ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАЖИМНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, пере­крытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспо­могательные зажимы).

К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование — автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный про­филь рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элемен­тами.Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на пять типов: 1) кровоостанавливаю­щие, в том числе и зажимы для временного пережатия сосудов, 2) фиксационные, в том числе желудочно-кишечные, 3) иглодержатели, 4) бельевые и вспомогатель­ные, 5) пинцеты.

Общее строение зажимных инструментов будет рассмотрено на примере кровоостанавливающего зажима. Он состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом (рис. 2.58.1) или с нарезкой (рис. 2.58.4) и прикольцевую часть:

Рис. 2.58. Строение зажима кровоостанавливающего.

Вблизи колец имеется кремальера (рис. 2.58.2), предназначенная для запирания инструмента, т.е. установ­ления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определен­ное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, распо­ложенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим.

Ветви инструмента должны смыкаться легко и плав­но без заедания.

Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластич­ностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего не­ржавеющую сталь марки 30Х13, а для винта — 20Х13.

Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа за­жима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на послед­ний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превы­шать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация браншзажима.

Зажимные инструменты при хране­нии запирают только на первый зубец кремальеры.

1) Кровоостанавливающие зажимы – служат для захва­та и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения. Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих не­сколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятель­ствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широ­ких пределах (от 1 до 20 мм), и методикой гемостаза.

В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов:

— зубчатые — прямые (рис. 2.59) и изогнутые (Рис. 2.60) длиной 15—20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком:

Рис. 2.59. Зажим кровоостанавливающий зубчатый прямой.

Рис. 2.60. Зажим кровоостанавливающий зубчатый изогнутый.

На рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики — два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки вхо­дит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;

— с нарезкой (рис. 2.61):

Рис. 2.61. Зажим кровоостанавливающий с нарезкой.

Аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из не­ржавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;

— нейрохирургический типа «Москит» — лег­кий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющи­ми в продольном сечении форму усеченного конуса. Рабочая по­верхность губок имеет поперечную тонкую насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают с прямыми губками (рис. 2.62), с губками, изогнутыми горизонтально (рис. 2.63) и вертикально (рис. 2.64).

Рис. 2.62. Зажим нейрохирургический типа «Москит» прямой

Рис. 2.63. Зажим нейрохирургический типа «Москит» горизонтально изогнутый.

Рис. 2.64. Зажим нейрохирургический типа «Москит» вертикально изогнутый.

— детский типа «Москит» представляет разновид­ность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонки­ми, легкими браншами (рис. 2.65):

Рис. 2.65. Зажим кровоостанавливающий нейрохирургический детский типа «Москит».

Применяют на нежных слабых тканях— паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тка­нях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;

— для глубоких полостей предназначен для пережа­тия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм (рис. 2.66):

Рис.2.66. Зажим кровоостанавливающий для глубоких полостей.

2) Зажимы для временного пережатия сосудов:

— эластичный Гепфнера имеет широкие эластичные губки с легкой про­дольной нарезкой и разъемный замок (рис. 2.67):

Рис. 2.67. Зажим кровоостанавливающий эластичный Гепфнера.

Широкие губки, увеличи­вая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление за­жима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;

— для почечной ножки имеет атравматическую на­сечку на рабочей части (рис. 2.68.1), которая представляет собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная ка­навка (рис. 2.68.2), а на второй — выпуклость так, что одна губка какбыпогружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предот­вращает соскальзывание зажима:

Рис. 2.68. Зажим кровоостанавливающий для почечной ножки.

Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205—208 мм и три для взрослых, длиной 250—255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина меняется в зависимости от степени изгиба.

Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличаю­щиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с параллельным смыканием губок — лапчатые. Все зажимы для времен­ного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30Х13 с полированной поверхностью.

– клеммы для кровеносных сосудов — пружиня­щий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с пере­крестными браншами (рис. 2.69); выпускают трех размеров—с нарезкой: прямые и изогнутые:

Рис. 2.69. Клеммы для кровеносных сосудов.

Техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали 30Х13;

– диссекторы предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережа­тия их:

Рис. 2.70. Диссекторы.

Используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми (рис. 2.70.1) и изогнутыми (рис. 2.70.2) ручками для взрос­лых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся фор­мой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожден­ных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров). Среди детских диссекторов два имеют кремальеру и могут пол­ностью выполнять функции кровоостанавливающих зажимов. Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1—2 кг.

К ним предъявляются повышенные требования по отделке; бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

3) Зажимы фиксационные служат для захватывания и удержива­ния различных органов. Они чаще всего называются щипцами и их не следует путать с острыми щипцами, предназна­ченными для скусывания(выщипывания) небольших кусочков ткани. По своим упругим свойствам они должны от­вечать тем же требованиям, что и зажимные инструменты, рас­смотренные выше, и изготовляются из тех же материалов. Основ­ное требование к ним — минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. Поэтому зажи­мы должны быть эластичными — удельное давление на ткани не превышает 2—3 кгс. По длине они, как правило, больше кровоос­танавливающих зажимов.

В зависимости от назначения выпускают следующие типы фиксационных зажимов:

— Для захватывания легкого имеет окончатые губ­ки треугольной формы, шириной 28 мм с мелкой насечкой на них (рис. 2.71):

Рис. 2.71. Зажим фиксационный для захватывания легкого.

– Щипцы геморроидальные окончатые предназ­начены для захватывания геморроидальных узлов; отличаются оригинальной формой рабочих губок — овальной формы с канав­кой по всему периметру овала (рис. 2.72). Ширина губок 18 мм, длина щипцов 225 мм; выпускают с слегка изогнутыми губками; щипцы делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются.

Рис. 2.72. Щипцы геморроидальные окончатые.

— Щицыкишечные окончатые предназначены для захваты­вания кишки; рабочие губки овальные,окончатые, с мелкой на­резкой. Выпускают для взрослых и для детей; долж­ны быть эластичными;

— Щипцызубчато-лапчатые для захватывания плот­ных тканей предназначались первоначально для захва­тывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли бо­лее широкое применение для захвата плотных хрящевых и мы­шечных тканей; имеют корончатые губки с острыми зубчика­ми по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм (рис. 2.73).

Рис. 2.73. Щипцы зубчато-лапчатые.

— Щипцы для захватывания кишечной стенки выпу­скают для взрослых ( длина 200 мм) и детей (длина 152 мм); ра­бочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку (рис. 2.74).

Рис. 2.74. Щипцы для захватывания кишечной стенки.

Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка серд­ца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов, предназначенные для захва­тывания и подачи инструментов во время операции. Они выпу­скаются прямыми (длина 280 мм) (рис. 2.75), и изогнутыми. Нарабочих губках имеется мелкая нарезка.

Рис. 2.75. Щипцы для взятия инструментов.

Правила приемки фиксационных зажимов теже, что и для других зажимов.

Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии.

4) Зажимы желудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану.

Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое на­звание жомы). Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Та­кие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.

– З ажим раздавливающий желудочный по Пайру — массивный инструмент, изготовленный из не­ржавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная на­сечка (рис. 2.76); для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстиена другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заме­няя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.

Рис. 2.76. Зажим раздавливающий желудочный по Пайру.

При приемке и испытании зажимов тщательно проверяют ис­правность замка. При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допус­кающее самопроизвольного его раскрытия. При сомкнутом со­стоянии губок щели в них должны совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима.

Испытание плотности смыкания губок про­изводят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продерги­ваться.

— Зажим раздавливающий кишечный по Мейо отличается от предыдущего только размерами, за исключением того, что на губках отсут­ствует щель (рис. 2.77):

Рис. 2.77. Зажим раздавливающий кишечный по Мейо.

– Зажимы эластичные желудочные и кишечные выпускают прямыми (рис. 2.78), и изогнутыми (рис. 2.79). Имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмен­та, с продольной насечкой на рабочей поверхности (3), губки ши­рокие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.

Рис. 2.78. Зажим эластичный желудочный и кишечный прямой.

Рис. 2.79. Зажим эластичный желудочный и кишечный изогнутый.

Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажи­мами используются зажимы, занимающие по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливаю­щими. Они названы жесткими, хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным.

– З ажим жесткийкишечный имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них. Имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмен­та, с продольной насечкой на рабочей поверхности, губки ши­рокие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм (рис. 2.80).

Рис. 2.80. Зажим жесткий кишечный.

Этот зажим несколько длиннее эластичного (256 мм); имеет кре­мальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому ре­гулирование давления здесь значительно грубее.

— Зажим жесткийжелудочный предназначен для пережатия желудка при резекции (рис. 2.81):

Рис. 2.81. Зажим жесткий желудочный.

По размерам зажим близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах,способствующую надежному удерживанию сте­нок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпу­скают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).

5) Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодер­жатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажи­мам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующее на ткани у кровоостанавливающих зажимов, в 2—3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвра­щения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффи­циент трения между иглой и губками зажима, делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4—0,8 мм. В по­следние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем гальванического покрытия.

Промышленность выпускает иглодер­жатели разных типов и размеров:

— Иглодержатель общехирургический (рис. 2.82) и сосудистый типа Гегара выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм:

Рис. 2.82. Иглодержатель общехирургический.

Тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью; для атравматических игл (иглы небольших раз­меров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;

– Иглодержатель общехирургический с изогнутыми ручками (рис. 2.83):

Рис. 2.83. Иглодержатель общехирургический с изогнутыми ручками.

Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает мини­мальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требо­вание к инструменту — плавность хода. Усилие сведения полови­нок при свободном ходе не должно превышать 0,1 кгс.

Проверка функциональных свойств иглодержателя производит­ся десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хи­рургической иглой 0,4х18 мм, зажатой между губками иглодер­жателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться.

6) Корнцанги — это зажимы, которые служат для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Применяют в общей хирургии и в специаль­ных ее областях.

Корнцанги имеют губки овальной формы, на ра­бочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка. Замок винтовой. Корнцанги выпускают прямые (рис. 2.84),длиной 260 и 230 мм, и изогнутые (рис. 2.85). Изготовливают из нержавеющей стали 30Х13.

Рис. 2.84. Корнцанг прямой.

Рис. 2.85. Корнцанг изогнутый.

7) Зажимы для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, по­лотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13:

— Зажим с кремальерой для прикрепления операцион­ного белья к коже представляет собой корот­кий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и заточенными в виде острых шипов, которыми материал захваты­вают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм, плотно соприкасаясь (рис. 2.86):

Рис. 2.86. Зажим с кремальерой для прикрепления операционного белья к коже.

— Зажимс кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине (рис. 2.87), по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим, но, кроме зубцов, имеет косую нарезку(Рис. 2.87.2). Материал изготовления – нержавеющая сталь, длина 200 мм.

Рис. 2.87. Зажим с кремальерой для прикрепления операционного белья к брюшине.

— Зажимпластинчатый для прикрепления операцион­ного белья к коже небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже: слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима ма­тирована (рис. 2.88).

Рис. 2.88. Зажим пластинчатый для прикрепления операционного белья к коже.

8) Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а так­же для адаптации, т.е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет состоит из двух пружинящих стальных пла­стин; одни концы пластин соединены (сварены или спаяны), а другие (рабочие губки или лапки) клиновидно расходятся.

Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластин­чатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов — сталь 20Х13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрез­мерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того что пальцы хирурга плохо чувствуют инструмент.

Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости, инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1—0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо матируется. Ра­бочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очер­тания в зависимости от функционального назначения.

При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение.

Для всех хирургических специальностей выпускаются пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирур­гии применяют также специальные пинцеты целевого назначения.

- Пинцет хирургический общего назначения имеет на рабочей поверхности зубчики (рис. 2.89). Обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травми­рует ткани. Выпускают четырех размеров, длиной 130, 150, 200 и 250 мм.

Рис. 2.89. Пинцет хирургический.

- Анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку (рис. 2.90). Ткани удерживает слабее, чем другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому гово­рят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических опера­циях для фиксации легко ранимых тканей (паренхиматозные, со­суды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, дли­ной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм.

Рис. 2.90. Пинцет анатомический.

- Пинцетзубчато-лапчатый предназначен для удерживания наиболее плотных тканей (сухожилия, кожа), а также игл, лига­тур и пр.; на рабочей поверхности губок имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; площадь захвата ткани и количество зубчиков больше, чем у хирургического, поэтому фиксационные способности его выше; выпускают прямым (рис. 2.91) и изогнутым.

Рис. 2.91. Пинцет зубчато-лапчатый.

— Пинцетс замком для глубоких полостей предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях при малых размерах операционного поля, главным образом в грудной хирургии (рис. 2.92). Представляет собой щипцы, у которых манипуляционная часть не имеет кольца и напоминает пинцет, имею­щий пружинный замок; зажим длиной 235 мм с узкими зубчаты­ми рабочими губками (8 мм); изготовляют из нержавеющей ста­ли 30Х13.

Рис. 2.92. Пинцет с замком для глубоких полостей.

— Пинцет для наложения и снятия металлических скобок имеет на рабочей поверхности губок особые выемки (вырез­ки), которые служат для помещения в них металлических скобок типа Мишеля и для сдавливания их при наложении на кожу (рис. 2.93). Снятие скобок осуществляется с помощью штырьков, имеющихся на торце рабочей части пинцета.

Рис. 2.93. Пинцет для наложения и снятия металлических скобок.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: