD, а также легкие цепи иммуноглобулинов. Могут определяться также моноклональные цитоплазматические им­муноглобулины, причем плотность их превышает нормальную. У '/3 больных обнаруживается значительное отложение легких цепей им­муноглобулинов в комплексе Гольджи и цистернах эндоплазматического ретикулума.

Цитогенетическое исследование лимфоцитов. Хромосомные анома­лии обнаруживаются у 65% больных ХЛЛ. Чаще всего имеются трисомия хромосомы 12, делеция 13q~ и 11q~, мутация гена р53 (гена супрессора опухолевого роста), расположенного на 17-й хромосоме.

Цитохимическое исследование лейкоцитов. В лимфоцитах перифе­рической крови и костного мозга выявляется повышенное содержание гликогена (часто в виде гранул).

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени, селе­зенки, лимфатических узлов в брюшной полости.

Компьютерная томография. С помощью компьютерной томогра­фии обнаруживается увеличение внутрибрюшных и медиастинальных лимфоузлов, печени, селезенки.

Терминальная стадия

Заключительная (терминальная) стадия ХЛЛ характеризуется рез­ким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, исто­щением, выраженной интоксикацией, исчезновением аппетита, высо­кой температурой тела. Гипертермия может быть обусловлена не только самим ХЛЛ, нередко она связана с развитием туберкулеза легких или присоединением тяжелой бактериальной пневмонии. Для терминаль­ной стадии характерно развитие тяжелых осложнений. В первую очередь это инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в различ­ных органах и системах. Тяжелая генерализованная инфекция часто яв­ляется причиной смерти больных ХЛЛ. Возможны инфекционные поражения не только легких, но и мочевыводящих путей, кожи. Развитию инфекционно-воспалительных процессов при ХЛЛ способствуют нарушения иммунной системы, гипогаммаглобулинемия.

Герпетическая инфекция может осложнить течение ХЛЛ на любой стадии, но особенно в терминальной фазе заболевания. Чаще это опо­ясывающий лишай, но у многих больных вирус герпеса может выз­вать генерализованное поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

Одним из грозных клинических проявлений терминальной фазы ХЛЛ является тяжелая почечная недостаточность. Она обусловлена ин­фильтрацией почечной ткани лейкозными клетками и проявляется развитием олигоанурии со значительным повышением в крови содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.

В терминальной фазе ХЛЛ возможно развитие нейролейкемии в связи с интенсивной инфильтрацией мозговых оболочек молодыми лимфо­цитами. Клиническая картина нейролейкемии при ХЛЛ соответствует таковой при остром лейкозе и проявляется сильными головными болями, рвотой, развитием менингеального син­дрома, парезов черепномозговых нервов, периферическими паралича­ми. Лейкозная инфильтрация корешков спинномозговых нервов сопро­вождается интенсивными «корешковыми» болями.

В терминальной фазе в связи с лимфоидной инфильтрацией могут развиваться тяжелая кардиопатия, приводящая к недостаточности кро­вообращения, поражение легких с симптоматикой выраженной дыха­тельной недостаточности, экссудативный плеврит (его необходимо диф­ференцировать с экссудативным плевритом туберкулезного генеза).

Характерным признаком терминальной стадии ХЛЛ является вы­раженная анемия. Она обусловлена сокращением красного кроветвор­ного ростка в связи с лимфоидной инфильтрацией костного мозга, интоксикацией и аутоиммунными механизмами. Характерны также тромбоцитопения и усиление явлений геморрагического диатеза.

У некоторых больных в терминальной стадии развивается бластный криз, но чаще наблюдается трансформа­ция в другие лимфопролиферативные заболевания.

В терминальном периоде ХЛЛ отмечается значительное прогрессирую­щее увеличение лимфатических узлов и селезенки. Обычно это свидетель­ствует о трансформации ХЛЛ в другие, более злокачественные лимфопро­лиферативные заболевания. Известно, что ХЛЛ может трансформироваться в синдром Рихтера, в пролимфоцйтарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь.







Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.