Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Постепенная гуманизация терапевтического отношения.





Я хотел бы рассмотреть дальнейший ход терапии с ненавидящим пограничным пациентом и, в конечном итоге, гуманизацию терапевтических отношений.

Винникот (1965) указывает на то, что ребенку нужно, чтобы его мать выполняла 2 функции: “Будет легче, если постулировать существование для незрелого ребенка двух матерей - вероятно, мне следует назвать их объектной матерью и матерью-средой?... Именно мать-объект становится мишенью возбужденных переживаний, за которыми стоят грубые напряжения инстинктов... Необходимо удостовериться, что мать-объект остается живой после вызванных инстинктуальными влечениями эпизодов, которые приобрели теперь полную силу орально-садистических фантазий и других результатов слияния”.

Именно мать-среда “отводит прочь непредсказуемое и активно обеспечивает заботу, обслуживая ребенка. ... Кроме того, мать-среда имеет особую функцию, а именно продолжает быть самой собой, испытывать эмпатию к своему младенцу, и находится рядом, чтобы воспринять спонтанный жест и выразить на него удовольствие” (стр.75).

Когда аналитик откликается на проникающие деструктивные нападки пациента таким образом, что восстанавливает цельность двухличностной ситуации, он функционирует как мать-объект. Когда он присутствует и откликается на потребность пациента упражнять свои конструктивные тенденции, то он функционирует как мать-среда.

По мере прогресса терапии пациент начинает полагаться на аналитика, как на некоторую достаточно хорошую мать, как на лучшего человека, с которым прорабатывать полные ненависти интернализованные межличностные отношения. В результате импульсы ненависти начинают сдерживаться до тех пор, пока их нельзя будет выпустить в терапевтической ситуации. Я бы сказал, что подобные транзакции работают в некотором роде, как слабительное, освобождая пациента от ненависти и дурных качеств, позволяя эго расслабить свои действия по обеспечению безопасности - в особенности расщепление и проекцию - высвобождая аппетиты и источники энергии для более конструктивного образа жизни. Пациент может теперь предстать перед миром больше как достаточно хороший человек, чтобы получить свою долю удовлетворения от него и взять на себя риск межличностных отношений, и с несколько большим ощущением, что его Я достойно интереса окружающих.



В работе с ненавидящими пограничными пациентами дурные и хорошие интраперсональные отношения могут проигрываться дискретным образом, как в случае с Марсией. На протяжении одной или более сессий мы были ненавидящей парой. За этим следовали сессии, в которых мы и не любили, и не ненавидели; мы были, я сказал бы, в достаточно хорошем раппорте, чтобы серьезно заняться проблемами ее жизни. В определенный момент в свободной от ненависти сессии или в самом начале следующей сессии вдруг ненавидящий сектор ее Я взрывался без какой-либо видимой провокации, и мы вновь оказывались по уши в злокачественной эмоциональной матрице.

По мере прогресса терапии с такими пациентами полные ненависти транзакции снижаются по интенсивности и частоте, отражая снижение злобности во внутренних отношениях между Я и другими частями. Взрывы ненависти затем кажутся менее капризными или обобщенными и более отчетливо связанными с каким-то чувством, детерминированным реальностью, на которое терапевт ответил с недостаточной силой. Это предполагает, что Я и объектный мир более интегрированы и уже не расщеплены на хорошие и дурные интернализованные интраперсональные отношения Я-не Я: между частями плохого Я и плохими интроектами с одной стороны и частями не плохого Я и не плохими интроектами с другой. Существует непрерывное переживание хорошего-и-плохого Я наедине с хорошим-и-плохим аналитиком. Отношение становится все более ориентированным на реальность, гуманизированным и инвестированным большим количеством любви, чем ненависти. В случае с Марсией интеграция хороших и плохих частей Я и не Я не развилось до того, чтобы отношения стали гуманизированными. Я сказал бы, что когда она заявила, что не видит перспектив когда-либо выработать хорошие чувства ко мне, это было отражением моего собственного смятения по поводу моей роли в ее терапии. Я не понимал полностью, что интенсивно ненавидящая эмоциональная матрица, которую она установила со мной, была необходимой и желательной для прорабатывания интенсивно злокачественных интраперсональных отношений. Я подозревал, что ее успехи были каким-то образом связаны с тем, что я реагирую на нее эмоционально правильным образом; но внутри себя я не мог не согласиться с ее настойчиво высказываемым мнением, что я не тот терапевт, который ей нужен, и я все еще сомневался, что терапия может проводиться в подобной атмосфере. Я не принял бы так охотно ее оценку себя как недостаточно хорошего терапевта, если бы лечил ее сегодня.

Мой дальнейший опыт своей работы и супервизирования работы других терапевтов с индуцирующими ненависть пограничными пациентами привел меня к выводу, что гуманизация отношений пациента и терапевта - которая является функцией от того, в какой мере эго пациента интегрировалось в ходе терапии - будет зависеть от уверенности терапевта в потенциальной терапевтической ценности своей контр-трансферной ненависти и от его способности улавливать те моменты, когда пациенту необходимо ее получить.

 

 

Правда как сопротивление свободным ассоциациЯм.

Харольд Р. Стерн

 

В психоаналитической терапии основным указанием, которое дается пациенту в начале лечения, является, чтобы он говорил все, что приходит ему на ум, без ограничений. Фрейд изобрел ряд техник для того, чтобы объяснять природу этого процесса свободных ассоциаций своим пациентам.

Метод данного автора заключается в том, чтобы объяснить пациенту, что терапия лучше всего идет, когда он вербализует без цензуры любые мысли и идеи, которые приходят ему на ум в аналитической сессии. Объясняется, что комната терапевта подобна контрольной башне в погрузившейся подводной лодке, когда пациент смотрит в перископ и описывает аналитику, что он там видит. Важно не опускать никаких деталей, потому что информация, которая кажется непонятной, может быть наиболее важной для их целей понимания и прокладки курса судна.

Любая неспособность следовать этим инструкциям рассматривается аналитиком как сопротивление, которое требует проработки. Эта проблема, проблема трудная, достаточно обычная, но может быть разрешена при некоторых усилиях.

Более сложная проблема возникает, когда пациент чересчур контролирует себя и вышел из такой зажимающей среды, что весь процесс его жизни состоит в привычном продумывании заранее любого процесса вербализации. Иными словами, такой пациент привык продумывать очень быстро, тщательно и может быть бессознательно, что он собирается говорить, прежде чем он это скажет. Некоторые из этих людей поневоле способны думать только по очень логичным и ограниченным направлениям. Их комментарии в терапии, как правило, бывают сложными и часто лишенными значимой эмоциональной релевантности. Для таких пациентов часто требуются специальные техники, и даже в этом случае редко можно гарантировать успех в достижении свободных ассоциаций.

Любопытно, что для некоторых людей свободная ассоциация является аморальной в соответствии с их строгим воспитанием говорить только правду и только то, о чем они знают наверняка, что это правда.

Каким-то образом это понятие раскручивается далее, так что начинает значить, что человек несет ответственность за то, чтобы он был уверен, что все то, что он говорит, совпадает с рациональной сознательной оценкой истинности. Если пройти еще шаг, то мы приходим к тому, что, чтобы говорить с соблюдением этих правил, необходимо быть связным, точным, так чтобы не возникало никаких вопросов по поводу того, является ли сказанное правдой.

Мы скоро обнаруживаем, что такой процесс мысли полностью противоречит тому, что мы ожидаем слышать от пациентов в форме свободных ассоциаций. Мы ожидаем, что свободные ассоциации не только будут включать детальные описания событий дня, но также и любые проходящие мысли, фантазии или мечты, которые могут прийти на ум пациенту, свободные от любых суждений и оценок. Мы надеемся, что в процессе свободной ассоциации пациент выдаст некую форму коммуникаций, которая становится столь же символической или, следует надеяться, приближающейся к символическому значению, как то, что мы можем найти в сновидениях пациента. Ригидные пациенты такого рода, по-видимому, не способны выражать мгновенно промелькнувшие мысли, которые едва уловимы или доступны наблюдению лишь в достаточной степени, чтобы признать в них выражения бессознательного, и имеют серьезное значение для лечения. Такие пациенты часто не могут сообщить ни о каких сновидениях и ни о каких мечтах, или о чем бы то ни было еще, кроме детальных объяснений, что они делали между этой сессией и предыдущей. Традиционно сопротивления такого рода прорабатываются интерпретациями, направленными на эго пациента, к которому апеллируют с просьбой о сотрудничестве с точки зрения аналитического правила, или же такое сопротивление встречают молчанием. Однако возможно, что существуют другие способы справиться с некоторыми из этих форм сопротивления, которые принимают формы компульсивного буквального следования истине. Следующие случаи иллюстрируют истину как моральное сопротивление, и один из способов преодолеть ее.

Случай № 1: После примерно трех недель терапии пациент, очень ригидный компульсивный обсессивный характер, объясняет, что он хотел бы уменьшить число своих сессий от 5 до 1 в неделю. На вопрос, почему, он объясняет, что у него кончился материал из его истории, и что он уже изложил основные проблемы, по поводу которых проходит терапию. Он замечает, что если он должен будет говорить еще, то он сможет делать это, только если будет лгать и выдумывать, что по его ощущениям должно быть не на пользу лечению.

Я ответил так: “Давайте лгите. Чем больше вы лжете, тем больше мне это нравится, и тем быстрее будет продвигаться лечение”.

Я сказал ему, что тот факт, что он будет выдумывать, поможет ему. Пациент очень удивился этому и был несколько возмущен, что я могу поощрять его - как он сказал - “лгать”. Я объяснил, что поскольку он будет выдумывать истории, создавать материал из спонтанных элементов воображения у себя в голове по настроению момента, то он будет ближе к свободным ассоциациям, чем при любом неторопливом и достаточно скучном изложении событий. Он в конце концов согласился с этим и вскоре наслаждался разновидностью свободы, которой у него никогда не было.

Как мы обнаружили, он часто уходил в фантазии, когда был маленьким ребенком, но его очень доминирующий отец принуждал его крайне сознательно относиться к своему внешнему поведению и речи, объясняя это тем, чтобы он избегал выразить что бы то ни было, кроме правды.

Случай № 2: Обсессивно компульсивный пациент приходил на свои сессии подготовленным, со свертком отпечатанных на машинке конспектов, объясняя в деталях, о чем же именно он думал со времени последней сессии, а также любые промежуточные мысли, которые ему пришли в голову. Ни одна из этих бумаг не содержала ничего хоть сколько-нибудь драматичного. Читая их, я получал такое же впечатление, которое получаешь, когда просматриваешь том по юриспруденции в библиотеке. Даже сновидения, которые были описаны, отдавали пыльным темным чердаком, и в элементах его сновидений, конечно, было очень мало ассоциаций.

Не может ли он, пожаловался я, писать что-нибудь, что описывает, что могло бы случаться с тех пор как мы последний раз встретились - поговорить о чем то, что могло бы случиться на нашей последней сессии, описать сны, которые могли бы ему присниться и повоображать, что эти сны могли бы значить?

Пациент начал это делать, с восхитительными результатами. Терапевтическая ситуация оказалась пронизана возбуждением, пациент начал получать теплый отклик в отношениях с знакомыми и коллегами и стал видеть сновидения и ассоциировать по поводу своих сновидений воспоминаниями из опыта раннего детства. Очень скоро он обнаружил, что слишком занят, чтобы делать для меня записи, и приходил, ложился на кушетку и говорил, не сдерживаясь.

Во всех вышеописанных случаях результаты того, чтобы предложить пациенту лгать, выдумывать, уходить за пределы того, что он знает сознательно как правду, дали великолепные результаты. Теоретическое обоснование этого метода достаточно очевидно. Когда мы говорим что-то, что мы не знаем как истину, мы воображаем или мечтаем. Как и сновидения, мечты будут иметь много детерминантов и много значений. В фантазии, которую пациент создает, мы получим смещение, сгущение, символизацию и вторичную выгоду.

Для каждого человека создание фантазий является компромиссом различных сил его жизни и создается, кроме того, чтобы сооветствовать слушателю. В этом смысле мы получаем дополнительный важный фактор помимо того, что можно найти в любых других фантазиях. Мы получаем здесь важный трансферный инструмент для работы.

Соображения, которые психоаналатики не часто рассматривают, это вопрос, какая часть сновидений и фантазий пациента, находящегося в анализе, сшита по мерке цензурирующего механизма специально с учетом психоаналитика. Мы все осознаем, в сколь многих образах иногда появляется аналитик в снах пациента, но более трудной проблемой является понять в какой степени манифестное содержание сновидения сформулировано для того, чтобы добиться одобрения аналитика в качестве цензора. По мнению данного автора, фантазии созданные пациентом в качестве “лжи” в Случае № 1 были более непосредственно скроены для того, чтобы подходить для конкретного психоаналитика, и выглядели бы иначе, если бы были созданы для романа или для другого терапевта.

Дополнительно ценным аспектом поощрения пациента “лгать” является то, что это само по себе есть снятие кондиционирования, которое для некоторых пациентов являлось суровой сдерживающей силой со стороны авторитетных фигур, чтобы они никогда не говорили ничего кроме вежливой истины. Когда психоаналитик поощряет своих пациентов отклониться от истины, создается более сильный положительный перенос, и это само по себе создает больше доверия к аналитику.

Психоаналитик молчаливо заключает контракт с пациентом, что он освободит его от авторитетных фигур у него в уме, которые будучи интернализованы, постоянно сдерживают его инициативу, спонтанность, и в конечном итоге радость жизни. Этот вид психоаналитической работы может привести к такому уровню творческого удовольствия, которого он никогда раньше не испытывал.

До некоторой степени задачу аналитика и пациента можно сравниватть с задачей золотоискателя, терпеливо перемещающего гравий на берегах реки, чтобы найти зерна золота, которыми, с точки зрения аналитической ситуации, являются зерна истины. Однако этот тип мышления скрывает некоторые ловушки. Следуя мыслям Ференци о стадиях эволюции от фекалий к деньгам, мы в самой истине обнаруживаем сформированную реакцию. Зная о потребности пациента в качестве взрослого человека фокусироваться только на истине, мы хотим узнать ее оборотную сторону, которая будет символически представлять, что он чувствовал как ребенок, прежде чем добился конечного продукта своего эволюционного реактивного формирования.

Аналогия со стадиями Ференци в том, что истина часто является сформированной реакцией, в то время как ложь представляет собой презираемый фекальный продукт, к которому он сознательно научился испытывать отвращение, но бессознательно по прежнему так сильно влечется, что его тенденции лгать нельзя допустить в сознание. Существует много примеров в литературе, когда правда представляется в качестве золотого продукта, в то время как ложь есть некоторого рода золотая обманка или другие не имеющие ценности материалы.

На определенном примитивном уровне бессознательного мы можем строить догадки, что свободная ассоциация представляет собой полный разгул полиморфной перверзивной деятельности ребенка, которая в какое-то время является всепроникающей и эго-синтонной. Достичь в психоаналитическом лечении способности к оптимальной свободной ассоциации означает вернуться к детскому состоянию, когда реальность была почти не отличима от фантазий, а различия, как правило, не были существенны. Это значит вновь достичь того чувства раннего периода нашей жизни, когда слова, любые слова приветствовались, как первый цвет весны, прежде чем первый мороз страха или социальных последствий этих слов дал себя почувствовать. Это был доэдипальный период, прежде чем начался колоссальный фильтрующий процесс, оставивший стольких людей с задушенной способностью к свободному выражению или воображению и в мире, который имеет слишком стерильное чувство реальности.

Литература

Ferenczi, S. “The ontogenesis of the interest in money. (Онтогинез интереса к деньгам)”. Sex in Psychoanalysis. New York: Dover Publications, 1956.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.