Группа противогрибковых антибиотиков.

В хирургии редко пользуются одним видом антисептики. Как правило используется комплекс мероприятий, включающих различного вида антисептики. Для лечения ран, например, используется химическая антисептика (обработка раны по краям раствором антисептика), механическая (иссечение раны), биологическая (назначение антибиотиков), физическая (повязки, физиопроцедуры). Таким образом, смешанной антисептикой называется комплексное применение различных видов антисептики.

Асептика в хирургии

Асептика (а – отрицание, “septicus” – гниение) – совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану и организм больного.

Антисептика (“ anti” - против, “septicus” – гниение) - система лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, организме больного в целом.

Таким образом, асептика предупреждает попадание инфекции в организм больного, антисептика направлена на уничтожение в органах и тканях патогенных микроорганизмов.

По особенностям инфицирования различают эндогенную и экзогенную инфекцию.

Экзогенной называется инфекция, которая попадает в организм больного извне через окружающий воздух, инструменты, операционный, перевязочный материал, с рук хирурга и т.д..

Экзогенная инфекция бывает:

1. воздушно-капельной (воздух, пыль, капли жидкости)

2. контактной (земля, инструменты, перевязочный материал, руки хирурга, белье)

3. имплантационной (протезы, шовный и пластический материал, инфузаты, донорская кровь и ее компоненты.)

Наиболее тяжело протекает имплантационная инфекция. Патогенные микроорганизмы инфицирующие протезы, шовный и пластический материал, инфузаты попадают в идеальные условия для размножения, что способствует быстрому прогрессированию заболевания.

Эндогенной (собственной) называется инфекция, которая развивается за счет патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, обсеменяющих кожу, желудочно-кишечный тракт, дхательные, мочеполовые пути и т.д. организма больного.

Основная роль в комплексе мероприятий по профилактике воздушно-капельной, а частично и контактной инфекции отводится организационным. Именно организация лечебно-диагностического процесса начиная с приемного покоя, заканчивая операционной имеет первостепенное значение в профилактике инфекционных осложнений.

Приемный покой (приемное отделение) предназначен для приема, регистрации, осмотра, сортировки, санитарной обработки и транспортировки больных по лечебно-диагностическим отделениям. В приемном отделении имеется вестибюль, справочное бюро, регистратура, смотровые кабинеты, перевязочная, процедурная, ванная, душевая комнаты. В крупных больницах имеются также боксы-изоляторы, диагностические кабинеты (рентгеновский, биохимической и клинической лаборатории, УЗИ и т.д.), палаты для наблюдения, операционная, реанимационные палата или палата интенсивной терапии. Перед госпитализацией больной проходит санитарно-гигиеническую обработку, которая включает: 1) гигиеническую ванну или душ, 2) смену белья на больничное, 3) при обнаружении педикулеза больной подвергается дополнительной обработке (стрижка волос, дезинфекция, обработка 50% мыльно-сольвентовой пастой, дезинсекция одежды, нательного белья, обуви). В приемном покое происходит сортировка больных. Больные с гнойной (хирургической) инфекцией госпитализируются в отдельные (гнойные) палаты или специализированные отделения хирургической инфекции.

Лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические, травматологические, ортопедические, сосудистые, проктологические, торакальные, хирургической инфекции и т.д.) предназначены для проведения обследования и хирургического лечения больных соответствующего профиля. Как правило расположены в больницах выше первого этажа (для уменьшения шума, запыленности, изоляция от случайных посетителей). В каждом отделении предусматривается наличие постов палатных сестер, сестринская, ординаторская, кабинеты заведующего и старшей медицинской сестры. Кроме этого должны быть санитарная комната, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, диагностические кабинеты. Специально выделяют палаты для послеоперационных больных и больных с гнойной инфекцией, причем эти палаты должны располагаться в разных концах коридора.

В хирургических отделения должен соблюдаться строгий пропускной режим с фиксированными часами для посещений и максимальным ограничением количества посетителей. Сотрудники отделений переодеваются в сменную обувь, специальную одежду, включающую медицинский халат и шапочку. Посетители допускаются в хирургические отделения без верхней одежды, в сменной обуви. Вход в операционные, перевязочные, реанимационные отделения разрешается только сотрудникам отделения и только в масках.

По санитарным нормам на одного хирургического больного положено не менее 7,5 кв. метров при высоте потолков не менее 3 метров и ширине помещения не менее 2,2 м. Соотношения площадей оконных проемов и пола должны составлять 1:6, 1:7. Такое соотношение обеспечивает хорошую освещенность палат, позволяет проводить адекватное проветривание помещений. Известно, что проветривание уменьшает обсемененность микробами помещений примерно на 30%. Желательно иметь палаты на 1-3 больных. Полы должны быть или кафельными или заливными или покрыты линолеумом, стены – кафельными или выкрашеными масляной краской. Это необходимо для проведения влажных уборок. Для облегчения санитарных обработок мебель должна быть или пластмассовой или металлической, иметь простую конфигурацию.

Ежедневно утром и вечером производится влажная уборка помещений. Стены моют антисептическими средствами один раз в три дня. Один раз в месяц моют и протирают, очищают от пыли верхние части стен, потолок, плафоны, двери.

Операционная – помещение, где производятся хирургические вмешательства. В современной больнице операционные, а их может быть несколько, объединены в операционный блок и вынесены за пределы лечебно-диагностических отделений. Как правило окна операционных выходят на северную сторону. Операционные снабжены кондиционерами (желательно, чтобы они были оборудованы бактерицидными фильтрами). В операционных должна поддерживаться постоянная температура и влажность воздуха. Вентиляция в операционных должна быть приточной. Современные операционные снабжены системой ламинарного потока воздуха, когда воздух, проходящий через бактерицидные фильтры нагнетается в помещение из отверстий в потолке и далее улавливается отверстиями в полу. Такая система практически полностью исключает возможность воздушно-капельного инфицирования. Вход посторонних в пределы операционного блока запрещен, а сотрудников, не участвующих в операции строго ограничен. Для обучения студентов и курсантов современные операционные снабжены стеклянными куполами, откуда осуществляется просмотр операций, или видеокамерами.

Операционный блок разделен на зоны стерильности. Зона общего режима включает кабинеты старшей медицинской сестры, заведующего оперблоком, комната анестезисток, ординаторская анестезиологов. В зоне ограниченного режима располагаются: помещения для хранения крови и кровезаменителей, рентгеновской, переносной аппаратуры, гипсовочная, комната операционных сестер, хирурга (протокольная). В зоне относительной стерильности расположены моечная, предоперационная, наркозная. Операционная и стерилизационная находятся в зоне абсолютной стерильности.

Стены и пол операционных должен быть выложены керамической плиткой или выкрашены масляной краской. Различают несколько видов уборки операционных. Текущая – осуществляется в ходе оперативного вмешательства и заключается в удалении использованного перевязочного материала, удаленных органов и тканей и загрязнений пола, операционного стола, стен. После каждой операции – удаление всего использованного в предыдущей операции материала, белья, мытье операционного стола и пола антисептиками, подготовка операционного столика и инструментария к следующей операции. В конце рабочего дня – мытье операционных столов, пола, горизонтальных поверхностей антисептическими растворами, включение бактерицидных ламп. В начале рабочего дня – удаление пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка рабочего стола и инструментария. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю и заключается во влажной уборке антисептическими растворами всего помещения, включая переносную аппаратуру, бестеневые лампы и т.д. Генеральная уборка заканчивается включением бактерицидных ламп не менее, чем на 2-3 часа (а по возможности и на всю ночь). Известно, что под воздействием УФ-облучения за 2 часа полностью обеззараживается помещение в 30 кв метров.

Контактная инфекция возникает при соприосновениии с раневой поверхностью организма больного: 1) инфицированных кожных покровов больного, 2) белья, одежда хирурга и операционной сестры, перевязочного материала, 3) рук хирурга, 4) инструментария.

Для стерилизации (sterilis-бесплодный, лат.) т.е. обеззораживания предметов, рук хирурга используются механические, физические и химические методы асептики. Основной задачей стерилизации является уничтожение всех не только патогенных и непатогенных микроорганизмов, но и их спор. Кроме того методы должны быть безопасными для больного и медперсонала, быть достаточно дешевыми и не ухудшать свойства предметов, подвергающихся стерилизации.

Механический способ асептики заключается в удалении загрязнений, том числе и микробных с рук хирурга, расходного материала, инструментария, белья с помощью воды и моющего средства. Этот способ не является окончательным, а во всех случаях предшествует химическому или физическому.

К физическим методам стерилизации относятся: 1) термические, 2) лучевой. Температурная обработка инструментария, расходного материала производится посредством: 1) обжигания, 2) кипячения, 3) автоклавирования (обработкой паром под давлением), 4) горячим воздухом. В настоящее время основными методами стерилизации в хирургических стационарах являются автоклавирование и обработка сухим жаром. Наиболее перспективным, вытесняющим остальные физические методы, становится лучевая обработка.

Обжигание осуществляется открытым пламенем и только металлического инструментария. С этой целью на металлический поднос с инструментарием наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают. Необходимо следить, чтобы все инструменты находились в пламени. В настоящее время этот метод практически утратил свое значение и применяется лишь в исключительных случаях.

Для кипячения чисто вымытый инструментарий укладывается на специальную сетку и помещается в электрический стерилизатор, наполненный дистиллированной водой. Для ощелачивания воды возможно добавление 2% раствора бикарбоната натрия. Стерилизация осуществляется в течение 30 минут от момента закипания воды. Данный метод имеет ряд недостатков, основным из которых является недостаточный для уничтожения ряда микроорганизмов и спор температурный режим – 100 гр. по Цельсию.

Стерилизация горячим воздухом осуществляется в сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов в течение 1 часа.

Автоклавирование (стерилизация паром) происходит под давлением в специальных автоклавах. Так повышение давления до 2 атмосфер увеличивает температуру кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9 гр. Инструментарий, перевязочный материал, белье перед загрузкой в автоклав помещаются в специальные биксы Шиммельбуша. Существуют следующие режимы автоклавирования:

1. при давлении в 1,1 атмосферы – 1 час

2. при давлении в 1,5 атмосферы – 45 минут

3. при давлении в 2 атмосферы - 30 минут

В конце стерилизации отверстия в биксах закрываются и на бирке, прикрепленной к крышке бикса делается отметка с датой. Бикс сохраняет стерильность в течение 72 часов.

Лучевая стерилизация осуществляется с помощью ультразвука и ионизирующего облучения с использованием изотопов кобальта и цезия. Естественно такая обработка может применяться только в заводских условиях. Герметичные упаковки с одноразовым инструментом, перевязочным материалом, катетерами, системами для переливания крови и т.д. сохраняют стерильность в течение нескольких месяцев и даже лет.

К химическим методам стерилизации относятся:

1. стерилизация растворами антисептиков (96% спирт, 6% раствор перекиси водорода, водный, спиртовой растворы хлоргексидина)

В спирте и в растворе хлоргексидина стерилизация наступает через 2-3 часа, в 6% растворе перекиси водорода – через 6 часов.

2. газовая стерилизация

Осуществляется в специальных герметичных камерах в парах формалина(таблетки формалина укладываются на дно камеры) или окиси этилена. Стерильность наступает, в зависимости от температуры в камере через 6-48 часов. Метод удобен для стерилизации в первую очередь оптических и электрических инструментов и проборов и осуществляется непосредственно в лечебных стационарах.

Для профилактики контактной инфекции, в том числе СПИДа и гепатита использованный хирургический инструментарий перед стерилизацией подвергается целому комплексу асептических мероприятий, включающих:

1. предварительное мытье инструментария в проточной воде (под краном) 2. обеззараживание (погружение инструментария в 6% раствор перекиси водорода или 3% раствор хлорамина на 60-90 минут)

3. окончательное мытье в моющем растворе (инструментарий погружается на 20 минут в теплый раствор воды, перекиси водорода и моющего порошка)

4. высушивание (или естественным путем или в сухожаровом шкафу с открытой дверцей при температуре в 80 градусов).

Непосредственно стерилизация металлического инструментария осуществляется в сухожаровых шкафах, автоклавах, посредством кипячения или в формалиновых камерах. Однако наиболее надежный способ – использование одноразового инструментария, который подвергается лучевой обработке в заводских условиях. Температурная стерилизация приводит к затуплению режущей кромки инструмента.

Резиновые и пластмассовые инструменты, в том числе перчатки подвергаются автоклавированию в щадящем режиме (1,1-1,5 атмосфер) в течение 15-40 минут. Однако повторная стерилизация приводит к ухудшению свойств как резины, так и пластмассы.

Оптические инструменты как наиболее дорогие и хрупкие стерилизуются или в газовых камерах или подвергаются холодной химической обработке спиртом, хлоргексидином.

Перевязочный материал стерилизуется в биксах автоклавированием в стандартных режимах и после использования сжигается. Операционное белье также автоклавируется, но используется многократно. После операции белье проходит предварительную стирку.

Металлические скрепки, шовный материал, такой как капрон, лавсан автоклавируются.