Фаза миелопролиферативной акселерации

Многими гематологами эта фаза трактуется как прогрессирующая стадия или фаза обострения болезни. В фазе акселерации моноклоновый характер процесса, имевший место в хронической стабильной фазе, сме­няется поликлоновым. Это проявляется усилением симптоматики забо­левания, более тяжелым его течением и изменением цитогенетической характеристики клеток гранулопоэза. О появлении поликлоновости сви­детельствует появление среди клеток с типичной филадельфийской хро­мосомой клеток анеуплоидных, гиперплоидных, с атипичными и сложными транслокациями, С момента появления поликлоновости эпический миелоидный лейкоз приобретает прогрессирующее течение ярко выраженный злокачественный характер, резко усиливаются все субъективные и объективные проявления заболевания. В фазе акселерации видны также кожные лейкемиды в виде слегка поднимающихся над поверхностью кожи пятен коричневатого или розового цвета. Лейкемиды имеют плотную консистенцию, при пальпации безболезненны. Лейкемиды коричневатого или розоватого цвета состоят из бластных клеток.

Признаком экстрамедуллярного опухолевого роста в этой фазе является значительное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Селезенка в этой фазе увеличивается весьма значительно. Можно сказать, что ни при одном заболевании спленомегалия не достигает такой степени, как при хроническом миелолейкозе в фазе ак­селерации. Прогрессирующий рост селезенки сопровождается значи­тельными болями в левом подреберье. Часто развиваются инфаркты селезенки и периспленит. Значительно увеличиваются размеры печени, она становится более плотной, может быть болезненной.

Проявлениями экстрамедуллярного опухолевого роста являются также интенсивные боли в костях, суставах, позвоночнике, появле­ние симптомов нейролейкемии, лейкозных инфильтратов в легких, специфическое поражение почек, миокарда.

В фазе акселерации может наблюдаться клинический синдром ги­перлейкоцитоза. Он наблюдается у 15% больных и обусловлен нару­шением кровотока в сосудах вследствие лейкостаза и формирования лейкоцитарных конгломератов. Синдром гиперлейкоцитоза наблю­дается при количестве лейкоцитов 300-800 х 10⁹/л и включает сле­дующие симптомы: одышку и цианоз (вследствие нарушения крово­обращения в легких); поражение центральной нервной системы (бред, галлюцинации, головокружения, нечеткая речь); изменения глаз­ного дна и нарушения зрения (снижение остроты зрения, появление мушек и пятен перед глазами, отек соска зрительного нерва, крово­излияния в сетчатку, расширение вен сетчатки); приапизм. Указан­ные выше симптомы значительно уменьшаются после сеансов лейкоцитафереза.

Диагностика:

Общий анализ крови. В фазе акселерации имеются изменения, сход­ные с теми, которые наблюдаются в стабильной фазе, однако они значительно более выражены. Отмечаются более значительная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия, резко увеличено количе­ство лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле характерно появление боль­шого количества молодых клеток гранулоцитарного ряда (промиелоцитов, миелоцитов), увеличивается количество бластов (до 15% и более). Характерно повышенное содержание базофилов (до 20% и бо­лее) и эозинофилов. Количество тромбоцитов бывает разным у различных больных, у некоторых сохраняется гипертромбоцитоз, но очень часто наблюдается тромбоцитопения, могут появляться мегатромбоциты, фрагменты ядер мегакариоцитов.

Исследование стернального пунктата. Характерными особенностя­ми миелограммы являются:

• увеличение содержания промиелоцитов и бластных клеток (количество бластов повышается до 10% и более);

• возрастание количества эозинофилов и базофилов;

• снижение количества мегакариоцитов;

• еще большая редукция красного кроветворного ростка (по сравне­нию с хронической стабильной фазой).

Исследование трепанобиоптата подвздошной кости. Отмечается увеличение количества клеток гранулоцитарного ряда, при этом воз­растает содержание бластов и промиелоцитов, могут наблюдаться скоп­ления или пласты бластных клеток. Характерно также значительное уменьшение эритропоэза, нередко мегакариоцитарного ростка. Обра­щает на себя внимание усиление фиброза на фоне длительного тече­ния заболевания и цитостатической терапии.

Цитогенетический анализ. Как и в фазе стабильного течения, по­чти во всех клетках пунктата костного мозга обнаруживается типичная филадельфийская хромосома (за исключением Т-лимфоцитов). Одна­ко у 20% больных наряду с типичной филадельфийской хромосомой отмечается утрата Y-хромосомы t(Рh)-у. У некоторых больных фила­дельфийская хромосома сочетается с трисомией 8 и трисомией 8 и 19; возможны сложные транслокации t(5;9;22)(qЗ1q34q11).

В 1998 г. Каtarjian, Giles, О'Вrien, Та1раz предложили критерии диагностики фазы акселерации хронического миелоидного лейкоза:

Критерии, полученные при мулътивариантном анализе:

• 15% и более бластных клеток в периферической крови;

• 30% и более бластных клеток и промиелоцитов в периферической крови;

• 20% и более базофилов в периферической крови;

• менее 100 х 10⁹/л тромбоцитов (без связи с терапией);

• новые хромосомные аномалии.

Бластный криз

Бластный криз представляет собой резчайшее обострение хроническо­го миелоидного лейкоза, и его клиническая симптоматика соответствует клинической картине острого лейкоза. В сущности, это финал хроническо­го миелоидного лейкоза

Большие изменения при бластном кризе претерпевают гемограм­ма и миелограмма.

Общий анализ крови характеризуется следующими изменениями:

• выраженная анемия, обычно нормохромная нормоцитарная с резким уменьшением или полным исчезновением ретикулоцитов;

• лейкоцитоз (однако, возможна и лейкопения);

• нейтропения;

• значительное увеличение количества бластов (содержание бластов достигает 30% и более);

• феномен «провала» в лейкоцитарной формуле, как при остром лейкозе;

• тромбоцитопения;

• увеличение количества базофилов (не у всех больных), причем базофилы могут быть представлены преимущественно зрелыми или, наоборот, молодыми формами.

Исследование стернального пунктата. Характерными особенностя­ми миелограммы при бластном кризе являются:

• увеличенное количество бластов (30% и более) и промиелоцитов; в бластах могут быть увеличенные и уродливые ядра, увеличива­ется диаметр бластов;

• уменьшение количества зрелых гранулоцитов;

• значительное сокращение мегакариоцитарного и эритрокариоцитарного ростков.

Морфология бластов разнообразна. Различают несколько видов властного криза в зависимости от морфологических и цитохимичес­ких особенностей бластов:

• миелобластный (наиболее частый);

• лимфобластный (приблизительно у 30% больных);

• промиедоцитарный;

• миеломонобластный;

• монобластный;

• эритробластный;

• мегакариобластный;

• недифференцированный;

• смешанный (одновременно определяются две популяции клеток —лимфоидные и миедоидные бласты).

Дифференциация бластов производится на основании морфоло­гических характеристик, результатов цитохимических особенностей и иммунофенотипирования. Наиболее часто встречаются миелобластный и лимфобластный кризы.

Исследование трепанобиоптата подвздошной кости. В фазе бластного криза отмечается выраженная бластная метаплазия, значитель­ное сокращение красного кроветворного ростка и мегакариоцитарного ростка, а также прогрессирование фиброза.

Исследование пунктата опухолевых экстрамедуллярных очагов. В вы­полнении такого исследования необходимость возникает редко. В пунктатах лейкемидов, увеличенных лимфоузлов обнаруживают бласты. Однако следует учесть, что в финале заболевания возможно резкое увеличение отдельных групп периферических лимфоузлов. В этой ситуации в лимфатических узлах развиваются солидные опухоли, на­поминающие саркому, возможно развитие настоящей лимфосаркомы. Для уточнения диагноза может понадобиться биопсия лимфоузла.

Цитогенетический анализ властных клеток и других клеток кост­ного мозга выявляет признаки поликлоновости и хромосомные ано­малии, описанные выше (фаза акселерации).

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: